甲狀腺疾病的放射性核素治療課件

放射性核素

治療甲狀腺疾病

第三軍醫(yī)大學(xué)一院內(nèi)分泌科放射性核素治療〔radionuclidetherapy)是利用放射性核素在衰變過(guò)程中發(fā)射的核射線〔主要是β射線〕的輻射生物效應(yīng)來(lái)抑制或破壞病變組織的一種治療方法。自1942年由Herth等開(kāi)創(chuàng)本方法以來(lái)，以有60年歷史，因其有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為通常臨床難以治療或不能獲得滿意療效的多種疾病提供了較為有效的治療手段。我國(guó)131I治療甲亢的現(xiàn)狀1958年開(kāi)始131I治療甲亢，已有55年歷史全國(guó)多數(shù)核醫(yī)學(xué)科均已常規(guī)開(kāi)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有一定的影響取得了一定的成績(jī)，但存在許多的缺乏科學(xué)在開(kāi)展，觀念在更新，需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)131碘到病除131I治療后前位后位治療前前位后位中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)普查結(jié)果開(kāi)展單位年治療總量甲亢年治療量甲癌年治療量2003年518165,07888,09726532009年549656,615473,535(增加5倍）14072占總量%72.1%2.1%甲亢年治療量超過(guò)萬(wàn)人次以上的省份有：廣東

25110，四川

15526，廣西

12629，湖北

11691，吉林

10650，甲亢年治療量較多的單位有：核工業(yè)416醫(yī)院8235解放軍321醫(yī)院5000枝江市人民醫(yī)院3778梅州市人民醫(yī)院3714解放軍303醫(yī)院3260哈爾濱醫(yī)大二院3260李亞明教授提供按我國(guó)甲亢患病率1%計(jì)算，接受131I治療的患者為3.62%。153Sm/89Sr治療骨轉(zhuǎn)移癌125I/103Pd粒子治療惡性腫瘤32P膠體腔內(nèi)治療原發(fā)性骨髓增生性疾病放射免疫治療冠脈內(nèi)照射治療血管再狹窄……核素放射治療

治好了我老爸的甲亢！甲狀腺疾病的131I治療

(TherapyofThyroidDiseasewith131Iodine)

〔一〕治療原理

碘是合成甲狀腺激素的主要物質(zhì)之一，甲狀腺細(xì)胞通過(guò)鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子〔Na+/I—symporter,NIS)克服電化學(xué)梯度從血循環(huán)中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進(jìn)癥之病人的甲狀腺NIS過(guò)度表達(dá)，對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，131I衰變發(fā)射的β射線在組織內(nèi)平均射程為1mm，所以β粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內(nèi)，對(duì)甲狀腺周圍的組織和器官影響較小。

甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體外表，如給予適當(dāng)劑量的131I，利用放射性“切除〞局部甲狀腺組織的同時(shí)保存一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，以到達(dá)治療目的?？诜?31I后2～4周，甲狀腺組織出現(xiàn)水腫、變性、上皮腫脹并有空泡形成和濾泡破壞等改變，腺體中心局部的損害更加明顯；2～3月有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。131I治療甲亢療效約于2周后出現(xiàn)，可持續(xù)2～3月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，所以一般應(yīng)在3～6月后才能對(duì)療效作出評(píng)價(jià)?！捕尺m應(yīng)癥和禁忌癥

〔5〕重度甲亢患者應(yīng)先用藥物控制病情，然后用131I治療?！?〕甲亢合并心臟病或有活動(dòng)性肺結(jié)核或嚴(yán)重肝、腎功損害的患者：先控制好病情，然后再行131I治療?！?〕甲狀腺131I有效半衰期小于3天〔〕的患者，最好不用131I治療。3、禁忌癥(Contraindication)〔1〕妊娠或哺乳期患者。方案在4-6月內(nèi)懷孕的女性患者?！?〕新近發(fā)生心肌梗死的甲亢患者。適應(yīng)證小結(jié)Graves甲亢患者均適用131I治療?？辜谞钕偎幬锆熜Р罨?qū)掖螐?fù)發(fā)者;病程較長(zhǎng)或中老年患者;對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或出現(xiàn)其他不良反響;甲亢合并肝功能損傷;甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少;甲亢合并心臟病;其他特殊類型甲亢。有關(guān)相對(duì)適應(yīng)癥討論①關(guān)于年齡：目前認(rèn)為青少年甲亢患者如藥物治療效果差，出現(xiàn)藥物反響，或復(fù)發(fā)，可行131I治療。②甲狀腺明顯腫大：131I治療巨大甲狀腺腫，未見(jiàn)由于甲狀腺腫大而導(dǎo)致壓迫和阻塞病癥加重的報(bào)道，所以現(xiàn)在認(rèn)為131I治療巨大甲狀腺腫是平安、有效的方法?！矂┝颗c甲減〕④甲亢合并肝功損害的患者，抗甲狀腺藥物可加重肝功損害，甲亢所致代謝障礙亦是肝功損害的原因之一，所以及時(shí)控制甲亢才能防止肝功進(jìn)一步惡化和促進(jìn)肝功恢復(fù)正常，現(xiàn)認(rèn)為131I治療是最正確選擇。⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼的患者研究顯示，131I治療甲亢，40%患者突眼得以改善，25%患者突眼加重，所以現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲亢伴嚴(yán)重突眼不是131I治療的禁忌癥。嚴(yán)重突眼慎用！(三〕治療方法1、治療前準(zhǔn)備(PatientPreparation)〔1〕停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物兩周以上。一般情況下囑患者停服MMI2～7d,PTU2～4周,特殊情況需作針對(duì)性處理。囑患者禁食海帶、紫菜、深海魚(yú)油、含碘復(fù)合維生素類等2周左右。〔2〕進(jìn)行體檢和血尿常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝功和心電圖檢查；心率過(guò)快者，可給予β受體阻滯劑?！?〕查血中FT3、FT4和TSH水平；測(cè)定甲狀腺131I攝取率和有效半衰期；通過(guò)甲狀腺顯像或超聲檢查，結(jié)合捫診確定甲狀腺重量和有無(wú)結(jié)節(jié)?！?〕治療前向患者講清療效、可能出現(xiàn)的反響、本卷須知，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防方法等。要求簽署知情同意書(shū)。根據(jù)臨床情況將治療劑量分為三個(gè)等級(jí)：①低劑量為111～148MBq〔3～4mCi〕；②中劑量為185～222MBq〔5～6mCi〕；③高劑量為259～296MBq〔7～8mCi〕；每次治療間隔至少三個(gè)月以上，一般在六個(gè)月以上。131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，約5～12mCi；

131I治療自主性甲狀腺腺瘤,約15～30mCi；

131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,約100～200mCi;具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。方案甲狀腺吸收劑量〔Gy〕×131ITp〔d〕×甲狀腺重〔g〕×37131I治療量〔Bq〕=————————————————————————————1.2×131ITeff〔d〕×甲狀腺131I最高攝取率〔%〕

按甲狀腺吸收劑量計(jì)算:一般為60～80Gy(6000～15000rad)Tp………物理半衰期Teff……有效半衰期1.2為37KBq(1Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量〔Gy〕治療方法具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。方案每克甲狀腺攝取131I活度〔Bq或Ci〕×甲狀腺重〔g〕131I治療量〔Bq〕=————————————————————————————甲狀腺131I最高攝取率〔%〕

按每克甲狀腺攝取活度計(jì)算:一般為70～120

Ci131I/g該公式假設(shè)Teff〔有效半衰期〕按5天計(jì)算；假設(shè)Teff與此差異太大，可將計(jì)算結(jié)果乘以5/Teff加以矯正。治療方法4、給藥方法：空腹口服131I，2小時(shí)前方可進(jìn)食。131I治療劑量可一次全量給予或分次分量給予。一次全量給予療程短，療效好，所需131I總劑量小，但甲減發(fā)生率較高。而分次分量給予療程長(zhǎng)，療效差，所需131I總劑量大，但甲減發(fā)生率較低?，F(xiàn)多采用一次全量給予方法。假設(shè)給予量大于15mCi，那么宜分次分量給予。5、重復(fù)治療及治療劑量確實(shí)定：131I治療半年后確定為無(wú)明顯療效或加重的患者，有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者，都可行131I治療。對(duì)無(wú)明顯療效或加重的患者及復(fù)發(fā)的患者應(yīng)適當(dāng)增加131I治療劑量；對(duì)有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者131I治療劑量宜適當(dāng)降低。少數(shù)患者經(jīng)屢次131I治療后才獲治愈。6、治療后本卷須知：服131I后，應(yīng)于2小時(shí)前方可進(jìn)食，以便充分吸收；囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周內(nèi)不用含碘的藥物和食物，病情較重者服131I后2～3天可給予抗甲狀腺藥物以減輕病癥；不要擠壓甲狀腺；女性服131I后半年內(nèi)不應(yīng)懷孕；應(yīng)告訴病人131I治療發(fā)生療效的時(shí)間及復(fù)查的時(shí)間;一旦發(fā)現(xiàn)誤服過(guò)大劑量131I后，應(yīng)立即口服復(fù)方碘溶液并多飲水，加速排泄。7、綜合治療措施：前后藥物：如131I治療前先用抗甲狀腺藥物控制病情后再行131I治療，也可于服131I后2～3天給予抗甲狀腺藥物治療，直到131I治療發(fā)生明顯療效為止；131I治療前后，都可給予β受體阻滯劑控制心率過(guò)快，肌肉震顫等病癥和體征；在131I治療前就有明顯突眼的患者，應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素類藥物?！菜摹朝熜гu(píng)價(jià)和隨訪口服131I后，一般要2～3周才開(kāi)始出現(xiàn)療效，病癥緩解，甲狀腺縮小，體重增加。2～3月后病癥根本消失，甲狀腺明顯縮小。局部病例131I的治療作用可持續(xù)到半年。一個(gè)〔一次〕療程治愈率50%～80%，有效率95%以上，無(wú)效率2%～4%，復(fù)發(fā)率1%～4%GD效果較好，結(jié)節(jié)性或過(guò)大過(guò)硬者常需幾個(gè)療程131I劑量越大，一次治愈率越高，但早發(fā)甲低率也增高。評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)如下：1、痊愈：患者甲亢病癥和體征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRAb(-)，TSH延后正常2、好轉(zhuǎn)：甲亢病癥減輕，體征局部消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復(fù)正常。TRAb(+)3、無(wú)效：患者病癥和體征均無(wú)改善或反而加重，血清FT3、FT4無(wú)明顯降低。4、復(fù)發(fā)：131I治療已達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢病癥和體征，血清FT3、FT4再次升高。5、甲低：131I治療后患者出現(xiàn)甲低的病癥和體征，血清FT3、FT4低于正常。患者經(jīng)131I治療后，一般2～3月后隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果安排以后的隨訪。如治療前突眼明顯的患者，宜加強(qiáng)隨訪，一旦FT3、FT4降至正常，就可給予甲狀腺素，防止突眼加重?！参濉称桨残栽u(píng)價(jià)131I治療Graves甲亢不影響生育能力；不會(huì)導(dǎo)致遺傳損害；不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)病率；兒童和青少年其生育能力和后代生長(zhǎng)情況與普通人群比較無(wú)明顯差異。131I治療甲亢平安性良好

——惡性腫瘤總發(fā)病率低于普通人群惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病率〔SIR〕注：SIR,StandardisedIncidenceRatio，標(biāo)化發(fā)病率P=0.0001JayneAFranklyn,etal.Cancerincidenceandmortalityafterradioiodinetreatmentforhyperthyroidism:apopulation-basedcohortstudy.Lancet1999;353:2111–15.7417例應(yīng)用131I治療的甲亢患者〔72073人*年隨訪〕131I治療甲亢平安性良好

——惡性腫瘤死亡率與普通人群無(wú)異標(biāo)化惡性腫瘤死亡率〔SMR〕

早期反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)乏力皮膚瘙癢甲狀腺脹痛

晚期反應(yīng)粒細(xì)胞減低血小板減低肝腎功能受損甲狀腺功能低下

特殊情況甲狀腺危象

Grave’s眼病治療反應(yīng)〔六〕治療反響及處理

1、早期反響的處理：131I治療甲亢后2周內(nèi)出現(xiàn)的反響為早期反響，少數(shù)患者在服131I后幾天出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部腫痛等反響，一般比較輕微，無(wú)需特殊處理。個(gè)別病癥較重者，可予對(duì)癥處理。對(duì)甲亢危象應(yīng)以預(yù)防為主，可采取以下措施：嚴(yán)格掌握131I治療甲亢的適應(yīng)癥；甲亢病癥較重者應(yīng)先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療，131I治療后結(jié)合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制病癥；對(duì)較衰竭的患者應(yīng)加強(qiáng)支持治療；注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，那么應(yīng)及時(shí)處理，密切觀察。大宗病例報(bào)道：無(wú)發(fā)生關(guān)于急性放射性甲狀腺炎由131I引起急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢對(duì)甲狀腺所致的吸收劑量通常都小于200Gy，一般不會(huì)引起急性放射性甲狀腺炎，不致誘發(fā)甲亢危象。臨床實(shí)踐證明這種論斷是正確的。2、并發(fā)癥的處理〔1〕甲狀腺功能低下：這是131I治療甲亢最常見(jiàn)的也是最主要的并發(fā)癥。131I治療后一年內(nèi)發(fā)生的為暫時(shí)性早發(fā)甲減，一年后發(fā)生的為晚發(fā)甲減。暫時(shí)性早發(fā)甲減主要是由于131I對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞所致，其發(fā)生率與131I劑量成正相關(guān)。對(duì)射線敏感性的個(gè)體差異也是影響因素之一。所以，正確掌握131I劑量和了解機(jī)體對(duì)131I的敏感性是減少早發(fā)甲減的關(guān)鍵。甲減一旦發(fā)生，尤其是伴突眼的患者，應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺素片進(jìn)行補(bǔ)充。暫時(shí)性早發(fā)甲減多數(shù)可在3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。

131I治療甲亢導(dǎo)致突眼加重的機(jī)制主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶內(nèi)組織的TSH作用位點(diǎn)，促使成纖維細(xì)胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的親水性造成眶內(nèi)組織腫脹，從而加重突眼。為了防止眼病加重，131I治療后要嚴(yán)格隨訪，一旦血清FT3、FT4降至正常就給予L—T450μg。T4不但可抑制TSH的升高，還可抑制抗甲狀腺抗體的產(chǎn)生。嚴(yán)重突眼患者131I治療前、后可用糖皮質(zhì)激素控制突眼?！?〕其它并發(fā)癥：131I治療甲亢不會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌、血液病的發(fā)生，亦不會(huì)影響生殖及遺傳。Graves甲亢合并癥的處理1、甲亢性心臟病

進(jìn)行一定的預(yù)處理：如減慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血壓等。

建議131I治療時(shí)宜加強(qiáng)心臟動(dòng)態(tài)監(jiān)控,住院密切觀察。

甲亢性心臟病確診后,宜盡早采取

一次性決定性治療。治療轉(zhuǎn)歸多數(shù)甲亢性心臟病患者經(jīng)131I治療，甲狀腺功能正常后，其心臟功能完全或局部恢復(fù)正常；如甲亢性心臟病病程長(zhǎng)、甲狀腺腫大明顯者，131I緩解甲亢性心臟病的療效較差。強(qiáng)調(diào)131I治療后終生隨診的重要！及時(shí)糾正甲減！研究報(bào)道：并發(fā)有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的患者應(yīng)用放射碘治療作為單一方案治療后并不使心臟病癥加重。ThyrocardiacDiseaseandItsManagementwithRadioactiveIodineI131ClementDelit;SolomonSilver;StephenB.Yohalem;RobertL.Segal.AbstractHyperthyroidismwastreatedwithI131in1,603cases.Theseincludedcasesofdiffusetoxicgoiterandnodulargoiterwithhyperthyroidism.Therewere187patientswithcongestiveheartfailure,30withanginapectoris,and32withcombinedanginapectorisandcongestivefailure.Inaddition,therewere107patientswithatrialfibrillationbutwithoutcongestivefailureorangina.Radioiodinewastheonlytreatmentusedforthehyperthyroidstate.Thecardiacstatuswasstrikinglyimprovedinallgroupsstudied.Thenumberoftreatmentsandincidenceofmyxedemawasalmostthesameforthecardiacandnoncardiacpatients.Thetotaladministereddoseaveraged7.0millicuriesfortheentireseriesand11.5forthecardiacpatients.Therecurrenceratewaslessthan1%.TheauthorsbelievethatI131isthetreatmentchoiceforthyrocardiacdisease.甲亢合并肝功能損害治療原那么：及時(shí)有效地控制甲亢,同時(shí)輔以保肝治療。確診甲亢伴肝損害時(shí),應(yīng)首選一次臨床治愈即使是肝損害嚴(yán)重者,在加強(qiáng)護(hù)肝保肝、拮抗應(yīng)激、抑制免疫的同時(shí),仍可考慮用治療。經(jīng)治療后,絕大多數(shù)Graves甲亢肝損害在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后肝功能可逐漸恢復(fù)。甲亢合并白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少

甲狀腺相關(guān)眼病131I治療法對(duì)GO的影響131I治療法是甲狀腺眼病的高危因素之一。GO明確的危險(xiǎn)因素包括甲亢的131I治療、吸煙、治療前T3高水平、治療前TRAb高水平和放射碘治療后甲減?！捕嗥墨I(xiàn)報(bào)道〕2.131I治療后眼病的惡化往往是短暫的，可以采用糖皮質(zhì)激素抵銷。〔NEnglJMed.1998Jan8;338(2):73-8.RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.〕ATA316-317甲亢治療方法例數(shù)改善%無(wú)變化%

惡化%

甲巰咪唑1482953

131I15008515

131I+潑尼松145

35

650GO惡化率BartalenaetalNEnglJMed1989,321:1349戒煙很重要在激素聯(lián)合131I治療期間宜輔以指導(dǎo)患者飲食和生活習(xí)慣,尤其告知患者戒煙。BartalenaL,BaldeschiL,DickinsonA,etal.ConsensusstatementoftheEuropeanGrouponGraves′orbitopathy(EUGOGO)onmanagementofGO.EurJEndocrinol,2021,158:273-285.2.PincheraA1998RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.NEnglJMed.338:73-783.Thyroid-associatedophthalmopathyaftertreatmentforGraves’hyperthyroidismwithantithyroiddrugsoriodine-131.JClinEndocrinolMetab2021;94:3700-7一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究顯示放射碘治療GD與GO進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)〔與ATDs相比RR=5.8〕，且這種風(fēng)險(xiǎn)能夠被糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療抵銷2。研究提示主動(dòng)吸煙者接受放射碘治療后1年隨訪中GO發(fā)生或惡化的發(fā)生率最高(23-40%)2。多項(xiàng)研究都一致認(rèn)為：吸煙對(duì)放射碘治療患者GO存在有害的影響。這種風(fēng)險(xiǎn)是與每日吸煙數(shù)量成比例的，既往吸煙患者的風(fēng)險(xiǎn)仍明顯低于目前吸煙患者。1.PfeilschifterJ,ZieglerR1996Smokingandendocrineophthalmopathy:impactofsmokingseverityandcurrentvslifetimecigaretteconsumption.ClinEndocrinol(Oxf).45:477-481文獻(xiàn)報(bào)道131I治療加重突眼病情在吸煙者中更明顯3高度關(guān)注甲減眾多研究說(shuō)明治療后出現(xiàn)的持續(xù)、未處理的甲狀腺功能減退癥是GO進(jìn)展的有害因素。131I治療后早期使用左旋甲狀腺素預(yù)防甲減發(fā)生〔血清甲狀腺激素正常后即給予〕，這類患者GO極少出現(xiàn)惡化(0%-2%)。TallstedtL,LundellG,BlomgrenH,BringJ1994DoesearlyadministrationofthyroxinereducethedevelopmentofGraves'ophthalmopathyafterradioiodinetreatment?EurJEndocrinol.130:494-497.PerrosP,Kendall-TaylorP,NeohC,FrewinS,DickinsonJ2005Aprospectivestudyoftheeffectsofradioiodinetherapyforhyperthyroidisminpatientswithminimallyactivegraves'ophthalmopathy.JClinEndocrinolMetab.90:5321-5323.治療甲亢幾個(gè)主要觀點(diǎn)(一)131I治療甲亢的目的盡早治愈甲亢〔甲減或甲功正常〕、縮短甲亢持續(xù)時(shí)間而不是防止甲減的發(fā)生，已成為公認(rèn)的131I治療目標(biāo)要求。SaaraMetso,etal.Long-termfollow-upstudyofradioiodinetreatmentofHyperthyroidism.ClinicalEndocrinology(2004)61,641–648.JoyceSy,etal.Usageofafixeddoseofradioactiveiodineforthetreatmentofhyperthyroidism:one-yearoutcomeinaregionalhospitalinHongKong.HongKongMedJ2021;15:267-73.RobertA,etal.Optimaliodine-131doseforeliminatinghyperthyroidisminGraves’disease.JNuclMed1991,32:411-416.大劑量131I比小劑量131I治療能更快實(shí)現(xiàn)甲亢治愈，從而降低甲亢相關(guān)的死亡率。131I治療是平安的，但是大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生治療后甲減，需要個(gè)體化劑量的甲狀腺激素終生替代治療。這種療法既解決了甲亢的治療問(wèn)題，也最大限度降低了甲減相關(guān)性疾病發(fā)生率6——美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)〔AACE〕甲亢及甲減臨床指南甲亢并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者健康131I治療甲亢療效好P<0.01發(fā)生率〔%〕治愈時(shí)間〔月〕ChenDY,etal.Comparisonofthelong-termefficacyoflowdose131Iversusantithyroiddrugsinthetreatmentofhyperthyroidism.NuclMedCommun.2021Feb;30(2):160-8.前瞻性、隨機(jī)研究，納入2021例甲亢患者，分別接受抗甲狀腺藥物或131I治療，平均隨訪98個(gè)月。***#131I治療甲亢療效顯著131I治療甲亢治愈時(shí)間快*P=0.000#P=0.001對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)甲減是131I治療的必然轉(zhuǎn)歸之一，不是副作用，不是并發(fā)癥，更不是醫(yī)療事故?！昂酸t(yī)學(xué)和內(nèi)分泌專家都一致認(rèn)為，甲減是131I治療甲亢難以防止的結(jié)果，選擇131I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)?中國(guó)甲狀腺疾病診治指南?，2007，4幾個(gè)主要觀點(diǎn)過(guò)去認(rèn)為：甲減是131I治療的并發(fā)癥或副作用等?，F(xiàn)在觀點(diǎn)：甲減是治療的一種轉(zhuǎn)歸或是期望的結(jié)局。131I治療甲亢后

甲減發(fā)生率高，早發(fā)晚發(fā)有所不同早發(fā)甲減晚發(fā)甲減定義131I治療后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲減1131I治療后1年后出現(xiàn)的甲減1預(yù)測(cè)無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早發(fā)甲減的發(fā)生和自愈趨勢(shì)1每年約以2-3%遞增1；10年發(fā)生率可高達(dá)86.1%2

或60%31.131I治療Graves甲亢專家共識(shí)2.AftabMAhmad,etal.ObjectiveestimatesoftheprobabilityofdevelopinghypothyroidismfollowingradioactiveiodinetreatmentofThyrotoxicosis.EuropeanJournalofEndocrinology(2002)146767–775.3.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥遠(yuǎn)期觀察。中華核醫(yī)學(xué)雜志，1984，4：7-11國(guó)外資料國(guó)內(nèi)資料晚發(fā)甲減發(fā)生率與131I治療劑量無(wú)關(guān)晚期甲減發(fā)生率〔%〕Leslie,W.D,(2003)ArandomizedcomparisonofradioiodinedosesinGraves’hyperthyroidism.JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,88,978–983.低固定劑量：235MBq高固定劑量：350MBq低調(diào)節(jié)劑量：2.96MBq(80Ci)/g甲狀腺，經(jīng)24h131I攝取率調(diào)節(jié)高調(diào)節(jié)劑量：4.44MBq(120Ci)/g甲狀腺，經(jīng)24h131I攝取率調(diào)節(jié)

甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)。而不是131I劑量。永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結(jié)果與自身免疫過(guò)程有關(guān)與甲亢的自然病程有關(guān)相比甲亢

甲減的治療更容易，危害程度更輕陳漢華.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥7170例療效總結(jié).柳州醫(yī)學(xué).2021年第21卷第3期廖學(xué)權(quán)等.甲狀腺功能減退癥的內(nèi)分泌治療.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2021年5月第7卷第13期郭根武等.碘-131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療效果分析.中國(guó)輻射衛(wèi)生,2021,18(3)甲亢的治療甲減的治療治療方法抗甲狀腺藥物(ATD)甲狀腺手術(shù)放射性131IL-T4替代治療治愈率或有效率治愈率15%-60%治愈率80%,有效率96.8%治愈率達(dá)88.8%有效率高達(dá)96.7%缺點(diǎn)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-40%副作用多，如肝損及粒細(xì)胞缺乏等有一定風(fēng)險(xiǎn)性術(shù)后并發(fā)癥多甲減發(fā)生率高優(yōu)甲樂(lè)支持放射性碘治療甲亢導(dǎo)致甲減ThyroidFunctionandMortalityinPatientsTreatedforHyperthyroidismJayneA.Franklyn,MichaelC.Sheppard,PatrickMaisonneuveJAMA.2005Jul6;294(1):71-80RESULTS:In15,968person-yearsoffollow-up,554diedvs487expecteddeaths(standardizedmortalityratio[SMR],1.14;95%confidenceinterval[CI],1.04-1.24,P=.002).Increasedrisksofall-causeandcirculatorydeathsvsage-andperiod-specificmortalitywereobservedinfollow-upinthosenotrequiring,orpriorto,T(4)therapy.Theseincreasedriskswerenotobservedduringfollow-uponT(4)therapy(circulatorydiseaseSMRpriortoT(4),1.33;95%CI,1.14-1.53vsSMR,0.91;95%CI,0.70-1.17duringT(4)).PatientsreceivingT(4)haddecreasedriskofmortalityvsriskintheperiodnotrequiring,orpriorto,T(4)therapy(all-causemortalityhazardratio[HR],0.65;95%CI,0.54-0.79;circulatorymortalityHR,0.65;95%CI,0.48-0.87).Increasedall-causemortalityvsthebackgroundpopulationwasobservedintheperiodpriortoT(4)therapyinfollow-upassociatedwithlow,normal,andhighserumthyrotropin.TheSMRforischemicheartdiseaseincreasedslightlywhenanalyzedbyserumthyrotropin,highserumthyrotropinbeingthehighestSMR(lowthyrotropinSMR,1.06;95%CI,0.75-1.45;normalthyrotropinSMR,1.17;95%CI,0.76-1.71;highthyrotropinSMR,1.48;95%CI,0.86-2.37).ComparisonwithinthecohortshowedthatmildhypothyroidismpriortoT(4)therapywasassociatedwithincreasedriskofmortalityfromischemicheartdiseasevsbiochemicaleuthyroidism(HR,2.08;95%CI,1.04-4.19).CONCLUSIONS:Patientstreatedwithradioiodineforhyperthyroidismhadincreasedmortalityvsage-andperiod-specificmortalityinEnglandandWales,afindingnolongerevidentduringT(4)therapy.Thissupportstreatinghyperthyroidismwithdosesofradioiodinesufficienttoinduceoverthypothyroidism.TheassociationwithinthecohortofmortalityfromischemicheartdiseasewithsubclinicalhypothyroidismsuggestsT(4)replacementshouldbeconsideredshouldthisbiochemicalabnormalitydevelopafterradioiodinetherapy.結(jié)果認(rèn)為放射性碘治療后甲減接受T4治療的患者死亡率與背景人群相似。131I治療GD出現(xiàn)甲減，替代治療對(duì)存活無(wú)影響。甲減的替代治療是平安、簡(jiǎn)便的。但在內(nèi)科學(xué)界尚不能完全接受此觀點(diǎn)，有些內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)?！案嬲]〞患者，“不要接受131I治療，甲減比甲亢更難治〞等。在有關(guān)131I治療后甲減引起的醫(yī)療糾紛中，有些就是因?yàn)閮?nèi)科醫(yī)生的“忠告〞而引發(fā)的。應(yīng)該溝通，達(dá)成共識(shí)。關(guān)于預(yù)治療對(duì)甲亢伴有并發(fā)癥患者，建議將并發(fā)癥控制在相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，采用131I治療；對(duì)重癥甲亢，可考慮先用抗甲狀腺藥物短程治療，病情緩解后再行131I治療；〔指嚴(yán)重高代謝病癥，而不包含嚴(yán)重并發(fā)癥“高危〞患者〕對(duì)一般適應(yīng)證患者，沒(méi)有提及或強(qiáng)調(diào)在131I治療前需要預(yù)治療。一般情況下，131I治療前停服MMI2～7d,PTU2～4周。Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.WalterMA,etal.BMJ.2007Mar10;334(7592):514AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheeffectofadjunctiveantithyroiddrugsontheriskoftreatmentfailure,hypothyroidism,andadverseeventsafterradioiodinetreatment.DESIGN:Meta-analysis.DATASOURCES:Electronicdatabases(Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,Medline,Embase)searchedtoAugust2006andcontactwithexperts.ReviewmethodsThreereviewersindependentlyassessedtrialeligibilityandquality.Pooledrelativerisksfortreatmentfailureandhypothyroidismafterradioiodinetreatmentwithandwithoutadjunctiveantithyroiddrugswerecalculatedwitharandomeffectsmodel.RESULTS:Weidentified14relevantrandomisedcontrolledtrialswithatotalof1306participants.Adjunctiveantithyroidmedicationwasassociatedwithanincreasedriskoftreatmentfailure(relativerisk1.28,95%confidenceinterval1.07to1.52;P=0.006)andareducedriskforhypothyroidism(0.68,0.53to0.87;P=0.006)afterradioiodinetreatment.Wefoundnodifferenceinsummaryestimatesforthedifferentantithyroiddrugsorforwhetherantithyroiddrugsweregivenbeforeorafterradioiodinetreatment.CONCLUSIONS:Antithyroiddrugspotentiallyincreaseratesoffailureandreduceratesofhypothyroidismiftheyaregivenintheweekbeforeorafterradioiodinetreatment,respectively.Pretreatmentwithpropylthiouracilbutnotmethimazolereducesthetherapeuticefficacyofiodine-131inhyperthyroidism.ImseisRE,VanmiddlesworthL,MassieJD,BushAJ,VanmiddlesworthNR.JClinEndocrinolMetab.1998Feb;83(2):685-7AbstractNinety-threehyperthyroidpatientsweretreatedwith1doseofiodine-131(131I)duringthepast10years.Thirty-threewerepretreatedwithpropylthiouracil(PTU),22withmethimazole(MMI),and38receivednoantithyroiddrugs(ATD).ATDwerediscontinued5-55daysbefore131Itherapyinthreefourthsofthecasesandmorethan4monthsbeforetherapyinonefourthofthecases.Thefrequencyofcuresinthe3groups,6-8monthsafterradioiodinetherapy,wasretrospectivelystudied.ThecurerateamongthosewhodiscontinuedPTUfor5-55daysbefore131Iwassignificantlyreduced(24%),comparedwiththosewhodiscontinuedMMIforthesameduration(61%)orthosewhoreceivednoATD(66%).WhenPTUwasdiscontinuedformorethan4months,thecureratewassimilartothosewhoreceivednoATD.ItisconcludedthatifATDareusedasinitialtherapyforhyperthyroidism,thenPTU(butnotMMI)mayreducethetherapeuticefficacyofsubsequent131I.ThereductionincureratewasobservedevenwhenPTUwasdiscontinuedforaslongas55daysbefore131Itherapy.Toourknowledge,thisisthefirstreporttocompare,inonestudy,theeffectsofpretreatmentwithPTUandMMIon131Itherapy.抗甲狀腺藥物可能增加首次劑量放射碘治療失敗的幾率這種現(xiàn)象發(fā)生在使用PTU的患者中，而在使用MMI治療的患者中并未有此現(xiàn)象發(fā)生131I治療前過(guò)去認(rèn)為：甲狀腺激素水平降至正?！，F(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可用。攝131I率保持在較高水平，有利于131I的攝取。131I服藥后過(guò)去觀點(diǎn)：使用131I治療后，不再用ATD。現(xiàn)在觀點(diǎn)：服用131I后，短期少量的ATD輔助治療效果更好。ATD藥物類中賽治對(duì)131I吸收、排泄的影響較小。提倡聯(lián)合治療，綜合治療。觀念更新關(guān)于兒童和青少年甲亢適應(yīng)證131I治療在很小的兒童(<5歲)中應(yīng)防止。131I劑量經(jīng)計(jì)算所得<10mCi是可應(yīng)用于5至10歲兒童。在大于10歲兒童，假設(shè)每g甲狀腺接受的放射活度>150μCi，可接受131I治療。假設(shè)恰當(dāng)使用，放射碘在兒科GD患者是有效的治療手段。RivkeesSA,SklarC,FreemarkM1998Clinicalreview99:ThemanagementofGraves’diseaseinchildren,withspecialemphasisonradioiodinetreatment.JClinEndocrinolMetab.83:3767-3776LevyWJ,SchumacherOP,GuptaM1988TreatmentofchildhoodGraves’disease.Areviewwithemphasisonradioiodinetreatment.CleveClinJMed.55:373-382.國(guó)外學(xué)者觀點(diǎn)

經(jīng)131I治療的青少年患者，成年后生育情況與普通人群無(wú)異研究結(jié)論：接受高劑量131I治療的青少年患者，其生育功能未受任何影響。SalilD.Sarkar,etal.Subsequentfertilityandbirthhistoriesofchildrenandadolescentstreatedwith131Iforthyroidcancer.JNuciMed,1976,17:460-464.40例20歲及以下經(jīng)131I治療的青少年患者，隨訪成年后生育情況。A36-yearretrospectiveanalysisoftheefficacyandsafetyofradioactiveiodineintreatingyoungGraves'patients.ReadCHJr,TanseyMJ,MendaY.JClinEndocrinolMetab.2004Sep;89(9):4227-8.AbstractThisreportdetailsthe26-and36-yroutcomesof116patientsundertheageof20yrwithGraves'diseasewho