ICU的腎臟替代治療

腎臟替代治療是ICU治療急性腎損傷/慢性腎臟疾病的常用治療措施。作為ICU工作人員應(yīng)了解其適應(yīng)癥及啟動(dòng)時(shí)間。急性腎損傷(AKI)是危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。在ICU中，有高達(dá)20-70%的患者會(huì)發(fā)展為某種階段的AKI根據(jù)其病因不同，有5~15%的患者需要在ICU中進(jìn)行腎臟替代治療(KPT)。AKI往往會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后或死亡。合并AKI的危重患者死亡率約為15-30%,需要KRT患者的死亡率則可上升至50-70%。AKI與危重患者的死亡并沒(méi)有直接的因果關(guān)系，而是涉及多方面因素。疾病的危重程度是其中主要因素之一。KRT的類型包括間歇性血液透析，持續(xù)腎臟替代治療(CKRT)(包括腹膜透析)以及混合療法。(圖1)。為了改善患者預(yù)后，人們深入研究了KRT的類型，方式，劑量和時(shí)間。圖1:腎臟替代治療(KRT)的類型毒等危及生命的情況時(shí)，雖然經(jīng)過(guò)藥物治療(如利尿，靜點(diǎn)碳酸氫鈉等),但是血尿毒氮(BUN)仍>140mg/dl并伴有持續(xù)少尿、肺水腫以對(duì)于伴有少尿或無(wú)尿的進(jìn)展性AKI危重患者，在未來(lái)幾天液體正平衡加，可以考慮暫緩腎臟替代治療?；蚰I臟恢復(fù)方面沒(méi)有任何差異，后者僅在平均動(dòng)脈壓和升壓藥使用方面有一定優(yōu)勢(shì)(Rabindranath等，2007)。此外至少還有兩項(xiàng)薈萃分析對(duì)雜合/間歇性方案和持續(xù)性方案進(jìn)行了對(duì)比，也未發(fā)現(xiàn)死亡率或腎系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入了包括腹膜透析(PD)在內(nèi)的所有治療方式，結(jié)果顯示腹膜透析治療效果稍好，但證據(jù)的確定性非常低(Ye分在3-10分之間的患者應(yīng)用間歇性方案生存率更高，SOFA評(píng)分在10分以上的患者死亡率沒(méi)有差異(Gaudryetal2022)。示，血液濾過(guò)(對(duì)流)和血液透析(彌散)兩組的死亡率沒(méi)有差異由于各類KRT的劑量單位不同(表1),當(dāng)使用不同類型的KRT時(shí)，其劑量值得探討。鑒于患者病情危重，為了改善臨床指標(biāo)，曾一度建議使用大劑量。多項(xiàng)研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，CKRT劑量大于20-25Palevsky等，2009)。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每日間歇性血液透析時(shí)，每日(Kt/V5.8/周)比隔日(Kt/V3/周)的效果更優(yōu)，但這一結(jié)論反映的是治療劑量不足導(dǎo)致的危害，而不是增加治療劑量能夠獲得益析(每日一次，目標(biāo)BUN<56-70mg/dl)和強(qiáng)化延長(zhǎng)透析(每日兩次，目標(biāo)BUN<42mg/dl),未發(fā)現(xiàn)生存率或腎臟改善存在差異 (Faulhaber-Walter等，2009)。當(dāng)采用腹膜透析時(shí)，強(qiáng)化大劑量腹膜透析(Kt/V5.6/周)與標(biāo)準(zhǔn)大劑量腹膜透析(Kt/V3.5/周)的死亡率沒(méi)有差異(Ponce等，2012);其后的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使是最小的標(biāo)準(zhǔn)劑量(Kt/V2.2/周),其效果也不次于標(biāo)準(zhǔn)大劑量腹膜透析腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療間歇透析雜合方案腹膜透析單位推薦劑量至少2.1/周至少2.1/周周表1:傳統(tǒng)劑量單位征)與晚期開(kāi)始KRT在生存率和腎臟恢復(fù)方面均無(wú)差異，而且，在晚期方案組中，有將近50%的患者并不需要KRT治療(Gaudry等2016,發(fā)現(xiàn)，晚期方案(少尿72小時(shí)或BUN112mg/dl)與極晚期方案(BUN等，2021)。時(shí)至今日，我們已經(jīng)知道，無(wú)論是何種類型的KRT,都不能給生存和腎臟恢復(fù)帶來(lái)額外的益處。因此我們應(yīng)該圍繞溶質(zhì)和容量的調(diào)節(jié)(傳統(tǒng)指征)這一中心來(lái)確定KRT的指征、劑量、時(shí)機(jī)。根據(jù)技術(shù)力量和溶質(zhì)和容量的調(diào)節(jié)主要通過(guò)小分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。理解效率、強(qiáng)度、頻率和功效等概念是掌握各類型KRT特性和功效的基礎(chǔ)(Pisitkun等，2004)?！ば?Efficiency):用清除率(K)表示(指單位時(shí)間內(nèi)能夠把多少體積血液中的某種溶質(zhì)完全清除),單位是ml/min。清除率由分子自身特性(大小、電荷、分子構(gòu)型)、機(jī)體(分布容積、蛋白結(jié)合率、半衰期)和設(shè)備(血液和透析液流速、膜的類型和轉(zhuǎn)運(yùn)方式)所清除率乘以總治療時(shí)間(K×總治療時(shí)間)的(K×總治療時(shí)間×一周內(nèi)治療次數(shù))?；颊咦罴训寞熜е笜?biāo)是容量和溶質(zhì)的控制情況。了實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)和容量的控制，持續(xù)腎臟替代治療和腹膜透析效率較低，需要高強(qiáng)度才能達(dá)到治療目標(biāo)，而間歇血液透析低強(qiáng)度低，需要高效率才能達(dá)到同樣的目標(biāo)。雜合方案同時(shí)具備這兩種特性以適應(yīng)特定的臨床需要(表2)。治療模式效率(ml)強(qiáng)度(ml)頻率(ml)表2不同治療模式的效率、強(qiáng)度與頻率間歇腎臟替代治療由維持性血液透析演變而來(lái)，自透析發(fā)展初期就開(kāi)始用于治療AKI。包括常規(guī)血液透析，在線血液透析濾過(guò)和延長(zhǎng)血確定方面優(yōu)先考慮效率。往往需要多次治療才能到目標(biāo)。優(yōu)點(diǎn)：可快速調(diào)整溶質(zhì)，機(jī)器空閑時(shí)間長(zhǎng)。的治療方法，快速去除溶質(zhì)將大大降低溶質(zhì)從其他腔室的清除速度(一級(jí)動(dòng)力學(xué)),并且大多數(shù)患者需要進(jìn)行多次治療。持續(xù)腎臟替代治療重患者已走過(guò)了相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間(Samonietal2021)?，F(xiàn)代化的機(jī)器提供了包括連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)、血液透析、血液透析濾過(guò)和緩慢連續(xù)超濾(SCUF)在動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低效率、高強(qiáng)度。率非常低的治療方法，保證回路通暢是這些治療操作(抗凝、濾過(guò)分缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于KRT的緊急適應(yīng)癥(酸中毒、高鉀血癥)效療(PIKRT)和加速持續(xù)腎臟替代治療。最常見(jiàn)的PIKRT方案是持續(xù)低效率透析(SLED),延長(zhǎng)每日透析(EDD)和連續(xù)持續(xù)超濾的間歇血液等，2015;Gashti等，2008;Duran和Concepcion,2020)。24小時(shí)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的的人員?！?yōu)點(diǎn)：繼承了兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，充分利用床造成影響，機(jī)器空閑時(shí)間長(zhǎng)。于另一個(gè)中心，因此治療過(guò)程中的藥物劑量調(diào)整存在很大的挑戰(zhàn)性。腹透自1946年開(kāi)始用于治療AKI,體外治療技術(shù)的引入曾一度限制了其應(yīng)用。盡管如此，在低收入國(guó)家，作為一種選擇，急性腹膜透析技術(shù)從未停止(Ponce等，2017)。直到最近的COVID-19大流行，發(fā)達(dá)國(guó)家才將腹透技術(shù)作為一種可行的選擇?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)有足夠的證據(jù)表明，與其他方案相比，它是安全可行的，或者說(shuō)，至少不次于其它方案(Ye等，2021;Gabriel等，2008;Ponce等，2013;George等，2011;Liu等，