醫(yī)院三甲復(fù)審迎檢手冊(cè)(管理一組)

共116條，核心條款8條。床科室。包括：門診辦、門診科室(隨機(jī)抽取若干診室)、中醫(yī)科、室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室(抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等)。(1)預(yù)約掛號(hào)(2)門診布局與就診流程(3)門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控(4)多學(xué)科綜合門診(5)門診方位應(yīng)急預(yù)案(6)門診患者滿意度(1)門診辦專職人員有幾名?負(fù)責(zé)什么內(nèi)容?(2)患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率?去年預(yù)約率多少?(3)出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?(4)門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?(5)詢問(wèn)通過(guò)哪些途徑考核門診醫(yī)生?(6)門診投訴在哪里投訴?(7)門診辦是否有流量監(jiān)控?高峰時(shí)段病人如何分流?(8)如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息?(1)查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定(2)查看多學(xué)科門診的材料(3)門診醫(yī)生出診時(shí)間考核與扣罰佐證材料(4)抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時(shí)間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)(二)中醫(yī)科(必查科室)(1)LED顯示屏對(duì)患者姓名隱私保護(hù)如何找到合適的解決方法(2)詢問(wèn)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制及考核指標(biāo)(3)中醫(yī)科是否有病房?病床使用率多少?(4)你們的絕招是什么?(1)查看中醫(yī)科人員名冊(cè)、開展的亞專科(中醫(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科)(2)查看科室質(zhì)量管理小組(三)中醫(yī)骨傷科(1)如何解決住院超30天問(wèn)題?(2)上報(bào)職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決?(3)詢問(wèn)科主任科室制定的考核目標(biāo)(4)去年有哪些負(fù)性指標(biāo)(1)查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)(2)查看人員崗位職責(zé)(3)查看病案庫(kù)、抽查電子病歷質(zhì)量(4)應(yīng)急預(yù)案(四)便民服務(wù)中心：(1)主要負(fù)責(zé)什么工作?預(yù)約渠道有什么?預(yù)約率有多少?復(fù)診如何掛號(hào)?專家門診如何掛號(hào)?稀缺專家一般看門診看到幾點(diǎn)?是否常態(tài)化加班?預(yù)約和爽約的是否分開做統(tǒng)計(jì)?(2)醫(yī)保報(bào)銷是否一定要去窗口?(3)預(yù)約率如何?如何統(tǒng)計(jì)?(4)發(fā)熱病人如何分診?(5)若看到暈倒患者，如何處理?(1)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示(2)查看路過(guò)病人門診病歷(3)投訴流程(五)收費(fèi)處(1)收費(fèi)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理?是否有演練?(2)收費(fèi)窗口排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)如何處理?(3)是否有人員緊急替換機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制?(六)急診科(1)院CPR培訓(xùn)是急診科負(fù)責(zé)嗎?哪位負(fù)責(zé)?機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率?(2)提問(wèn)醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程?(3)急診ICU有多少?gòu)埓?使用率多少?(4)一次性大型車禍來(lái)30多個(gè)病人，其中至少5個(gè)以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理?這種級(jí)別的搶救總指揮是急診科主任還是?(1)留觀病歷系統(tǒng)(2)急診科的保安分布(七)病案統(tǒng)計(jì)室：(1)人員組成與資質(zhì)(2)查詢與病歷質(zhì)量(3)應(yīng)急預(yù)案(4)病案庫(kù)管理詢問(wèn)：(1)庫(kù)房怎么管理?(2)平時(shí)做了什么工作?有沒(méi)有匯總、反饋和整改?(3)對(duì)質(zhì)控有什么總結(jié)分析?跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享?有無(wú)培訓(xùn)記錄?(4)醫(yī)院床位平均使用率是109%,放療科床位使用率高達(dá)173%,你覺(jué)得最佳病床使用率多少合適?(5)門診有無(wú)輸液室?有無(wú)補(bǔ)液?同比與環(huán)比有無(wú)做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)?(6)哪一年實(shí)行電子病歷?病案室有多少人?其中編碼員有多少?編碼原則是什么?(7)你們?nèi)绾翁幚矸羌准?jí)病例?(8)運(yùn)行病例抽多少份做質(zhì)控分析?(1)查看病案庫(kù)，看溫度濕度記錄(2)人員資質(zhì)材料，重點(diǎn)查看編碼員的編碼證(3)抽查6份非甲級(jí)病歷(4)查看恒溫機(jī)、溫度計(jì)和檢查登記本(八)醫(yī)院辦公室：(1)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(2)醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行與決策機(jī)制(1)醫(yī)院床位數(shù)?牙椅數(shù)?(2)領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)?(高級(jí)研修班)(3)持續(xù)改進(jìn)如何體現(xiàn)?(4)醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰(shuí)統(tǒng)一管理?有沒(méi)有定期校核?(1)培訓(xùn)臺(tái)賬資料(2)廣告審查證明(3)證件有無(wú)年度校驗(yàn)(4)查看全院規(guī)章制度、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個(gè)?查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、(5)查看2015年的工作計(jì)劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體(1)醫(yī)院如何開展文化建設(shè)?有沒(méi)有落實(shí)牽頭部門?(3)普法宣傳教育?(4)滿意度調(diào)查(2)社會(huì)公益項(xiàng)目資料(3)查看三重一大資料(十)醫(yī)務(wù)科：(1)醫(yī)院投訴管理(2)對(duì)口支援(3)雙向轉(zhuǎn)診(4)妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件(5)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(1)如何做好對(duì)口幫扶工作?有何管理辦法?是否有落實(shí)?如何監(jiān)管?是否實(shí)地檢查總結(jié)?(2)有無(wú)保護(hù)隱私的負(fù)責(zé)部門?(3)有無(wú)雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定?(4)如何做投訴管理?(5)醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個(gè)部門負(fù)責(zé)?(6)醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補(bǔ)貼待遇?(7)對(duì)口支援是否有專人負(fù)責(zé)?(1)查看對(duì)口支援的記錄和報(bào)告、幫扶資料、制度(2)服務(wù)流程、保護(hù)患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度(3)投訴管理：硬件(統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問(wèn));制度與流程(有投訴管理制度與流程、時(shí)限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過(guò)程);分析與改進(jìn)(定期整理、分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，析與改進(jìn));員工投訴管理(有渠道有登記等過(guò)程管理，有分析、改進(jìn)、提高職工滿意度)。(4)查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單(5)抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實(shí)、(十一)醫(yī)保辦：(1)平時(shí)如何做好監(jiān)管工作?(2)醫(yī)保病人是否簽署知情同意書?(1)行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)工作的檢查記錄(2)有無(wú)開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管(十二)質(zhì)控信息科：(1)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(2)質(zhì)量與安全管理組織(3)建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系(4)醫(yī)療安全不良事件(1)不良事件是否上系統(tǒng)?不良事件如何上報(bào)?如何分析、反饋、總結(jié)?2017與2016年有多少例不良事件?2016年是否有不良事件工作總結(jié)(補(bǔ)三年總結(jié))?是否有不良事件制度?獎(jiǎng)懲制度?醫(yī)療事故有無(wú)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)?(2)17個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)多久開一次會(huì)議?(一季度一次)制度有沒(méi)有體現(xiàn)?(3)指標(biāo)是否下達(dá)到考核科室?科室是否有分析持續(xù)改進(jìn)?(4)關(guān)于放療科病床使用率173%,口腔科150%,質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的?(1)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集定期報(bào)告資料；(2)改進(jìn)質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)(3)查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場(chǎng)演示網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。(4)查看激勵(lì)措施文件、獎(jiǎng)勵(lì)案例(5)質(zhì)量與安全管理組織(6)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)成效佐證材料(7)對(duì)病案室的監(jiān)管(十三)科教科：(1)繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，并有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)(2)科研管理規(guī)章制度齊全，對(duì)科研工作由監(jiān)管有追蹤有評(píng)估有改進(jìn)，科研經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)(3)近5年科研成果與項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析(4)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制和案例(5)按GCP要求開展臨床試驗(yàn)管理(申報(bào)、審批等)(1)監(jiān)管措施有沒(méi)具體體現(xiàn)出來(lái)，需要強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理(2)詢問(wèn)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育?(4)國(guó)家自然基金項(xiàng)目有無(wú)科研記錄本?(3)了解我院3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(十四)臨床教學(xué)科：(1)有師資、場(chǎng)地并獨(dú)立承擔(dān)本、碩、博教育，對(duì)教學(xué)工作有質(zhì)量(2)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)(3)住院醫(yī)師規(guī)培基地有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)(1)如何體現(xiàn)監(jiān)管機(jī)制(2)對(duì)教學(xué)工作有沒(méi)有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)(3)技能中心有無(wú)模擬人?是否有開展一站式考試?目前，技能中(4)規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒(méi)按輪科安排輪轉(zhuǎn)?(5)教學(xué)科有無(wú)承擔(dān)本科教學(xué)大課?(6)并軌研究生有無(wú)科學(xué)型研究生?那科學(xué)型研究生就要六年才能科時(shí)間?(7)如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊(cè)上的記錄真實(shí)性?(1)查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)(2)查看學(xué)員滿意度調(diào)查問(wèn)卷及出科評(píng)價(jià)表(3)查看碩導(dǎo)名單(4)查看“三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”(5)查看上級(jí)部門下達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知(6)查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表(1)人員比例達(dá)標(biāo)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理(2)崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計(jì)劃，有總結(jié)，有分析(3)專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全(1)人員配比是否達(dá)到要求?(2)崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)督如何體現(xiàn)?(3)崗前培訓(xùn)是否合理?(有計(jì)劃、評(píng)價(jià)、分析)(4)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路?(5)科主任任期幾年一屆?(6)評(píng)聘分開的話是否有資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?(1)查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃(2)查看中層干部花名冊(cè)，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案(3)醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式(4)查看培訓(xùn)資料(十六)工會(huì)：重點(diǎn)：院務(wù)公開管理(1)詢問(wèn)院務(wù)公開的流程?(2)院務(wù)公開辦公室設(shè)在哪個(gè)部門，哪里有體現(xiàn)?(3)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開?(4)信息公開與院務(wù)公開的區(qū)別是什么?(1)查看院務(wù)公開相關(guān)制度(2)查看三重一大文件院務(wù)公開資料(1)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評(píng)方案和檔案，有獎(jiǎng)懲，有改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤(2)有廉潔工作的制度并落實(shí)，有分析、持續(xù)改進(jìn)(1)醫(yī)德考評(píng)對(duì)考評(píng)不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施(2)如何開展行風(fēng)查房?(1)查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，有無(wú)與績(jī)效掛鉤(3)查看相關(guān)整改措施有無(wú)落實(shí)(十八)放射科：詢問(wèn)：(1)輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛?(2)不良事件上報(bào)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)?有什么途徑?(3)職能科室是否有反饋與處理?(1)查看OA不良事件上報(bào)記錄(2)查看鉛衣、急救車、隱私保護(hù)、輻射標(biāo)志等(1)如何開展