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住院病歷(一)(MedicalRecordsforAdmission)入院記錄(GeneralInformationforHospitalRecord)姓名(Name):郵編(PostCode):性別(Sex):MALE單位或現(xiàn)住址(Address):年齡(Age):56yearsold身份證號(hào)碼(IdentificationNo.):婚姻(MaritalStatus):Married戶口地址(RegisteredResidenceAddress):民族(Race):漢族聯(lián)系電話(ContactNumber):出生地(PlaceofBirth):FUDING入院日期(DateofAdmission):2013-08-0513:04:22職業(yè)(Occupation):病史陳述者(ComplainerofHistory):主訴(ChiefComplaint):headacheandfeverfor10days.現(xiàn)病史(HistoryofthePresentIllness):10daysago,thepatienthadheadachefornoobviousreasons.Therewaspersistentpainontheexternalparietalpartofthehead.Thepainwasnotrelatedtoposturalchanges.Thetriggerwasunclearbutwasaccompaniedbyfeverwithbodytemperaturefluctuationsbetween38.5°Cto38.8°C.Moreover,thepatientwasalsoexperiencingdizziness,nausea,occasionalvomitingofstomachcontents.Thereisnoblurredvision,tinnitus,earache,syncope,numbness,limbstwitch,orincontinence.HefirstwenttothelocalFudinghospitalwheretheyperformedalumbarpunctureonhim.TheCSFWBCwas356X10^6/L,monocytes85%;cerebrospinalfluidbiochemistry:chlorine119mmol/L,glucose1.74mmol/L,protein1.79mmol/L.theMRIshowed“bilateralcentrumovalemultiplelacunarlesions,atheroscleroticchangesinwhitematter,chronicsinusitis”.Thepatientwasthendiagnosedas“viralmeningitis”andwasprescribed“acyclovir”.Hewasalsogiven“mannitol,glycerol&fructoseinjection”todecreasetheintracranialpressure.Furthermore,PPIwasgiventodecreasethestomachpainandrehydrationtreatmentwasdonebut,therewasnosignificantimprovementinthesymptoms.Thepatientthencametotheemergencyroomofourhospitalwherehewasdiagnosedashaving“intracranialinfection”andwasadmittedtothehospital.Uponadmission,thepatient’smindwasclear,thespiritwasgood,hehadapoorappetite,hissleepwasgood,hehadsoftyellowstoolandtherewasnosignificantchangeinweight.29yearsago,thepatienthadarenalhistoryoftuberculosis.住院病歷(二)(MedicalRecordsforAdmission)既往史(PastMedicalhistory):Generalhealthstatus:normalCo-morbidconditions:
Hypertension:AbsentCardiacdisease:AbsentDiabetesmellitus:AbsentKidneydisease:Absent
Historyofinfectiousdiseases:
Tuberculosis:AbsentHepatitis:Absent
Others:29yearsago,hehadarenalhistoryoftuberculosis.
Historyofpreventiveinoculation:Inoculationplancompleted.
AllergicHistory:Historyofbloodtransfusion:Negative
1.Drug:NegativeHistoryofscars/wounds:Negative
2.Food:NegativeHistoryofsurgicaloperations:Negative
3.Others:Negative
Historyoflong-termdruguse:Negative
Historyofdrugabuse:Negative
系統(tǒng)回顧(ReviewofSystems):HEENT:Nohearingloss,tinnitus,dizziness,toothache,gingivalbleeding,throatache,hoarseness.Respiratory:nochroniccough,sputum,expectorant,chestpain,asthma,dyspnea.Cardiovascular:Noincreaseinbloodpressure,palpitation,shortnessofbreath,cyanosis,precardialpain,orthopnea,dizziness,lowerlimbedema.GI:Nohematemesis,swallowingdifficulty,abdominalpainordistention,diarrhea,occultblood,constipation,jaundice,rashoritching.4.Auscultation:Borborygmus:NormalNometallicsound
5.Others:None特殊檢查(SpecialExamination):MRI:IntracranialCTscanshowsnochange,renalatrophywithmultiplestonesmainlyinbladder,leftureter.Thereisgallbladderbileductstone.Thereispneumoniawithbilateralpleuraleffusion.BilateralcentrumovalemultiplelacunarwhitematterchangesinatheroscleroticlesionsofchronicsinusitisLabsData:2013/07/28Csfculture:protein+,wbc356*10^6/L,Monocyte85%,cl119mmol/l,Glucose1.74mmol/L,protein1.79g/lCSFculture
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