臨床實踐中胸痛的病例分析

臨床實踐中胸痛的病例分析

ChestpainandDiagnosis杭州市第一人民醫(yī)院王寧夫NingfuWangHangzhouFirsthospital精選ppt對胸痛診斷策略的再認識

Questionsin

ChestpainandDiagnosis精選ppt病例介紹女性，71歲反復(fù)胸痛16小時16小時前輕微活動時出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，程度劇烈，伴大汗淋漓，休息10分鐘左右自行好轉(zhuǎn)，后休息及夜間均有發(fā)作，來院就診時已緩解查體：精神緊張，生命體征和心肺無殊精選ppt9月10日23時9月11日4時精選ppt心肌酶9月10日23amCK52U/L,CK-MB10U/L，TNI陰性9月11日3amCK58U/L,CK-MB13U/L，TNI陰性在觀察6小時后離院回家精選ppt再次就診回家3小時后再發(fā)劇烈持續(xù)性胸痛2小時再次來院心電圖〔9月11日8.30am〕精選ppt精選ppt精選pptPCI術(shù)后當天PCI術(shù)后第二天精選ppt術(shù)前半小時CK84U/L,CK-MB23U/L，TNI陰性術(shù)后當天CK1828U/L,CK-MB182U/L，TNI26.27術(shù)后第二天CK1435U/L,CK-MB80U/L，TNI17.61術(shù)后第三天CK454U/L,CK-MB29U/L，TNI11.48心肌酶改變精選ppt討論高危的心絞痛病人的識別？心電圖心肌酶精選ppt考慮非心血管疾病

？？按缺血性胸痛處理精選ppt？？？精選ppt冠脈CT對于心電圖和心肌酶陰性的患者，需要進一步排ACS進一步復(fù)查上述指標和運動試驗耗時、延誤搶救冠脈CT檢查耗時短，對于心血管疾病預(yù)測敏感性在87％，特異性在96％三聯(lián)CT可以明確高危胸痛患者的病因：ACS，主動脈夾層和肺栓塞TakakuwaKM,HalpernEJ.Radiology.2021Aug;248(2):438-46WhiteCS,KuoD,KelemenM,AJRAmJRoentgenol.2005Aug;185(2):533-40精選ppt漏診的急性心肌梗死

Missedmyocardialinfarction

精選pptRusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.RusnakRA,StairTO,HansenK,etal.Litigationagainsttheemergencyphysician:commonfeaturesincasesofmissedmyocardialinfarction.AnnEmergMed.1989,18(10):1029-34.80年代國外研究表明：在急診室，AMI被漏診者同對照組比較，漏診組病人多具有以下特點：年齡低、胸痛癥狀不典型、心電圖表現(xiàn)不典型。漏診組的診治醫(yī)師也傾向于：病史采集不詳盡、心電圖識別錯誤、急癥處理經(jīng)驗欠缺、住院病人管理病例數(shù)少。精選pptSharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2021May-Jun;37(3):179-89SharonA.Stephen,BlairGetal.Symptomsofacutecoronarysyndromeinwomenwithdiabetes:anintegrativereviewoftheliterature.HeartLung.2008May-Jun;37(3):179-89

女性糖尿病病人合并ACS是漏診ACS的高危人群。這類病人多表現(xiàn)為不典型胸痛:疼痛部位多表現(xiàn)為背部、上肢、頸部、下頜等，或者表現(xiàn)為輕微疼痛(OR0.71and95%CI0.52to0.97)和無痛(OR1.31and95%CI1.11to1.66)。同非糖尿病病人比較，經(jīng)校正年齡、性別、心肌酶水平、吸煙、高血壓、高脂血癥等基線資料后，氣短是女性糖尿病病人出現(xiàn)ACS的主要癥狀。精選ppt糖尿病酮癥酸中毒病人可表現(xiàn)為一過性前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但往往無后續(xù)的心肌壞死的證據(jù)。此類病人誤診為AMI會延遲酮癥酸中毒的靜脈水化治療，對此類病人強調(diào)反復(fù)心電圖的檢測。ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.ColmanPG,HarperRW,etal.Transientanteriorelectrocardiographicchangessimulatingacuteanteriormyocardialinfarctionindiabeticketoacidosis.DiabetesCare.1982Mar-Apr;5(2):118-21.精選ppt妊娠合并AMI很少見，但極易漏診。隨著年輕女性吸煙率增高、受孕年齡明顯增大，預(yù)期妊娠合并ACS甚至AMI患者將迅速增高。多表現(xiàn)為前壁心肌梗死。原因：1.高血壓等因素觸發(fā)冠脈小血管的斑塊破裂；2.單純冠脈疾??；3.冠脈撕裂；4.冠脈痙攣伴或不伴血栓。治療：PCI為主。僅有個別病例報道采用溶栓，溶栓僅限于無法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。H?rtelD,SorgesE,CarlssonJ,etal.Myocardialinfarctionandthromboembolismduringpregnancy.Herz.2003May;28(3):175-84.精選ppt被誤診為急性心肌梗死的疾病精選pptAcuteaorticsyndrome(AAS)：包括急性主動脈夾層，主動脈內(nèi)膜血腫，主動脈潰瘍。與ACS在臨床表現(xiàn)及流病上有很大的重疊性，而一旦誤診為ACS，不適當?shù)目鼓委煂⒋蟠笤黾訃乐爻鲅?、心包填塞和死亡風險?，F(xiàn)實是在AAS誤診為ACS的病人中，100%應(yīng)用了阿司匹林，4%應(yīng)用了氯吡格雷,85%應(yīng)用肝素,甚至12%應(yīng)用了溶栓劑。

HansenMS,NogaredaGJ,HutchisonS.Frequencyofandinappropriatetreatmentofmisdiagnosisofacuteaorticdissection.AmJCardiol.2007，99(6):852-6.精選pptSongJK,KimHS,SongJM,etal.Outcomesofmedicallytreatedpatientswithaorticintramuralhematoma.AmJMed.2002,113(3):181-7.DeBakeyME,McCollumCH,CrawfordES,etal.Dissectionanddissectinganeurysmsoftheaorta:twenty-yearfollow-upoffivehundredtwenty-sevenpatientstreatedsurgically.Surgery.1982,92(6):1118-34.上世紀80年代國外報道主動脈夾層病人心電圖ST段異常改變者可占到31.4％，尤其是破口位于升主動脈。精選pptBiaginiE,LofiegoC,FerlitoM,etal.Frequency,determinants,andclinicalrelevanceofacutecoronarysyndrome-likeelectrocardiographicfindingsinpatientswithacuteaorticsyndrome.AmJCardiol.2007,100(6):1013-9.2007國外報道：AAS病人25％表現(xiàn)為非ST段抬高MI的特征，極易誤診，且死亡率極高。這類病人多為冠狀動脈開口受累(p=0.002)、胸膜受累(p=0.02)、顯著的主動脈反流(p=0.01)、肌鈣蛋白陽性(p=0.001).

精選pptWangSY,MaRF,HangZJetal.studyonthediagnosisandmisdiagnosisofaorticdissection.ChinJEmergMed.2003,12(9):619-21.Analysisofmisdiagnosisin33casesofaorticdissection.Jfirstmilmeduniv,2005,25(9):1172-74〕國內(nèi)近年來的報道主動脈夾層〔AD〕病人胸悶胸痛伴心電圖ST段改變，心肌酶異常升高者可占到22.6－30.6％，而這其中45.5％病人可表現(xiàn)為ST段抬高心梗。但AD病人心電圖缺乏動態(tài)演變，心肌酶升高時間短，TNI/TNT多是正常的。對此類病人禁忌溶栓治療。精選pptJiaWB,ZhangCX,XuZM.PulmonaryembolismmisdiagnosisinChina:aliteraturereview(2001to2004).ChinJCardiol,2006,34(3):277-281LiangY,ZhaoD,HeS.Trendsofdiagnosisandmanagementofpulmonarythromboembolisminhospitalizedpatientsinthelastfifteenyears.zhonghuaJieHeHeHuXiZaZhi.2001,24(5):269-72.肺栓塞〔PE〕：國內(nèi)報道PE首診準確率僅為2.9-42.3%,遠遠低于國外.國外有關(guān)肺栓塞誤診的報道較少。PE在心內(nèi)科就診者可占30.9％。PE占誤診疾病首位的是心臟缺血事件，可達26.8%，這其中30.2％被誤診為AMI,國內(nèi)報道PE誤診為心肌梗死可占8.1％。精選ppt胃食管反流病〔GERD〕:冠心病病人很多合并GERD，尤其是冠脈痙攣的病人，GERD可誘發(fā)嚴重的心肌缺血甚至AMI，伴ST段改變。這類病人不容無視，因為質(zhì)子泵抑制劑治療可明顯減少缺血事件。RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2007May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2005Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2007May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2005Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2007May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2005Sep15;104(1):67-72RosztóczyA,VassA,IzbékiF,etal.Theevaluationofgastro-oesophagealrefluxandoesophago-cardiacreflexinpatientswithangina-likechestpainfollowingcardiologicinvestigations.IntJCardiol.2007May16;118(1):62-8DobrzyckiS,BaniukiewiczA,KoreckiJ,etal.Doesgastro-esophagealrefluxprovokethemyocardialischemiainpatientswithCAD?IntJCardiol.2005Sep15;104(1):67-72精選ppt2021年國外報道一例食管粘膜撕裂血腫的病人，因胸痛，TNT升高，伴高血壓、糖尿病、冠心病病史及嗜煙史，被誤診為AMI,并行抗凝治療，引起致命的大嘔血。KimmounA,AbboudG,SteinbachG,etal.Dissectingintramuralhematomaoftheesophagus:ararecauseofchestpainPresse