急性呼吸窘迫綜合癥的診療實(shí)踐及思考

PAGE1急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。ARDS不僅發(fā)生于成人，也發(fā)生于兒童，國(guó)際間統(tǒng)一命名為急性呼吸窘迫綜合征(AcuterespiratorydistresssyndromeARDS)。一、發(fā)病率與死亡率：美國(guó)ARDS的發(fā)病為75例/10萬／年、加那利群島為2-4例/10萬／年，ARDS發(fā)病率為1.5～75例/10萬／年。我國(guó)目前尚缺乏大樣本量的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。ARDS的病死率仍高達(dá)50一70％，其中死于呼吸衰竭僅占16％，多數(shù)死于多器官衰竭，單個(gè)器官衰竭死亡率15～30％，2個(gè)器官衰竭死亡率45—55％，3個(gè)或3個(gè)以上器官衰竭時(shí)死亡率80％，如3個(gè)器官功能衰竭達(dá)1周以上死亡率高達(dá)98％。從病因方面分析，并發(fā)敗血癥的ARDS病死率為70％，并發(fā)吸入性肺炎的ARDS病死率為90％。二、病因：ARDS病因很多，根據(jù)在肺損傷中的作用，導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或高危因素大致可分為兩大類。(一)直接損傷：胃內(nèi)容物、淡(海)水吸入；彌漫性肺部感染如細(xì)菌、病毒；滋原體、肺囊蟲等；吸入有毒氣體如二氧化硫、氯氣、光氣、煙霧、高濃度氧等；肺挫傷。目前又稱肺內(nèi)源性ARDS。(二)間接損傷(基礎(chǔ)病并未直接損傷肺)：膿毒綜合征、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、急診復(fù)蘇過程中的大量輸液、輸血以及心肺轉(zhuǎn)流。目前稱為肺外源性ARDS最常引起ARDS的次序是膿毒癥、多發(fā)傷、大量輸液、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、重癥肺炎和淹溺。目前又稱為肺源性ARDS。三、發(fā)病機(jī)制及病理改變：各種直接因素引起ARDS首先作用在肺泡上皮，使I型肺泡上皮細(xì)胞完整性性受到破壞甚至發(fā)生”脫屑性改變”導(dǎo)致基底膜暴露形成”肺泡潰瘍”。II型細(xì)胞上皮受到損傷，表面活性物質(zhì)的合成和釋放障礙，并促使肺泡巨噬細(xì)胞和炎癥反應(yīng)鏈的激活導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。病理變化以肺泡腔內(nèi)改變?yōu)橹鳎鸱闻萸粌?nèi)水腫，纖維旦白、膠原旦白滲出和中性粒細(xì)胞聚集，可合并肺泡內(nèi)出血，導(dǎo)致肺實(shí)變。間接因素引起ARDS，目前認(rèn)為主要與過渡的或失控性炎癥反應(yīng)有關(guān)，致病因子在直接損傷機(jī)體的同時(shí)，還可再激活炎癥細(xì)胞，炎癥細(xì)胞以”自分泌”或”旁分泌”的方式，釋放更多的炎性介盾或細(xì)胞因子，使機(jī)體的損傷信號(hào)進(jìn)一步放大和加強(qiáng)。如單核一巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小扳激活因子、前列腺素、NO和IL-8，形成炎性瀑布。這些介質(zhì)可致血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間裂隙形成，其病理變化為肺小血管的充血和肺間質(zhì)水腫，但肺泡結(jié)構(gòu)相對(duì)正常。這些介質(zhì)既可致血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間裂隙形成，IL-8等又可使VEC大量表達(dá)粘附分子，吸引中性粒細(xì)胞與VEC粘附，并通過細(xì)胞間裂向組織內(nèi)浸潤(rùn)，進(jìn)而釋放氧自由基(OR)和水解旦白酶等，導(dǎo)致機(jī)體損傷，因?yàn)檫@種炎癥反應(yīng)是全身性的稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，而ARDS及急性肺損傷(ALI)均被認(rèn)為是SIRS在肺的表現(xiàn)。而ARDS為ALI的嚴(yán)重階段。四、臨床表現(xiàn)：ARDS的癥狀大多在各種原發(fā)疾病過程中出現(xiàn)，有時(shí)被誤認(rèn)為原發(fā)病的加重，有的如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者可突然出現(xiàn)癥狀，一般多在原發(fā)病病程24—48小時(shí)出現(xiàn)，weinberg報(bào)導(dǎo)繼發(fā)于膿毒癥的ARDS可在6小時(shí)內(nèi)發(fā)病。ARDS癥狀以呼吸頻率加快>20次／分，并可呈進(jìn)行加快，最快可達(dá)60次/分以上，伴有呼吸窘迫，出現(xiàn)吸氣時(shí)“三凹征”唇、指發(fā)紺，表情煩燥、神志恍惚等缺氧癥狀。吸入高濃度的氧，甚至吸入純氧亦難緩解癥狀。早期、肺部無明顯體征，晚期可聞干、濕性羅音甚至哮鳴音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)由于ARDS早期PMN在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)、多有一過性的下降，最低為<1×109/L，桿狀核粒細(xì)胞>0.10，隨著病情的發(fā)展很快升至正常。胸片早期可無異?；騼H肺紋理增多呈網(wǎng)狀、邊線模糊，隨病情進(jìn)展肺內(nèi)源性ARDS以肺實(shí)變?yōu)橹?，肺外源性ARDS多表現(xiàn)為滲出性和肺毛玻璃樣改變?yōu)橹?。血?dú)夥治龀实脱跹YPa02<8．0kPa有進(jìn)行性下降趨勢(shì)，早期由于呼吸頻率加快、呈過度通氣PaC02下降，低于正常，晚期可以升高。肺泡一動(dòng)脈氧分壓差增大(正常值吸100％氧<100mmHg、吸室內(nèi)空氣<30mmHg)。氧合指數(shù)(Pa02／Fi02)降低。肺內(nèi)分流(QS／Qt)增大>30％(正常值3—7％)。氧輸送量(D02)降低，氧耗量(V02)早期增加晚期降低，D02與V02兩者呈線性相關(guān)稱“病理性氧依賴關(guān)系”，此時(shí)動(dòng)脈血乳酸增加。五、診斷和鑒別診斷：1999年9月昆明全國(guó)呼吸衰竭學(xué)術(shù)研討會(huì)修正ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．有發(fā)病的高危因素；2．急性起病、呼吸頻數(shù)加快和(或)呼吸窘迫；3．低氧血癥Pa02／Fi02<300mmHg(ALl)、Pa02／Fi02<200mmHg(ARDS)；4．胸部X線兩肺浸潤(rùn)陰影；5．肺毛細(xì)胞血管楔壓<18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫；符合以上5項(xiàng)可以診斷ARDS。(由脂肪栓塞引起的ARDS目前已有特異的診斷名稱為脂肪栓塞綜合征，且治療原則亦不同故不列入ARDS)。鑒別診斷：ARDS的臨床特征主要為呼吸困難及肺水腫，必須與心源性肺水腫、急性肺栓塞相鑒別。心源性肺水腫既往有心臟病史，發(fā)病急劇、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及大量濕性羅音及哮鳴音，胸片見雙肺門呈蝶羽樣陰影，肺毛細(xì)管楔壓升高。急性肺栓(梗)塞除呼吸困難外常伴有胸痛及咯血，肺部可聞及干濕性羅音及哮鳴音。心電圖可見電軸右偏，P波高尖，并呈SIQⅢTm改變。放射性核素掃描、增強(qiáng)胸部CT掃描及肺動(dòng)脈造影均可明確診斷。六、治療：原發(fā)病的治療：積極處理原發(fā)病，清除病因防止進(jìn)一步損傷。體液的管理：目前認(rèn)為在ARDS時(shí)，肺”干一些”要比”濕一些”’有更好的氣體交換。膠體應(yīng)用是ARDS肺部管理的一個(gè)比較關(guān)鍵的問題，由于ARDS時(shí)大量旦白外滲、丟失、合成減少，導(dǎo)致膠體壓下降加重肺水腫，在適當(dāng)合宜時(shí)期補(bǔ)充膠體液是十分必要，一般以達(dá)到正常的血漿膠體壓為準(zhǔn)或以血液中清旦白量達(dá)到正常為標(biāo)準(zhǔn)。糾正缺氧：1、機(jī)械通氣：早期輕度患者可吸入高濃度氧以維持Pa02>8kPa，若吸入氧濃度>60％、PaO2仍<8kPa應(yīng)立即應(yīng)用機(jī)械通氣，保證氧能進(jìn)入肺臟并通過呼吸膜進(jìn)入血液。由于ARDS患者有效功能肺單位顯著減少，肺表面活性物質(zhì)減少等因素在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，按傳統(tǒng)的潮氣量(10—15ml／kg)可引起局部或普遍的肺泡過度擴(kuò)張，同時(shí)萎陷肺泡的反復(fù)開放和閉合導(dǎo)致肺泡壁的反復(fù)牽拉和順應(yīng)性不同的組織接合處局部形成高剪切力，易造成肺損傷稱通氣機(jī)所致肺損傷(VILl)。近年來為防止VILI提出兩大通氣策略：一是可允許高碳酸血癥(PHC)策略，應(yīng)用小潮氣量(5—6ml／kg)或低通氣壓，允許PaC02氧逐漸增高。二是肺開放策略；吸氣時(shí)加用足夠的壓力讓萎陷的肺泡盡量復(fù)張，呼氣時(shí)用適當(dāng)?shù)腜EEP讓其保持開放。由于肺內(nèi)源性ARDS為肺實(shí)變，肺彈性阻力較高應(yīng)用PEEP促進(jìn)肺泡復(fù)張和氧合改善不如外源性ARDS明顯。不少學(xué)者提出ARDS患者以壓力控制通氣加適當(dāng)?shù)腜EEP，并延長(zhǎng)吸氣時(shí)間來實(shí)施肺開放策略。2．提高氧運(yùn)輸D02；使血中的氧能順利、及時(shí)地輸送至機(jī)體各器官。D02=Ca02×CICa02=Sa02×Hb×1.34+Pa02×0.003從以上計(jì)算公式可見，要升高D02必須提高心輸出量(C1)，降低肺血管阻力，并注意糾正貧血。Shoemaker提出提高．D02的要求，CI>4．5L／min·m2、D02>600ml／min·m2。3．提高組織細(xì)胞對(duì)氧的利用，適當(dāng)?shù)奶峁┤姿嵯亵?．3一二磷酸甘油酸(2．3一DPG)。(三)改善微循環(huán)1．a(chǎn)受體阻滯劑；酚妥拉明20—30mg加葡萄糖500m1靜脈滴注1—2m1／分。2．抗膽堿能藥物如山莨菪堿10—20mg，靜脈滴Q6h。3．肝素100mg加液體靜脈滴注／24h。4．低分于右旋糖酐一般用500ml靜脈滴注l一2次／日。（四）非特異性抗炎治療1、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前對(duì)皮質(zhì)激素治療ARDS仍有爭(zhēng)論。2．己酮可可堿(PTX)是甲基黃嘌呤的衍生物，為磷酸二酯酶抑制劑，其療效還有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)確定。3．前列腺素E1(PGEl)，PCEl具有防止血小板聚集，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和舒張血管作用。4．酮康唑?yàn)橐豢拐婢衔?，因可有力抑制血栓素合成酶、脂氧合酶及前凝血質(zhì)的活性，因而用于治療ARDS。5．布洛芬與消炎痛均屬非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制前列腺素合成。隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，除可降低膿毒癥病人的體溫和心率外，并不能改善預(yù)后。6．纖維結(jié)合素(Fn)是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的調(diào)理素，ARDS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)時(shí)，F(xiàn)n均明顯減少。因發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人的存活率下降與Fn減少明顯相關(guān)，因而提出Fn替代療法。但Fn治療膿毒癥時(shí)，并不能降低其病死率。(五)一氧化碳(NO)氣道吸入：具有舒張血管作用，小劑量（5-80ppm）可選擇性擴(kuò)張肺部有通氣區(qū)域的血管，改善通氣/血流比值提高PaO2且能降低肺動(dòng)脈壓力，但要注意監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白及NO2。近來國(guó)外有報(bào)導(dǎo)，ARDS患者吸入NO后病情緩解，但停用后病情惡化，再次吸入NO無效，國(guó)內(nèi)有些單位辦進(jìn)行了少數(shù)病例應(yīng)用，由于裝置及監(jiān)測(cè)價(jià)值昂貴，療效不明顯未能廣泛展開應(yīng)用。(六)外源性肺表面活性物質(zhì)(PS)ARDS時(shí)，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致PS產(chǎn)生減少，富含蛋白的肺水腫液使PS滅活，故肺內(nèi)PS濃度減低，活性下降，表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白(SP)質(zhì)量異常。給予外源性PS可增強(qiáng)肺泡的穩(wěn)定性，并有殺菌和免疫作用，表現(xiàn)在可降低氣