急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑全套

急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑全套一、急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷急性髓系白血?。↖CD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008），《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第三版，科學(xué)出版社）1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化），活檢（必要時(shí)）；4.免疫分型；5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH（必要時(shí)）；6.有條件時(shí)行組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《急性髓系白血病治療的專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病學(xué)組，中華血液學(xué)雜志，2009.6）誘導(dǎo)化療：（1）18～59歲患者：①HAD:高三尖杉酯堿（HHT）2～2.5mg?m-2?d-1×7天，柔紅霉素（DNR）40～60mg?m-2?d-1×3天，阿糖胞苷（Ara-C）100～200mg?m-2?d-1×7天。②HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，阿克拉霉素（ACR）20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。③DA:DNR45～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。④HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。（2）60～69歲患者：①HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。②HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。③DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。④HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。2.緩解后化療：（1）18～59歲患者：可行6～8療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過4個(gè)療程。①中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）：Ara-C1.0～2.0g?m-2，q12h×3天②標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷:Ara-C100～200g?m-2×7天聯(lián)合下列藥物之一：Ⅰ.DNR45mg?m-2?d-1×3天Ⅱ.MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天Ⅲ.HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天Ⅳ.安吖啶（Amsa）70mg?m-2?d-1×5天Ⅴ.ACR20mg?d-1×7天Ⅵ.替尼泊甙（VM-26）100～165mg?m-2?d-1×3天（2）60～69歲患者：可行2～4療程化療，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天聯(lián)合下列藥物之一：①DNR40～45mg?m-2?d-1×3天②MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天③HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天④Amsa70mg?m-2?d-1×5天⑤ACR20mg?d-1×7天⑥VM-26100～165mg?m-2?d-1×3天3.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防應(yīng)從患者獲得完全緩解后開始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少4～6次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10～15mg，Ara-C40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。4.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。1.18～59歲初治AML（非APL）臨床路徑。2.60～65歲初治AML（非APL）臨床路徑。3.18～59歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。4.60～65歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。（五）費(fèi)用估算總費(fèi)用10萬人民幣。二、18～59歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（18～59歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI（必要時(shí)）；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開始于入院第2－5天。（六）化療方案。1.HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。2.HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。3.HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。4.DA:DNR40～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。（七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過程中，可XX至出院日之前）；4.微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg?Kg-1?d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要XX誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（XX住院日不超過30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)XX住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。三、18～59歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

32

天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□超聲心動(dòng)（視患者情況而定）□靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□羥基脲（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□羥基脲（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐□上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR45～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□DA:DNR45～60mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、保肝等□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)□隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-21天住院第22-31天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書寫□每日復(fù)查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長因子（必要時(shí)）□骨髓檢查（化療后7天可選）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血生化、電解質(zhì)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□影像學(xué)檢查（必要）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□骨穿（可選）□骨髓形態(tài)學(xué)（可選）□其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測□血、尿、便常規(guī)□HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名四、60～69歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（60～65歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI（必要時(shí)）；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開始于入院第2－5天。（六）化療方案。1.HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。2.HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。3.HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。4.DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。（七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過程中，可XX至出院日之前）；4.微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg?Kg-1?d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要XX誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（XX住院日不超過30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)XX住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。五、60～69歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

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日出院日期：

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日標(biāo)準(zhǔn)住院日

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天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）□根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□超聲心動(dòng)（視患者情況而定）□靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□羥基脲（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）□羥基脲（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐□上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□HAD:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，DNR40～45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□HAA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天□止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)□隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-21天住院第22-31天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書寫□每日復(fù)查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長因子（必要時(shí)）□骨髓檢查（化療后7天可選）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血生化、電解質(zhì)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□影像學(xué)檢查（必要）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□骨穿（可選）□骨髓形態(tài)學(xué)（可選）□其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測□血、尿、便常規(guī)□HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名六、18～59歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為

21

天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合

急性髓系白血?。ˋML）（非APL）

疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（18～59歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；2.胸片、心電圖、腹部B超；3．發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測；5.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意書。（四）化療開始于入院第3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行6～8療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過4個(gè)療程，具體方案如下：1.中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）：Ara-C1.0～2.0g?m-2，q12h×3天。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合化療方案：①DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。②MA:MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。③HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。④AmA:Amsa70mg?m-2?d-1×5天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。⑤AcA:ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。⑥TA:VM-26100～165mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。4.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少4～6次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10～15mg，Ara-C40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）；4.微小殘留病檢測（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血:Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF5μg?Kg-1?d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1．化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)XX住院時(shí)間。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。七、18～59歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǚ茿PL獲CR者）（ICD10：M9840/3M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

21

天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測）□腰穿+鞘內(nèi)注射□根據(jù)血象決定是否成分輸血□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查□胸片、心電圖、腹部B超□超聲心動(dòng)（視患者情況而定）□靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測□血常規(guī)□腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書□住院醫(yī)師完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房、制定化療方案□化療□重要臟器保護(hù)□止吐重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，□ID-Ara-C:Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。Ara-C1.0～2.0g?m-2，q12h×3天。□MA:MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！鮄A:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。□AmA:Amsa70mg?m-2?d-1×5天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！魽cA:ACR20mg?d-1×7天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天?！鮐A:VM-26100～165mg?m-2?d-1×3天，Ara-C100～200mg?m-2?d-1×7天。□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)□隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每日復(fù)查）□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-20天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□復(fù)查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長因子（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血生化、電解質(zhì)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□影像學(xué)檢查（必要時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥：□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1、2、□無□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名八、60～69歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為

21

天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）（非APL）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（60～65歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；2.胸片、心電圖、腹部B超；3．發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測；5.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意書。（四）化療開始于入院第3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行2～4療程以標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療，具體方案如下：1.DA:DNR45mg?m-2?d-1×3天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。2.MA:MTZ6～10mg?m-2?d-1×3天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。3.HA:HHT2～2.5mg?m-2?d-1×7天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。4.AmA:Amsa70mg?m-2?d-1×5天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。5.AcA:ACR20mg?d-1×7天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。6.TA:VM-26100～165mg?m-2?d-1×3天，Ara-C75～100mg?m-2?d-1×5～7天。4.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少4～6次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10～15mg，Ara-C40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行減低預(yù)處理劑量的造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）；4.微小殘留病檢測（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血:Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF5μg?Kg-1?d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1．化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)XX住院時(shí)間。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。九、60～69歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血病（非APL獲CR者）（ICD10：M9840/3M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住