醫(yī)院培訓(xùn)課件：《無創(chuàng)呼吸機使用》

無創(chuàng)呼吸機使用單擊輸入您的封面副標題無創(chuàng)呼吸機治療是指不需建立氣管插管或氣管切開，而通過鼻罩、面罩或喉罩等方式將呼吸機與患者相連接，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。無創(chuàng)呼吸機的盡早干預(yù)治療，不僅幫助非常多的患者改善了病情，節(jié)省了費用，也避免了氣管插管的痛苦，以及減少了呼吸機相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥。主要內(nèi)容CONTENTS01無創(chuàng)呼吸機使用流程02無創(chuàng)呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié)03常用的呼吸模式04常見疾病的呼吸模式、參數(shù)設(shè)置05注意事項使用流程第1步：評估使用無創(chuàng)呼吸機前，首先需要對患者的病情進行評估，了解是否具有使用無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥和禁忌癥。對于急性發(fā)作或急性加重的患者，需要從患者的意識、呼吸、心率、血壓、血氣分析（血氧、二氧化碳），以及有無禁忌癥等內(nèi)容進行評估。主要適用于輕-中度呼吸衰竭的早期救治,也可用于有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療和輔助撤機。其參考指征：(1)患者狀況：

①神志清醒；

②能自主清除氣道分泌物；

③呼吸急促（頻率＞25次/min），輔助呼吸肌參與呼吸運動。(2)血氣指標：海平面呼吸室內(nèi)空氣時，動脈血氧分壓PaO2＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓PaCO2＞45mmHg。適應(yīng)證絕對禁忌證心臟驟停或呼吸驟停（微弱），此時需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對禁忌證①意識障礙②無法自主清除氣道分泌物，有誤吸的風險；③嚴重上消化道出血；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤上呼吸道梗阻；⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑦無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形；⑧患者不配合。一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時即為無創(chuàng)呼吸機的禁忌癥，應(yīng)該考慮進行有創(chuàng)通氣，但需要補充說明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進行無創(chuàng)呼吸機治療，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時注意復(fù)查血氣分析（如分別在半個小時、1小時、2小時復(fù)查血氣分析），倘若觀察期間或超過2小時無改善跡象，應(yīng)予建立人工氣道進行有創(chuàng)呼吸機治療。另外，肺大泡和氣胸也并不是無創(chuàng)呼吸機治療的絕對禁忌癥，但治療期間需密切注意觀察病情。第2步：查對備齊用物攜至床旁，查對患者信息，根據(jù)患者的面部情況，選擇合適面罩。常用面罩分為鼻罩和口鼻面罩、全面罩，根據(jù)患者耐受度選擇，如無明顯禁忌癥應(yīng)優(yōu)先選擇口鼻面罩。通過與面罩相連的單管道與呼吸機相連，需要設(shè)置故意漏氣機制排除CO2。根據(jù)面罩有無呼氣孔，選擇是否需要外接呼氣閥。這兩個孔叫多功能小孔，一個孔常用來接氧氣，還可以用來測壓，一般情況下另一個孔處于關(guān)閉狀態(tài)（任何非故意漏氣量的增加，都會增加吸氣負荷）。當患者嚴重二氧化碳潴留時，可打開多功能小孔以增加非故意漏氣、促進二氧化碳排出。除多功能小孔外，面罩前面還有胃管孔，部分有支氣管鏡操作孔。第3步：解釋向患者解釋進行無創(chuàng)呼吸機治療的目的和重要性，治療過程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合作，這是成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機和提高療效的基礎(chǔ)。第4步：清除口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染；呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時，會影響呼吸道的通暢性，增加阻力，肺通氣換氣效率會下降，影響治療效果，甚至有發(fā)生窒息的風險。做無創(chuàng)呼吸機治療前，應(yīng)避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進食后至少30分鐘～1小時再使用無創(chuàng)呼吸機，且最好要抬高床頭，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少、便秘患者，應(yīng)及時通便，保持大便通暢。第5步：擺體位我們都知道，做心肺復(fù)蘇時特別強調(diào)呼吸道的通暢性，其實，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療時，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當?shù)捏w位不僅可影響肺的活動度、通氣量，還可增加阻力等。因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時要注意防誤吸。第6步：安置濕化罐安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液，通常用無菌蒸餾水。第7步：安裝呼吸機管道安置好濕化罐，接著安裝呼吸機管道。第8步：連接氧源醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機接中心供氧，而家用型無創(chuàng)呼吸機則外接制氧機或氧氣罐。需要注意的是：家用型無創(chuàng)呼吸機和醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機提供。因為面罩具有CO2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當小于5L/min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內(nèi)，自然也就無法進到氣道和肺內(nèi)，同時也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6L/min。第9步：連接電源并打開呼吸機插電連接呼吸機電源，按開關(guān)按鈕打開呼吸機，然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。第10步：選擇模式和調(diào)整好參數(shù)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律，而是要根據(jù)患者的病情進行，因此這一步至關(guān)重要，也是一名醫(yī)生使用呼吸機必備的能力。第11步：選擇呼吸機“待機”狀態(tài)鍵即設(shè)置好呼吸機模式和參數(shù)后，點擊呼吸機上的“待機”狀態(tài)鍵，先不要啟動呼吸機送氣。第12步：戴面罩并固定給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時注意頭帶的松緊度，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧。第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣這一步非常重要和關(guān)鍵，很多人先開機送氣，后戴面罩，其實是錯誤的。因為開機空吹，會使機器計算的基線嚴重飄移，導(dǎo)致呼吸機的漏氣補償量過大，遠超實際漏氣量，當接上面罩時，會讓患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無創(chuàng)呼吸機在待機狀態(tài)下，先戴好面罩，再連接呼吸機管路隨即啟動呼吸機送氣。第14步：觀察調(diào)整患者剛上呼吸機半個小時內(nèi)，不要離開，應(yīng)在床邊觀察，根據(jù)患者的耐受情況、血氧、心率等情況調(diào)整參數(shù)。第15步：整理用物整理相關(guān)用品，并幫患者整理好衣服、被子等。第16步：再次查對再次核對患者信息以及用品第17步：記錄并簽字監(jiān)測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析以及人機協(xié)調(diào)性、呼吸機參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測值（如潮氣量）、呼吸機的工作情況、不良反應(yīng)等，做好相關(guān)記錄并簽字。上機流程：評估→查對→解釋→清除→擺體位→安置濕化罐→安裝呼吸管道→連接氧源→連接電源并打開呼吸機→選擇模式和調(diào)整好參數(shù)→選擇呼吸機“待機”狀態(tài)鍵→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣→觀察調(diào)整→整理用物→再次查對→記錄并簽字。撤機的方法：患者在呼吸衰竭改善、臨床癥狀和病情穩(wěn)定后，可考慮撤機。逐漸降低壓力支持水平；逐漸減少無創(chuàng)呼吸機治療時間（對于有二氧化碳潴留者，先減少白晝通氣時間，再減少夜間通氣時間）；聯(lián)合以上兩種方法。無創(chuàng)呼吸機的常用參數(shù)和調(diào)節(jié)（把握“從低到高、逐步調(diào)節(jié)，病人耐受”的原則）無創(chuàng)呼吸機常用的參數(shù)有：吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）、壓力上升時間（RiseTime）、吸氣時間（Ti）、后備呼吸頻率（f，亦稱BPM、RR）、氧濃度（FiO2），另有壓力延遲上升時間，但不常用。無創(chuàng)呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）：代表呼吸機在病人的吸氣相時輸出的壓力,是指病人吸氣觸發(fā)或呼吸機觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。其作用是IPAP值設(shè)置越高，表示呼吸機輸出的支持越大，呼吸機幫助完成的呼吸功越高，病人需要自主完成的呼吸功減少；利于提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓，尤其是壓力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），對病人的支持越大，潮氣量越高，幫助提高氧分壓以及降低二氧化碳分壓。IPAP調(diào)節(jié)原則:常用范圍4～40cmH20，初始設(shè)置通常為IPAP8～12cmH2O（CPAP模式，可從4cmH2O開始）2～6min增加1次，以0.5為增量在4至40cmH20之間增加或減小IPAP，啟用Flex功能時，最大值不宜超過25cmH20，避免引起胃脹氣，為了獲得更好的人機協(xié)調(diào)性。呼氣相氣道正壓（EPAP）：是指切換進入呼氣狀態(tài)后，呼吸機在呼氣相維持輸送的低相壓力，相當于有創(chuàng)呼吸機PEEP。其作用是可增加功能殘氣量、增加氧合，擴張陷閉肺泡、改善V/Q失調(diào)的作用，對抗PEEPi（內(nèi)源性PEEP）、降低呼吸功；更高的EPAP壓力可使呼氣口產(chǎn)生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，進而防止重復(fù)吸入的潛在危險。EPAP的調(diào)節(jié)原則：一般從4cmH20開始調(diào)起，常用范圍為：4～25cmH20，一般EPAP達4cmH20即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼氣相時對面罩和管路中的二氧化碳清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。雙水平無創(chuàng)呼吸機的正壓支持（PS）：此值在無創(chuàng)呼吸機上不是直接設(shè)置，而是為吸氣壓（IPAP）和呼氣壓（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。PS值影響潮氣量，EPAP主要影響氧合。如果是不同壓力的雙水平模式，一般要求PS值要≥5cmH20，如果是為更好改善二氧化碳潴留，一般建議PS≥10cmH20為佳。呼吸頻率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸機設(shè)定的呼吸頻率就是患者的實際呼吸頻率，一般設(shè)置為12～20次/分。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備頻率，一般設(shè)置10～20次/分，也就是說，如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，病人有呼吸，則此設(shè)置值不起作用（或稱為后備作用），如果設(shè)置的呼吸周期內(nèi)，病人無呼吸或呼吸不能觸發(fā)呼吸送氣，則此設(shè)置值起作用。呼吸頻率設(shè)置過低無法保證最低通氣需求，設(shè)置過高可能會干預(yù)患者自主呼吸。吸氣時間（Ti）：呼吸機設(shè)置的Ti是在T模式時控制病人的吸氣時間，在S模式時不起作用，而是有病人的自主吸氣時間決定。呼吸機的吸氣時間一般設(shè)置0.8～1.2秒，特殊情況下，根據(jù)病情需要而相應(yīng)調(diào)整。也就是說，具體要看病情和上呼吸機的目的，如果是為了降二氧化碳，設(shè)置的吸氣時間就要短一點，如果是為了改善缺氧，那么就要設(shè)置長一點。吸氣時間越長，壓力平臺維持時間也越長，充氣時間越長，潮氣量也就越大，這是影響潮氣量（通氣量）大小的第二重要因素。吸氧濃度（FiO2）：以能維持氧飽和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5L/min，以利于氧氣更順利進入管路中。不同的連接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均會影響實際FiO2。慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的病人，不建議將氧濃度調(diào)的太大。一般要求治療后1～2小時時進行評價效果，改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血氣分析標準。臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。血氣分析標準：重點主要看PH、PCO2、PO2是否改善。壓力上升時間（RiseTime）：是指觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒適度、減少呼吸做功。壓力上升時間一般設(shè)置2～3檔(或0.05～0.3s)，上升太快，病人會感覺氣流大；上升太慢，會增加病人吸氣做功。壓力延遲上升時間：與“壓力上升時間”不同，“壓力延遲上升時間”是通過逐漸增加設(shè)置間隔期間從輔助治療到設(shè)置壓力的吸氣和呼氣壓力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者適應(yīng)通氣。一般設(shè)置5～30分鐘，呼吸機逐漸增加至目標壓力，有助于降低患者初始帶機時的恐懼及不耐受狀況，但不適合在嚴重呼吸困難或搶救患者時應(yīng)用。S模式：觸發(fā)模式（spont）常用呼吸模式1.適用于自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者。呼吸完全由患者觸發(fā)。在此模式下探測到病人何時吸氣,何時呼氣，呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當?shù)膲毫χС帧?.當病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式（沒有后備通氣，呼吸睡眠暫?；颊咭归g睡眠暫停呼吸導(dǎo)致不能觸發(fā)呼吸，導(dǎo)致窒息）。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP。該模式禁用于無自主呼吸，或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機送氣的病人。3.設(shè)備提供的壓力支持取決于IPAP和EPAP設(shè)置的差值。T模式：時間控制模式(timed)1.適用于呼吸微弱或無自主呼吸，但無條件行有創(chuàng)通氣的病人，如果病人有較強的呼吸能力就容易因為出現(xiàn)不同步而發(fā)生人機對抗。臨床上基本上不單獨應(yīng)用此模式，一般多用S/T模式。2.時間觸發(fā)也稱為強制觸發(fā)，是指呼吸機根據(jù)你設(shè)置的呼吸頻率，時間性的強制送氣。舉個例子，如果設(shè)置的呼吸頻率是20次/分，那么呼吸機每3秒就會送氣一次，無論此時病人是否需要吸氣，都會強制進行。3.需要設(shè)置的參數(shù)有：IPAP、EPAP、Ti（吸氣時間）、f（呼吸頻率）。4.相當于有創(chuàng)呼吸機的：PCV+CS/T模式：(自主呼吸/時間控制自動切換模式)臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩(wěn)定，但同時潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無力的患者。在自主呼吸時以S模式進行;在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣。1、觸發(fā)環(huán)節(jié)：自主觸發(fā)或強制觸發(fā)。即患者在設(shè)定呼吸頻率周期內(nèi)能自主吸氣觸發(fā)呼吸機送氣時，即為S模式,患者吸氣時呼吸機給予一個較高的壓力（IPAP），在呼氣階段給予一個較低的壓力（EPAP）;不能觸發(fā)呼吸機送氣則由呼吸機強制通氣，即為T模式。也就是說，當自主呼吸頻率大于呼吸機設(shè)置的頻率時，病人自主觸發(fā)呼吸機送氣，真正的呼吸頻率和病人有關(guān)，此時呼吸機設(shè)置的頻率和吸氣時間不起作用；當自主呼吸頻率小于呼吸機設(shè)置的頻率時，由呼吸機強制觸發(fā)而送氣。2、送氣環(huán)節(jié)：無論是進入S模式還是T模式，呼吸機均按設(shè)置的壓力提供吸氣相氣道正壓（IPAP）、呼氣相氣道正壓（EPAP）。不一樣的是，進入S模式時，呼吸頻率、吸氣時間和吸呼比均由病人自主控制，與呼吸機設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均無關(guān)；當進入T模式時，呼吸頻率是由呼吸機按設(shè)置的頻率以強制通氣，即呼吸機設(shè)置的呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比均起作用。3、切換環(huán)節(jié)：在S模式下，為流速切換，在T模式下，為時間切換。4、S/T模式的優(yōu)勢在于允許自主呼吸觸發(fā)，有后備呼吸頻率，保障了最低通氣保證，可增加潮氣量。5、相當于有創(chuàng)呼吸機的：PSV+PEEP/PCV-C。CPAP模式：（持續(xù)氣道正壓通氣模式）該模式的特點是：1、適用于自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者，常用于I型呼吸衰竭、肺水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量。2、患者需有較強的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸機在工作過程中無觸發(fā)、無切換環(huán)節(jié)，而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態(tài)等。3、優(yōu)點：患者可自由呼吸，舒適度好4、缺點：潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期：一般首選S/T模式，IPAP：12-20cmH2O、EPAP：4-6cmH2O；壓力上升時間：50-100ms；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分。需要注意的是，千萬別犯了“只需要白天做，晚上不做”的誤區(qū)，實際上夜間持續(xù)使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。常見疾病和呼吸模式、參數(shù)的設(shè)置阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：如果有條件，這類患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)來選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù)，一般首選CPAP模式，但也可選擇S/T模式。CPAP模式時，壓力通常從4-5cmH2O開始，之后根據(jù)阻塞型呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲將依次消除。S/T模式模式時，初始壓力通常設(shè)為：IPAP：8-12cmH2O，EPAP：4-6cmH2O，呼吸頻率12-18次/分，出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停同時升高IPAP和EPAP壓力；出現(xiàn)阻塞性低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒和鼾聲僅升高IPAP壓力，壓力差應(yīng)為4-10cmH2O。若IPAP-EPAP壓力差增大，應(yīng)增加EPAP壓力以保持上氣道開放。仰臥位和異相睡眠（REM睡眠）時通常需要較高的肺動脈（PAP）壓力。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：白天S/T模式：IPAP：12-20cmH2O；EPAP：4-6cmH2O；壓力上升時間：50-100ms；呼氣敏感度：2-3檔；吸氣時間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分；夜間S/T模式：IPAP：12-20cmH2O；EPAP：6-8cmH2O消除鼾聲；壓力上升時間：50-100ms；呼氣敏感度：2-3檔；夜間：ST模式；吸氣時間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-18次/分。心源性肺水腫：一般