PDCA循環(huán)在我院靜脈用藥調(diào)配中心用藥錯(cuò)誤管理中的應(yīng)用靜配中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例

PDCA循環(huán)在我院靜脈用藥調(diào)配中心用藥錯(cuò)誤管理中的應(yīng)用循環(huán)管理實(shí)施前(20XX年4月~6月)、實(shí)施后(20XX年10~12月)的PIVAS不液核對(duì)包裝與發(fā)放差錯(cuò)及其他差錯(cuò)數(shù)量在PDCA循環(huán)實(shí)施前分別為5件、4件、6件、12件、17件、3件，總數(shù)為47件；實(shí)施后數(shù)量分別為2件、3件、3件、4件、8件、2件，總數(shù)為22件；實(shí)施前后不同類型差錯(cuò)降低比例分別為60.00%、25.00%、50.00%、66.67%、52.94%及33.33%,總降低比例為53.19%。結(jié)論：實(shí)andanalyzedbeforeimplementation(fromApriltoJuneimplementation(fromOctobertoDecember20XX)ac17pieces、3piecethesumis22piecesafterimplandaftertheimplementingPDConclusion:PDCAcirculationisanefmedicationsafty,buC(Check檢查)、A(Action處理)四個(gè)階段，是一個(gè)循環(huán)的、持續(xù)向上的、永用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏誤可發(fā)生于處方、調(diào)劑、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)。我院的靜脈用藥全部由PIVAS集收集PDCA循環(huán)擬定對(duì)策實(shí)施前(改善前)我院PIVAS20XX年4月~6月用藥錯(cuò)誤中的不同類型差錯(cuò)，以及PDCA循環(huán)擬定對(duì)策實(shí)施后(改善后)20XX年103.1計(jì)劃階段3.1.1現(xiàn)狀分析統(tǒng)計(jì)20XX年4月~6月我院PIVAS用藥錯(cuò)誤的不同類型差錯(cuò)件數(shù)，總件數(shù)為47件。根據(jù)差錯(cuò)數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(如表1),根據(jù)“二八法則”,對(duì)47份差錯(cuò)報(bào)告表進(jìn)行歸類、總結(jié)，其中導(dǎo)致PIVAS用藥錯(cuò)誤的主要差錯(cuò)類型為以下幾種：成品輸液核對(duì)包裝與發(fā)放差錯(cuò)、混合調(diào)配差錯(cuò)、貼簽擺藥與核對(duì)差錯(cuò)、審核用藥醫(yī)囑差錯(cuò)，占到了差錯(cuò)總數(shù)的85.11%。差錯(cuò)類型→—累計(jì)百分比3.1.2要因分析其他因素(包括環(huán)境、設(shè)備、制度)等環(huán)節(jié)查找導(dǎo)致PIVAS用藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因，詳見圖1?？剖胰珕T對(duì)用藥錯(cuò)誤的原因進(jìn)行討論，得出導(dǎo)致PIVAS的用藥錯(cuò)誤的主因是藥師專業(yè)知識(shí)欠缺，工作不仔細(xì)認(rèn)真，未能及時(shí)審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑；不能正確區(qū)分易混淆藥品導(dǎo)致調(diào)配差錯(cuò)；藥品或成品輸液貯藏不當(dāng)，致使失效變質(zhì)；未嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度；差錯(cuò)責(zé)任人認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致差錯(cuò)反復(fù)發(fā)生；工作人員不足，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致差錯(cuò)；信息系統(tǒng)問題導(dǎo)致醫(yī)囑信息傳遞錯(cuò)誤；打用用藥錯(cuò)誤發(fā)生原因印設(shè)備未定期維護(hù)導(dǎo)致輸液標(biāo)簽信息不全。除以上內(nèi)因外，還可能與以下外因有關(guān)：如臨床醫(yī)師用藥知識(shí)不足，開具錯(cuò)誤醫(yī)囑；護(hù)士未按照正確的給藥途徑、順序、時(shí)間用藥；患者未嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行治療，或受到醫(yī)師、護(hù)士的錯(cuò)誤用藥指導(dǎo)等。藥物人員藥物責(zé)任心不強(qiáng)易混淆藥品給藥劑量計(jì)算易混淆藥品給藥劑量計(jì)算特殊劑型、用法及貯藏條件工作量大、工作超負(fù)荷，人員疲勞障標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程重視不足，只注重調(diào)配速度培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容注重調(diào)配速度陳舊、欠妥甚至錯(cuò)誤專業(yè)知識(shí)不專業(yè)知識(shí)不足，業(yè)務(wù)技能不熟練與臨床缺乏與臨床缺乏藥錯(cuò)誤識(shí)別和防范能力不足僅注重科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行差錯(cuò)分析總結(jié)，忽略差錯(cuò)責(zé)任人的自我回僅注重科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行差錯(cuò)分析總結(jié)，忽略差錯(cuò)責(zé)任人的自我回小，機(jī)器噪音大制度不完善其他流程其他圖1導(dǎo)致PIVAS用藥錯(cuò)誤原因的魚骨圖分析3.2實(shí)施階段所以得從多方面著手尋求解決方法，最終確定具體實(shí)施方案。3.2.1規(guī)范完善培訓(xùn)考核制度：定期對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、無菌技術(shù)相關(guān)知識(shí)、新理論及新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；定期考核，對(duì)不合格者重新進(jìn)行培訓(xùn)，并且將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤；長(zhǎng)期病假、產(chǎn)假人員返崗后進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，理論及操作考核合格后方可上崗。3.2.2加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的有效溝通，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑立即與醫(yī)師聯(lián)系，每日不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量及信息在科室交班會(huì)上通報(bào)，提醒工作人員正確處3.2.4全員嚴(yán)格遵守“四查十對(duì)”及“3.2.5優(yōu)化流程：改變差錯(cuò)處理流程，《PIVAS差錯(cuò)登記表》、科室質(zhì)控小組填寫《PIVAS用藥錯(cuò)誤報(bào)告表》,差錯(cuò)責(zé)任人對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)不足。改善后增加由差錯(cuò)責(zé)任人自行填寫《PIVAS差錯(cuò)案例分3.2.7進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)用藥知3.2.8明確責(zé)任，完善獎(jiǎng)懲制度：鼓勵(lì)PDCA循環(huán)管理措施實(shí)施后，對(duì)20XX年10~12月的PIVAS用藥錯(cuò)誤的不同類型數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由原來的47件/季度降低至22件/季度，下降了53.19%,效時(shí)間審核醫(yī)貼簽擺藥與混合調(diào)囑差錯(cuò)改善前(件)5463改善后(件)233482下降比例(%)以上8個(gè)措施的實(shí)施效果良好，特別是差錯(cuò)責(zé)任人填寫《PIVAS差錯(cuò)案例分析》這一措施的實(shí)施，通過差錯(cuò)責(zé)任人對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行回顧性分析，最終提出相應(yīng)以上8個(gè)措施作為新的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施教育訓(xùn)練，PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后PIVAS用藥錯(cuò)誤對(duì)比如表2所示。改善前的差錯(cuò)總數(shù)為47件，改善后的差錯(cuò)總數(shù)為22件，總數(shù)下降了53.19%,并且導(dǎo)致PIVAS分別降低了60.00%、25.00%、50.00%、66.67%、52.94%及33.33%。錯(cuò)都明顯降低(降幅50%以上),可以說明所有措施都是可行的、有效的。(1)一措施實(shí)現(xiàn)了全過程的用藥醫(yī)囑審核；(3)通選擇適宜的溶媒、給藥途徑等，有效遏制了錯(cuò)誤醫(yī)囑的來源區(qū)的現(xiàn)象，通過這些措施有明顯降低；(5)打印標(biāo)簽差錯(cuò)數(shù)量降低比例最少(僅25.00%),雖然專人進(jìn)行打印系統(tǒng)維護(hù)，但是由于打印機(jī)使用年限及其他非人為2010,5.2.吳永佩，顏青，張健.全國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式[M].北京：科學(xué)技術(shù)文20XX,8.理論與實(shí)踐，2007,20(10):104~105.海南醫(yī)學(xué)，2014,25(7):1050~1051.6.趙志宏.淺談醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與防范[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(3):297~298.7.合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)中國(guó)中新租臨床安全用藥組.中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家