兒童胃腸外營養(yǎng)支持技術

全胃腸道外營養(yǎng)當患兒無法經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時，可以完全或部分通過靜脈輸送包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素、礦物質、微量元素等營養(yǎng)素，稱為胃腸道外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN），包括全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）和部分胃腸道外營養(yǎng)(PPN)。胃腸道外營養(yǎng)的目的是維持營養(yǎng)狀態(tài)，支持正常的生長發(fā)育，提高組織修復維持能力?！具m應證】1.早產(chǎn)兒禁食1d，新生兒禁食3d，或已明確不能耐受腸內喂養(yǎng)的，應盡早腸外營養(yǎng)支持。2.嬰幼兒、兒童和青春期少年如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術或藥物等治療,經(jīng)腸內未能獲得充足的營養(yǎng)達5d以上，則應考慮腸外營養(yǎng)支持?！窘勺C】1.休克，嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調者，未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液。2.嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑。3.血甘油三酯>2.5mmol/L(227mg/dL)時暫停使用脂肪乳劑，直至廓清（血甘油三酯應在停用含有脂肪乳的腸外營養(yǎng)液至少4小時后測定）。4.血膽紅素>170μmol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑。5.嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑以及非肝腎病專用氨基酸?！据斪⑼緩健窟M行腸外營養(yǎng)治療時，根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑。1.周圍靜脈：具有操作簡單，并發(fā)癥少而輕的優(yōu)點，能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10～14d。缺點是不能耐受高滲液體輸注，長期應用會引起靜脈炎，滲透壓須≤900mmol/L，葡萄糖濃度須≤12.5%。2.中心靜脈：中心靜脈導管已普遍應用于臨床，其優(yōu)點是可輸入高滲液，當營養(yǎng)液配方的滲透壓超過900mmol/L時，建議采用中心靜脈置管途徑，且可長期保留而不刺激血管及液體滲漏引起靜脈炎或組織壞死。缺點是可引起導管相關的敗血癥、血管損傷、血栓等，且需要熟練的技術和特制的導管。中心靜脈置管后(包括PICC)應常規(guī)行影像學檢查，確定導管尖端部位，并排除氣胸，超聲導引穿刺例外。中心靜脈導管應每2d更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料，不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏?！綯PN期間的液量、能量及各種營養(yǎng)素的供給】液體量兒童液體的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù)，一般可按體表面積或體重估計如下：1500～1800ml/m2或1～10kg為100ml/(kg·d)，11～20kg為1000ml+50×[體重(kg)-10]ml/d，20kg以上為1500ml+20×[體重(kg)-20]ml/d。中國最新營養(yǎng)指南推薦的新生兒和兒童液體量見表1、表2。液體量應根據(jù)不同的臨床條件（包括疾病或環(huán)境狀況等）及兒童的年齡和體重而增減調整。總液體量應在24h均勻輸入。表1新生兒不同日齡每天液體需要量[ml/(kg·d)]出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g第1～3天100～10590～10080～9070～80第3～7天130～140120～130110～12090～120第8～28天140～150130～140120～130100～110表2兒童患者腸外液體推薦量[ml/(kg·d)]年齡～1歲～2歲～3歲～6歲>6歲液體量80～15080～12080～10060～8050～70能量能量供給旨在補充患兒營養(yǎng)需求(基礎代謝、活動、生長發(fā)育)和支持合成代謝。由于減少了糞便損傷以及減少了用于消化、吸收的能量，故TPN的能量需要比估計的腸內營養(yǎng)能量需要低10～15%。過多能量攝人可能引起高血糖癥，脂肪沉積，脂肪肝以及其他并發(fā)癥。能量攝人不足則可能導致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限。危重患兒由于發(fā)熱、應激、組織破壞等，機體對能量的要求增高，但由于個體差異，傳統(tǒng)的能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求，因此靜息能量應該通過測量得到，而非計算得到。中國最新營養(yǎng)指南推薦病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要可用表3粗略估計。能量分配的指南為蛋白質8%～15%，碳水化合物45%～60%，脂肪25%～40%。當非蛋白能量與氮的比例為150～300:1（應激狀態(tài)為100～150:1）時，正氮平衡實現(xiàn)得最好。3.氨基酸因為生長發(fā)育所需，嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸。同時，由于代謝途徑尚未完全建立，一些成人期的非必需氨基酸對新生兒和小嬰兒來說則屬必需，包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸，半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。中國最新營養(yǎng)指南各年齡段氨基酸推薦用量見表3。新生兒生后12～24h即可應用(腎功能不全者例外)，從1.0g～2.0g／(kg·d)開始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開始]，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加，足月兒可至3g/(kg·d)，早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸。>3歲的兒童和青少年可選用成人配方。4.脂肪乳劑脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高（1g脂肪=37.8kJ），而且可提供必需脂肪酸。在腸外營養(yǎng)配方中非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可促進蛋白質利用，改善氮平衡，并減少C02生成。脂肪乳出生24h后即可應用，早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑，中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑。劑量從0.5g～1.0g/(kg·d)開始，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加。一般總量不超過3g/(kg·d)。中國最新營養(yǎng)指南各年齡段脂肪推薦用量見表3。臨床使用脂肪乳劑中應注意：①脂肪乳的輸注速度不應超過0.15g/(kg.h),即全天量在16～24h內輸完，避免因脂肪乳輸注過快致脂肪超載綜合征。②應常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度，若嬰兒超過2.5mmol/L（227mg/dl）或較大兒童超過4.4mmol/L（400mg/dl），應考慮慎用脂肪乳劑。③腸外營養(yǎng)時有高膽紅素風險的嬰兒應該監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量，當血總膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑。④嚴重呼衰時不推薦使用高劑量[>2g/(kg·d)]脂肪乳劑，但應保證必需脂肪酸攝人量。⑤嚴重血小板減少癥患者應慎用脂肪乳劑。⑥建議使用20％脂肪乳劑；肝功能異常、以及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油／大豆油混合制劑。表3兒童TPN能量、氨基酸和脂肪推薦用量年齡(歲)能量氨基酸脂肪kJ/(kg·d)g/(kg·d)g/(kg·d)早產(chǎn)兒250.8～334.42～3.52～3.0足月兒250.8～334.42～3.02～3.0～1歲250.8～292.62～3.02～3.0～3歲209.0～～292.61.5～2.51.5～2.5～6歲167.2～250.81.0～2.01.0～2.0＞6歲125.4～209.01.0～2.01.0～2.05.碳水化合物碳水化合物是能量的主要來源(1g糖=14.2kJ)。在PN溶液里，葡萄糖是構成滲透壓的主要物質，通常應占非蛋白熱卡的60～75％。葡萄糖耐量可能會受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細監(jiān)測。中國最新營養(yǎng)指南各年齡段碳水化合物推薦用量見表4。葡萄糖輸注從4～8mg/(kg·min)開始，按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加，最大輸注速率一般不超過11～14mg/(kg·min)，間歇輸注PN時，最大輸注速率不能超過20mg/(kg·min)。嬰兒葡萄糖攝入不應大于18g/(kg·d)，可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒葡萄糖攝取必須限制在5mg/(kg·min)[7.2g/(kg·d)]。在開始和停止輸注時，葡萄糖輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥。必須監(jiān)測血糖濃度，當出現(xiàn)葡萄糖合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮應用胰島素（但新生兒不推薦使用胰島素）。表4兒童TPN葡萄糖推薦量[g/(kg·d)]第1天第2天第3天第4天早產(chǎn)兒10141616足月兒8121414l～3歲681012～143～6歲46810～12>6歲358﹤106.電解質應每天供給，中國最新營養(yǎng)指南各年齡段電解質推薦用量見表5。手術后或有瘺及其他部位體液丟失的兒科患者，其電解質的需要量應作調整。表5兒童TPN電解質推薦用量[mmol/(kg·d)]年齡鈉鉀鈣磷鎂早產(chǎn)兒2.0～3.01.0～2.00.6～0.81.0～1.20.3～0.4足月兒2.0～3.01.0～2.00.5～0.61.2～1.30.4～0.51～6月2.0～4.02.0～4.00.80.50.27～12月2.0～4.02.0～4.00.50.50.2﹥1歲2.0～4.02.0～4.00.20.20.17.維生素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。中國最新營養(yǎng)指南兒童TPN時的需要量見表6，臨床上一般應用維生素混合制劑。表6兒童TPN維生素推薦攝入量嬰兒[劑量/(kg·d)]兒童(劑量/d)維生素A(μg)150～300(500～1000IU)150(500IU)維生素D(μg)0.8(32IU)10(400IU)維生素E(mg)2.8～3.57維生素K(μg)10200維生素C(mg)15～2580維生素Bl(mg)0.35～0.51.2維生素B2(mg)0.15～0.21.4維生素B6(mg)0.15～0.21維生素PP(mg)4.0～6.817維也素B12(mg)0.3l維生素B5(mg)1.0～2.05生物素(mg)5.0～8.020葉酸(mg)561408.微量元素鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒和鋅是參與許多代謝過程的必需微量元素。長期腸外營養(yǎng)時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測。臨床上一般應用微量元素混合制劑?！九渲坪洼斪⒃瓌t及方法】目前推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營養(yǎng)液，具有易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用等優(yōu)點，建議在層流室超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制和現(xiàn)配現(xiàn)用，國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內輸完，乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周，應避光、4℃保存。避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證，也不建議使用Y形輸注管同時輸注PN營養(yǎng)液和其他藥物。腸外營養(yǎng)液中不推薦添加肝素以預防中心靜脈導管血栓性堵塞，但采用小劑量肝素進行沖洗可有效預防導管堵塞。使用TPN時應逐漸增加營養(yǎng)物的種類和濃度，至5～7天達到需要量，脂肪需晚于氨基酸1～2天開始。當停止TPN時也必須逐日減低劑量，先停脂肪乳，再停氨基酸，逐漸減低葡萄糖輸注速度，并給予充分腸內營養(yǎng)，以防止低血糖?！静l(fā)癥及監(jiān)測】腸外營養(yǎng)并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導管相關的，以及代謝性和其他組織系統(tǒng)(包括腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性及其與加入藥物的相互作用)的并發(fā)癥。中心靜脈導管相關的并發(fā)癥包括感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷。代謝性并發(fā)癥包括電解質、無機鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微量元素失調。腸外營養(yǎng)液和(或)潛在疾病可能損傷其他組織，導致肝膽疾病，代謝性骨病和生長障礙。長期接受腸外營養(yǎng)的兒科患者需要常規(guī)監(jiān)測生長和機體組分，見表13。表8腸外營養(yǎng)監(jiān)測項目項目第一周穩(wěn)定后攝入量能量[kJ/(kg·d)]qdqd蛋白質[g/(kg·d)]qdqd脂肪[g/(kg·d)]qdqd葡萄糖[g/(kg·d)]qdqd臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd黃疸、水腫