視覺(jué)電生理的臨床應(yīng)用課件

視覺(jué)電生理的臨床應(yīng)用1基

礎(chǔ)

篇視覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的組成一、視網(wǎng)膜內(nèi)層外層2視網(wǎng)膜神經(jīng)元3感光細(xì)胞雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞

水平細(xì)胞無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞網(wǎng)間細(xì)胞〔視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞〕(OFF和ON)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞4分類：有放射狀膠質(zhì)細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞作用：為神經(jīng)元提供一種結(jié)構(gòu)的框架，把神經(jīng)元的突起絕緣，對(duì)視網(wǎng)膜起了支持和營(yíng)養(yǎng)的作用。視網(wǎng)膜電流圖〔ERG〕5ERP是位于視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞的外段的視色素吸收光子后的電反響。正r1代表視紫紅質(zhì)轉(zhuǎn)為間視紫紅質(zhì)I負(fù)r2代表間視紫紅質(zhì)I轉(zhuǎn)為間視紫紅質(zhì)II6LRP〔a〕7a波起源于感光細(xì)胞的內(nèi)段，它的振幅增長(zhǎng)是和刺激光強(qiáng)度的對(duì)數(shù)成正比。在暗適應(yīng)狀態(tài)下的視網(wǎng)膜，用標(biāo)準(zhǔn)刺激可紀(jì)錄到：ap——明視a波as——暗視a波阻斷視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血供，ERG中的b波降低或消失，但留下了深而寬的a波b波8起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的Muller細(xì)胞試驗(yàn)證明光照視網(wǎng)膜誘發(fā)去極化雙極細(xì)胞分泌的K+，是在外網(wǎng)層[K+]濃度增加，。由流入Muller細(xì)胞的K+產(chǎn)生了細(xì)胞的去極化和流經(jīng)細(xì)胞的徑向電流。ops是一組有節(jié)律的小波所組成。起源于內(nèi)網(wǎng)層可能是多細(xì)胞產(chǎn)生，目前研究以多巴胺on-無(wú)長(zhǎng)突細(xì)細(xì)胞最為關(guān)注。一般認(rèn)為它可以反映視網(wǎng)膜內(nèi)層的血供情況，在視網(wǎng)膜血管性病變〔CRVO〕和糖網(wǎng)病中有明顯的變化9C波和d波10C波位于ERG后是一個(gè)呈拱形的正向波。反映RP細(xì)胞的功能，在人眼中很難測(cè)到〔全麻患者〕D波是一種撤光波，它出現(xiàn)在用長(zhǎng)時(shí)間光刺激突然停止時(shí)重疊在c波上。STR11是應(yīng)用一個(gè)很弱的光刺激視網(wǎng)膜所獲得的負(fù)相反響，他代表視網(wǎng)膜對(duì)最小量光刺激的敏感性。明視ERG是以視錐細(xì)胞系統(tǒng)為反響的電反響，表現(xiàn)為較短峰時(shí)的a、b波，鋒利的波形和較小的振幅。12標(biāo)準(zhǔn)化ERG國(guó)際視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)于1989和1994年兩次公布了關(guān)于5種具有定位和定性價(jià)值的ERG作了具體的說(shuō)明和規(guī)定13檢查前準(zhǔn)備14臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的病史。術(shù)前與患者談話要求其配合特別是在閃光的1~2秒內(nèi)不要瞬目。擴(kuò)瞳給于完全暗適應(yīng)30分鐘。防止破壞暗適應(yīng)為了不破壞暗適應(yīng),一切操作包括安放電極都必須在小于等于

5lx的弱紅光下進(jìn)行。電極選擇和放置15電極類型作用電極:角膜接觸鏡電極、DTL電極。參考電極:ERG的參考電極有多種,杯狀或盤狀氯化銀電極、杯狀或盤狀金質(zhì)電極和盤狀不銹鋼電極均可使用。電極的位置任何一種ERG的作用電極都必須與角膜保持良好的接觸;參考電極放在前額正中或同側(cè)太陽(yáng)穴;地電極通常放在同側(cè)耳垂。標(biāo)準(zhǔn)化ERG的紀(jì)錄1.暗視ERG2.暗適應(yīng)最大電反響ERG163.明視ERG

在GaMeld剌激器17~34cdm-2背景光前明適應(yīng)10分鐘。

低頻端置于0.3Hz,高頻置于2ooHz

刺激光用白色標(biāo)準(zhǔn)閃光或用與白色標(biāo)準(zhǔn)閃光強(qiáng)度匹配的紅光(690m)作剌激。

明視FRG的兩次閃光間隔為5秒17明適應(yīng)眼閃爍ERG在明視ERG后立即記錄。白色標(biāo)準(zhǔn)閃光刺激頻率≥30Hz18ERG的分析方法19一、時(shí)域分析法波形和振幅峰時(shí)峰時(shí)間總振幅ERG的分析方法二、頻域分析法主要用于對(duì)穩(wěn)態(tài)閃光ERG的分析。20ERG的正常值21-(155-383)17.4-23.8aW.298-71042.2-50.2bL.4-3619.2-21.6O1OPS52-13625.6-28.8O232-10831.2-33.6O30-2837.8-44.2O4108-236V72-162780-1248MC.L.92-196859-1120F80-180818-1156V局部ERG22圖像視網(wǎng)膜電圖23是應(yīng)用能清晰成像于視網(wǎng)膜的明暗交替光柵或棋盤格圖像刺激視網(wǎng)膜，通過(guò)放在角膜外表的作用電極所紀(jì)錄到的一種電位。ISCEV1997年也作了規(guī)定：不需要散瞳紀(jì)錄條件有明確的規(guī)定PERG的起源和成分起源：目前試驗(yàn)說(shuō)明PERG起源于內(nèi)核層〔神經(jīng)節(jié)細(xì)胞〕成分：24PERG的刺激特性25RF-在1秒內(nèi)圖像的明暗或不同顏色局部改變的次數(shù)SF-單位視角所對(duì)的黑白方格和光柵的對(duì)數(shù)〔周數(shù)/秒〕平均亮度：50cd/m2比照度：12.5~75%振幅呈線性增加。

刺激面積：在測(cè)定的距離不變，反響的振幅和刺激面積成正比。PERG的正常參考值26P-ERGA(uV)T(ms)K(ms)25.52-35.10AL1.47-3.1550.68-60.12FM<50BL1.73-3.13F1.14-2.2654.64-64.46M>500.85-2.412.41-4.6991.82-105.2438.20-49.76M<50NP2.66-5.86F1.32-3.3032.90-47.98M>501.96-4.20F臨床意義27黃斑病變?cè)赑ERG上比FERG更敏感。弱視診斷和弱視的遮蓋療法中，檢查PERG有臨床意義。青光眼的早期診斷已經(jīng)成為常規(guī)。球后視神經(jīng)炎。鑒別急性前缺血性視神經(jīng)病變和急性視神經(jīng)炎。臨床眼電圖28是色素上皮細(xì)胞靜息電位的總和EOG的測(cè)試方法和指標(biāo)Arden比=最大光峰電位/最小暗谷電位預(yù)適應(yīng)電位：先在100cd/m2背景下5分鐘，取3~5個(gè)運(yùn)動(dòng)周期。暗谷電位：記錄15分鐘暗適應(yīng)過(guò)程中的靜息電位。視色素復(fù)生，帶負(fù)電荷的離子數(shù)下降，故靜息電位逐漸降低，一般在8~10分鐘降至最低，稱暗谷。2930正常EOG31Arden比正常范圍在，大于為超常，小于為低于正常。期間為可疑。正常分谷時(shí)為8~12min；正常光峰時(shí)為7~10min按圖形分為：正常型、超常型、低常型和平坦型時(shí)間-振幅曲線。EOG常見(jiàn)臨床應(yīng)用32先天性靜止性夜盲原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性青光眼視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜循環(huán)障礙黃斑變性葡萄膜炎視覺(jué)誘發(fā)電位F-VEP：0~Ⅲ屬于初級(jí)反響反映了17區(qū)的特殊反響Ⅳ~Ⅶ屬于次級(jí)反響反映17區(qū)的非特殊反響有從區(qū)250秒的后關(guān)。枕部記錄到的電位主的反響周邊部對(duì)其放電與腦電波α波要代表6~12度黃斑奉獻(xiàn)在30%左右。33視覺(jué)誘發(fā)電位P-VEP主要反映視網(wǎng)膜黃斑、視路、視皮質(zhì)的功能一、圖像VEP的成分和命名：呈NPN，N75、P100、N135等成分。

健康成人以P100最為穩(wěn)定，振幅最大。N75-Brodmman17區(qū)P100-17區(qū)以上或18、19區(qū)34PVEP的記錄技術(shù)35記錄前的準(zhǔn)備：必須了解病史及有關(guān)ERG的情況。一般先記錄VEP后記錄ERG視力必須矯正記錄條件刺激野≥20度；空間頻率1~5cpd；翻轉(zhuǎn)頻率Hz；平均亮度20~30cde/m2；疊加次數(shù)為

64~100PVEP的測(cè)定和正常值P-VEPA(uV)T(ms)-3.18-0.064-77N1男3.49-10.1595-107P1(-4.1)-0.71124-158N2-(0.34-4.26)62-77N1女5.62-12.3292-108P1-(4.5)-0.92124-158N236VEP的應(yīng)用37一、視網(wǎng)膜—視皮質(zhì)時(shí)測(cè)定視網(wǎng)膜病變引起P50峰時(shí)延遲而使R-CT的延遲黃斑區(qū)病變使Y-細(xì)胞通道占優(yōu)勢(shì)致使R-CT前移視神經(jīng)脫髓鞘R-CT延遲青光眼的早期和中期神經(jīng)萎縮，使X細(xì)胞通道占優(yōu)勢(shì)引起R-CT時(shí)間延遲。VEP的應(yīng)用38一、球后視神經(jīng)炎在急性發(fā)作期峰時(shí)延遲,振幅降低,甚至

VEP可暫時(shí)消失,在好轉(zhuǎn)期振幅可逐漸上升,并可恢復(fù)到正常值,但峰時(shí)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里保持延遲。在恢復(fù)期由于發(fā)生了不同程度的視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致VEP的振幅降低,如峰時(shí)恢復(fù)正常那么提示疾 病已趨于靜止。VEP的應(yīng)用39二、缺血性視神經(jīng)病變開始只影響圖象VEP的振幅,以后可使?jié)摲谘舆t。三、中毒性視神經(jīng)炎：乙胺丁醇、乙醇中毒者都表現(xiàn)異常的圖象視覺(jué)誘發(fā)電位。VEP的應(yīng)用40四、視神經(jīng)挫傷或斷裂臨床上經(jīng)常在外傷后視力發(fā)生嚴(yán)重減退或黑朦,有些病例眼底檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜電圖表現(xiàn)正常,但是閃光VEP的振幅可表現(xiàn)出不同程度的降低甚至波形完全消失。VEP的應(yīng)用41五、青光眼在未損及視神經(jīng)前閃光VEP是“正常〞的。由于青光眼視野的最早損害是位于周邊部,所以在很長(zhǎng)一段時(shí)間里圖象

VEP是正常的,當(dāng)損及中央視野時(shí)圖象

VEP的振幅才開始降低。六、前視路受壓視神經(jīng)受壓是否引起異常的VEP，這取決于病變受壓的位置。位于視交叉水平的壓迫可引起延遲的VEPo由于黃斑區(qū)的神經(jīng)纖維從上方經(jīng)過(guò)視交叉，只有從視交叉的上方或前方壓迫才影響到

VEP，例如腦膜瘤或顱咽管瘤。這些病變?cè)谝暳€正常時(shí),已使

VEP的振幅降低和峰時(shí)延遲。但是在垂體腺瘤壓迫視交叉已引起視野的缺損時(shí)，其VEP還是正常的。七、視交叉后病變正常人的以全視野和半視野圖象記錄的VEP有明顯的差異,所以可應(yīng)用半視野剌激為區(qū)別視交叉后的病變提供有價(jià)值的特征,其半側(cè)VEP會(huì)變得特別地小。42八、皮質(zhì)性黑朦中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的耐受性比周圍神經(jīng)差,在co中毒的病人中可出現(xiàn)皮質(zhì)盲。電生理檢查的特點(diǎn)為ERG正常，F(xiàn)VEP正常。PVEP的N75正常，但P100時(shí)間延遲，振幅下降，說(shuō)明雖然皮質(zhì)17區(qū)還有功能,但由于皮質(zhì)18區(qū)、19區(qū)受損,主覺(jué)上仍然看不見(jiàn),形成了所謂心理盲。43十一、黃斑區(qū)病變急性中漿、老年黃斑盤樣變性等黃斑病變VEP中P100異常特別振幅下降。十二、弱視VEP在弱視工作中至少有兩點(diǎn)是重要的,一是為臨床醫(yī)師提供一種早期發(fā)現(xiàn)兒童弱視的方法;二是對(duì)弱視發(fā)生機(jī)制提供一種客觀的研究手段。44十三、視神經(jīng)中毒如煙草、乙醇或大麻中毒可引起特殊異常的VEP，其表現(xiàn)為峰時(shí)延遲和由于存在中央暗點(diǎn)引起的PNP型〈亦稱負(fù)波型)VEP。乙胺丁醇中毒通常也引起閃光VEP和圖象VEP的峰時(shí)延遲，并可出現(xiàn)PNP型的閃光VEP。45九、癔癥黑朦在病史中有導(dǎo)致發(fā)病的精禪因素,發(fā)作時(shí)有典型的體征，視力障礙與眼部檢查所見(jiàn)明顯矛盾