糖尿病神經(jīng)病變海浪白云

糖尿病神經(jīng)病變北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科海浪白云1糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)DiabeticNeuropathy 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢DPN(DiabeticPeripheralNeuropathies,DistalSymmetricPolyNeuropathy) 糖尿病周圍神經(jīng)病變，遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 因診斷規(guī)范不同，糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害率報(bào)道不一。假設(shè)以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度或臨床判別，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病損害幾乎可占糖尿病患者的47%~91%2糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人經(jīng)過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無病癥吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展摘自<中國糖尿病防治指南>3病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了目前以為主要是以下要素共同作用的結(jié)果血管功能妨礙代謝紊亂氧化應(yīng)激神運(yùn)營養(yǎng)因子缺乏糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療4DN特點(diǎn)：累及部位廣泛：中樞至周圍神經(jīng)系統(tǒng)致殘和生活質(zhì)量下降的最常見緣由NS病變可與DM同時(shí)發(fā)生、可為DM的首發(fā)病癥或在DM控制良好下出現(xiàn)DM的病程與并發(fā)癥的關(guān)系不斷有爭議對稱性覺得運(yùn)動性多發(fā)性周圍神經(jīng)病〔DPN〕是1型和2型DM最常見的并發(fā)癥和就診的主要緣由可導(dǎo)致反復(fù)感染、難愈合性潰瘍和足趾或足截肢，美國報(bào)告15%截肢糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)5糖尿病性神經(jīng)病變的病理改動

PathologyofDN節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改動是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性6糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類

ClassificationofDiabeticNeuropathy部分神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變*此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南7臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN部分神經(jīng)病變 又稱單神經(jīng)炎，起病忽然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、覺得減退甚至覺得消逝累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能妨礙*此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南8臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN動眼神經(jīng)麻木9臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN面神經(jīng)麻木10彌漫性多神經(jīng)病變 遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：痛性神經(jīng)病變疼痛猛烈〔多見于下肢〕除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征周圍覺得神經(jīng)病變共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣覺得周圍運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN*此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南11臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN手肌萎縮12糖尿病性自主神經(jīng)病變 起病埋伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生，因累及多個(gè)系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變汗腺與周圍血管瞳孔對代謝的影響臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN*此分類摘自2005版中國糖尿病防治指南13臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN臨床表現(xiàn)概述覺得神經(jīng)損傷引起的妨礙運(yùn)動神經(jīng)損傷引起的妨礙自主神經(jīng)損傷引起的妨礙14臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN覺得神經(jīng)損傷引起的妨礙 覺得神經(jīng)損傷導(dǎo)致覺得妨礙，覺得妨礙的程度與受累神經(jīng)纖維大小有關(guān)細(xì)纖維受累為主以疼痛和覺得異常為主要病癥 疼痛異常表現(xiàn)為：鈍痛、燒勺痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、緊縮痛或痙攣性疼痛，多在晚間加劇，經(jīng)常影響患者入睡 覺得異常表現(xiàn)為：冰冷、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感、好似穿小鞋的緊縮感以及燒灼感粗纖維受累為主主要影響足位置覺與振動覺 表現(xiàn)為：走路與站立不穩(wěn)，特別在光線不佳的環(huán)境條件下、或者閉目時(shí)更為明顯，也稱之為覺得性共濟(jì)失調(diào) 踩棉花的覺得、所站地面有異常的覺得，有時(shí)用手翻書都困難，甚至靠觸摸來分辨手中所握物體如錢幣的大小也有困難細(xì)纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見的還是細(xì)纖維與粗纖維同時(shí)受累的混合型表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN運(yùn)動神經(jīng)損傷引起的妨礙 表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的肌力減退及肌肉萎縮 病癥取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累：控制眼球的神經(jīng)損傷，患者不能將眼晴運(yùn)動到那條神經(jīng)所在的那側(cè)；控制面部的神經(jīng)受累，那么出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側(cè)面部皺褶消逝，或者視力或聽力會出現(xiàn)問題，眼睛不能聚焦引起復(fù)視，看物體有兩個(gè)影 糖尿病性肌萎縮，又稱近端運(yùn)動神經(jīng)病以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征無覺得妨礙腦脊液中蛋白增高16臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引起的妨礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各丈量1次血壓，假設(shè)站立位收縮壓較平臥位時(shí)降低30mmHg以上，那么屬于體位性低血壓靜息時(shí)心動過速 靜息時(shí)90~100次/分，不受呼吸、體位改動與輕度運(yùn)動鍛煉的影響無痛性心肌梗死17臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引起的妨礙消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運(yùn)動失調(diào)：吞咽困難、鎖骨后不適感等胃動力癱瘓：胃輕癱等，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、上腹脹痛、脹氣幽門痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達(dá)20~30次，為大量的水瀉，普通無腹痛便秘：大腸的動力降低引起便秘與腹瀉交替出現(xiàn)18臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引起的妨礙泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱剩余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功能妨礙：50%的男性糖尿病患者，會出現(xiàn)陽痿30%的女性糖尿病患者會出現(xiàn)性交時(shí)因陰道干澀發(fā)生困難19臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引起的妨礙泌汗功能妨礙83%-94%的DPN患者有出汗妨礙雙那么對稱的四肢遠(yuǎn)端的無汗病癥由于四肢無汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗景象以到達(dá)散熱的目的瞳孔異常瞳孔減少對光反響愚鈍或消逝而調(diào)理反響正常對代謝的影響對低血糖感知減退或無反響，自行從低血糖中恢復(fù)的過程延伸20糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

DiagnosisofDiabeticNeuropathy1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的病癥和體征3.臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.神經(jīng)活檢21糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

DiagnosisofDiabeticNeuropathy針刺痛覺溫度覺音叉振動覺〔運(yùn)用128Hz音叉〕10-g單絲壓力覺踝反射QST〔覺得定量檢查〕肌電圖神經(jīng)電生理檢查B超測膀胱剩余尿量22糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

DiagnosisofDiabeticNeuropathy音叉振動覺10-g單絲壓力覺23糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy1、嚴(yán)厲控制血糖2、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)3、改善代謝紊亂4、抗氧化劑5、補(bǔ)充神運(yùn)營養(yǎng)6、修復(fù)損傷的神經(jīng)6、痛性神經(jīng)病的治療摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療*治療的目的為緩解病癥及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化*摘自2005版中國糖尿病防治指南24糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy嚴(yán)厲控制血糖早期嚴(yán)厲控制血糖是治療DPN的關(guān)鍵UKPDS&DCCT均證明良好的控制血糖：減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生防止糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)一步開展控制血糖的治療〔略〕摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療25糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy2、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)己酮可可堿前列地爾擴(kuò)張血管、降低血黏度、抗血小板聚集降低血栓素A2和免疫復(fù)合物的構(gòu)成鈣離子拮抗劑腎上腺素α受體阻滯劑摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療26糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy3、改善代謝紊亂醛糖復(fù)原酶抑制劑(ARI) 是多元醇代謝通路中的關(guān)鍵限速酶,運(yùn)用ARI可以抑制AR活性,從而降低細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度,恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度,添加鈉鉀三磷酸腺苷(Na+2K+2ATP)酶活性,改善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,使DPN的組織構(gòu)造得以恢復(fù)索比尼爾(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)泊那司他(ponalrestat)唑泊司他(zopolrestat)折那司他(zenarestat)摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療27糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy4、抗氧化劑α硫辛酸(ALA)去除體內(nèi)多種自在基;復(fù)原、再生細(xì)胞內(nèi)主要抗氧化劑,如谷光苷肽(GSH)、維生素C、維生素E、輔酶Q等;鰲合鐵、銅等金屬離子,降低自在基的產(chǎn)生摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療28糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy5、補(bǔ)充神運(yùn)營養(yǎng)神經(jīng)生長因子(NGF)神經(jīng)節(jié)苷脂(GS)摘自<臨床薈萃>2006年12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療29糖尿病神經(jīng)病的治療

TreatmentofDia