應激性心肌病

病例一1病史小結(jié)1.患者張某，女，58歲、2.主訴：突發(fā)胸悶、胸痛兩小時余3.既往史：白細胞減少癥、支氣管擴張及左肺切除術史4.體檢：T：36℃；P：68次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg；心肺腹未及異常，雙下肢無明顯水腫5.常規(guī)檢查：甲免全套（游離T32.46pmol/L，游離T42.46pmol/L，TSH11.68uIU/L）；入院前心肌損傷標記物（CPK91U/L，MB68.23ng/ml，CK-MB9.594ng/ml，cTnI0.632ng/ml）；4小時后心肌損傷標記物（CPK106U/L，MB53.18ng/ml，CKMB13.193ng/ml，cTnI1.157ng/ml）；NT-proBNP4095.09pg/ml；hs-CRP4.4mg/L2病史小結(jié)6.特殊檢查心電圖：SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導S變深>1.5mm，Ⅲ導出現(xiàn)Q波和T波倒置)；TⅡⅢ

aVF

V1V2倒置；順鐘向轉(zhuǎn)位胸部CT：左肺切除術后改變，右上肺纖維硬結(jié)灶超聲心動圖：升主動脈及主肺動脈稍增寬；前間壁下1/3至心尖及下壁下1/3至心尖部運動減低冠脈造影：LAD中段可見短節(jié)段心肌橋3應激性心肌病

（Tako-Tsubo綜合征）協(xié)和醫(yī)院急診科鄒珺4概述應激性心肌病是指在無明顯冠狀動脈疾病的患者，由心理或體力應激引起的，以短暫性心尖及左心室中部無運動或運動減弱為特點的心肌疾病，通常伴有心底部運動代償性增強。臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學標志物的升高，冠狀動脈造影正常。51990年首次被日本學者Sato等報道并命名為Tako-Tsubo(章魚頭套樣)心肌??；因其發(fā)病早期特有的心尖部收縮功能障礙,又稱為心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)；因該病發(fā)病前均有明顯的應激史,且發(fā)病時病人血漿兒茶酚胺等應激性物質(zhì)水平明顯增高,也將該病命名為應激性心肌病,目前更多的學者用此名。2006年美國心臟病學會正式將其歸為獲得性心肌病的一種。67主要內(nèi)容流行病學病理生理學機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷依據(jù)治療預后8流行病學在擬診急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人中所占比率介于0.7%～2.0%；常累及絕經(jīng)期婦女，發(fā)病率約為男性的6～9倍；相當一部分病人可找到明顯的誘發(fā)因素;在日本、歐洲、南美多有報道，近年在我國亦有報道；在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識別率的增加，因心肌影像學的快速發(fā)展使得該病能被準確診斷。9病理生理學機制迄今為止，應激性心肌病的病因和發(fā)病機制尚不清楚存在兒茶酚胺學說、微血管病變學說、冠狀動脈痙攣學說和心肌炎癥學說等大部分學者認為，突發(fā)的情緒應激導致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因素的作用不清，但有報道說多個病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病10病生學機制----兒茶酚胺毒性作用任何導致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導致生理性應激狀態(tài)引發(fā)該病。應激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮,在前降支旋段過長的情況下,腎上腺素受體的激活更容易引起心尖部心肌的暫時性缺血,而心底部由于有多支冠脈供血表現(xiàn)為心肌收縮力增強。缺血引起心臟交感神經(jīng)進一步興奮,釋放大量去甲腎上腺素,當超過機體的降解能力時,便消耗線粒體內(nèi)高能磷酸鍵的儲備,同時減弱肌球蛋白三磷酸腺苷酶的活性,從而影響心肌的收縮力。11病生學機制----兒茶酚胺毒性作用已有充分證據(jù)表明，在應激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。應激導致的兒茶酚胺分泌紊亂，且心肌的交感神經(jīng)分布情況可通過SPECT(SinglePhotonEmissionComputedTomography)進行判斷。應激性心肌病患者心尖部交感神經(jīng)功能不良包括失活和功能亢進，并在隨后的數(shù)月內(nèi)逐漸改善。12病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示，精神壓力可導致冠狀動脈痙攣，情緒應激可作為啟動因子導致應激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現(xiàn)象，日本患者中，導管室進行激發(fā)試驗可見高達15％的患者出現(xiàn)冠狀動脈痙攣。Elesber等評估了心肌的灌注情況發(fā)現(xiàn)，應激性心肌病患者其左室室壁存在多處灌注不良，其不良程度與心肌損傷程度相關。Kurisu據(jù)此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病的心肌缺血，并在左室心尖部球型擴張部位出現(xiàn)的微血管功能障礙可能與心肌細胞內(nèi)線粒體的p氧化能力減低導致的脂肪酸代謝異常有關。13病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙盡管微血管缺血理論引起了較多學者的關注，但是迄今在采用多普勒導絲測量或是超聲造影技術均未能證實該學說的正確性。目前推測繼發(fā)于心理或是藥物應激過程所導致的交感神經(jīng)過度興奮可能是其重要的病理生理基礎。14病生學機制----動脈粥樣斑塊破裂應激導致冠狀動脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)罪犯血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量心肌酶的釋放斑塊形成及破裂15病生學機制----心肌炎心肌炎也是假定的學說之一，但缺乏組織學的證據(jù)支持。在心肌組織切片上可見輕度的心肌纖維化和局限性的單核細胞浸潤。心肌炎與情緒應激的發(fā)生如此恰巧的同時出現(xiàn)，很多學者認為不太可能。急性淋巴細胞性心肌炎的臨床表現(xiàn)也酷似急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)超出了單支冠狀動脈供血區(qū)域，即使明顯的室壁運動異常但是恢復迅速，反映心肌壞死的心臟標志物輕至中度升高，但并未發(fā)現(xiàn)心尖部的球形擴張。此外，即使少數(shù)患者施行了心內(nèi)膜組織活檢，均未能從組織病理學角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù)16病生學機制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也是可能源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應激時局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應，這可能是易感人群發(fā)病的機制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運動異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū)17病生學機制----雌激素水平減低在14項關于應激性心肌病的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。在動物研究中發(fā)現(xiàn)由應激導致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素通過抑制交感神經(jīng)活性導致微血管功能不良，此外，雌激素還可以降低冠狀動脈內(nèi)皮系統(tǒng)的一氧化氮生成，影響微血管的反應能力。雌激素水平下降使絕經(jīng)期婦女的心臟對兒茶酚胺的敏感性過度增強，從而產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導的心肌毒性作用，但也有學者反對這種說法?？傊?，雌激素水平下降在應激性心肌病的發(fā)病中起著重要作用，可能是發(fā)病的環(huán)節(jié)之一。18病生學機制應激性心肌病不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應激所導致的交感神經(jīng)活性增強引起大量兒茶酚胺的快速釋放，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強烈的縮血管作用可導致動脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。雌激素具有保護血管免受兒茶酚胺沖擊損傷的作用，當絕經(jīng)期雌激素減少時，就可能造成絕經(jīng)期婦女發(fā)病率增高。19臨床表現(xiàn)精神應激后出現(xiàn)類似急性冠脈綜合征的劇烈胸痛、呼吸困難、暈厥等，也可表現(xiàn)為背部疼痛、心悸、惡心、嘔吐等；急性階段可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反應、左室血栓形成的同時可有頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死或腎臟梗死,而且可有致命性的左室破裂；部分病人可出現(xiàn)二、三尖瓣關閉不全,多為輕、中度20實驗室檢查----心電圖特征最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。在癥狀起始后48h，表現(xiàn)為QTc延長，在絕大多數(shù)患者，QTc會在1～2d變?yōu)檎?，然而T波倒置恢復較慢，并且多數(shù)為部分恢復。胸前導聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復21實驗室檢查----心電圖特征

22實驗室檢查----心電圖特征23實驗室檢查----心電圖特征24實驗室檢查----心臟標志物測定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0.18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者無肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)25實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定在多項研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74．3％。在應激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。在住院第7～9天，應激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應的血漿濃度26實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定應激性心肌病患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brainnatriureticpeptide)水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下27實驗室檢查----超聲心動圖檢查有10項研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運動障礙，左室射血分數(shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平均LVEF為20％(15％～30％)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3～7天，左室射血分數(shù)逐漸恢復，住院第4天時，平均恢復至45％，心尖部運動明顯恢復但仍然較弱。發(fā)病21天后，LVEF恢復至60％，室壁運動恢復至正常28實驗室檢查----心臟影像學大多數(shù)患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動脈狹窄<50％。對比增強的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運動障礙。通過應用腺苷或其他增強心肌負荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認為是診斷應激性心肌病的有效手段有4項研究顯示，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙29實驗室檢查----心臟影像學：磁共振成像左室心尖部收縮減弱，心尖部動脈瘤形成30左室造影的典型表現(xiàn)在發(fā)病前期，顯示心尖部不運動并呈球樣擴張,心底部代償性收縮增強,左心室收縮期呈典型的“章魚罐”樣改變。實驗室檢查----心臟影像學：左心室造影31實驗室檢查----心臟影像學：左心室造影A圖：舒張期，B圖：收縮期上圖顯示心尖部及左室中部無運動，心底部相對性收縮增強(箭頭所示)。32A.右前斜收縮期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁運動減低，如口袋裝，LVEF36.2%。B.1月后復查，左室前壁、心尖部及下壁運動較前增強，LVEF63.6%。C.患者無明顯癥狀，室壁運動無異常。實驗室檢查----心臟影像學：左心室造影33實驗室檢查----心內(nèi)膜心肌活檢在Wittstein等研究的19例應激性心肌病患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細胞間質(zhì)見到單核淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，但未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見到廣泛的淋巴細胞浸潤性炎癥外，還見到了多個局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象，均為非特異性改變。34診斷依據(jù)目前無統(tǒng)一的診斷標準,基本上為排除性診斷Mayo臨床診斷標準越來越被大家所接受：1.短暫性左心室中部（累及或不累及心尖部）無運動或運動減弱，室壁運動異常的范圍超出單支冠狀動脈供血的范圍。起病前常常有應激，但應激并非必要條件。2.冠狀動脈造影無冠狀動脈堵塞或急性斑塊破裂的依據(jù)。3.新發(fā)的ECG異常：ST抬高，伴或不伴T波倒置，肌鈣蛋白中度升高。4.除外嗜鉻細胞瘤及心肌炎以上四條均滿足時可考慮診斷應激性心肌病。35治療目前無標準化治療方案去除誘因：精神應激及生理應激，如爭吵、手術、血流動力學障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾