中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南解讀

2015版中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)級(jí)別

詳細(xì)說明證據(jù)級(jí)別

A高質(zhì)量

進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量

進(jìn)一步研究有可能對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量

進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)

1強(qiáng)推薦

充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見；2弱推薦

證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦2015中國(guó)指南主要更新及推薦意見主要更新推薦意見病原學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防HBeAg陰性CHB患者的比例有所上升；2014年中國(guó)CDC報(bào)告，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%推薦意見1-4自然史、病理和發(fā)病機(jī)制鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NICP）是HBV感染所需的細(xì)胞膜受體實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床診斷cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝臟檢測(cè)到。代償性肝硬化失代償年發(fā)生率：3%-5%失代償性肝硬化5年生存率：14%-35%基線抗HBc抗體的定量預(yù)測(cè)治療的療效血清HBsAg定量預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、療效及強(qiáng)調(diào)預(yù)后無創(chuàng)診斷技術(shù)治療原則和適應(yīng)證臨床治愈概念（特定人群）、提出三個(gè)治療目標(biāo)治療藥物和方案選擇以及監(jiān)測(cè)明確一線治療恩替卡韋和替諾福韋、干擾素（普通和長(zhǎng)效）、提出干擾素與NAs聯(lián)合或序貫治療、推薦療程、重視隨訪推薦意見5-11特殊人群管理植根臨床服務(wù)臨床針對(duì)熱點(diǎn)問題篇幅大幅度增加，如母嬰傳播和小兒治療推薦意見12-22待解決問題特別強(qiáng)調(diào)解決中國(guó)實(shí)際臨床問題流行病學(xué)的更新更新了我國(guó)流行數(shù)據(jù)：2014年全國(guó)1-29歲人群乙型肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%。重視乙型肝炎的預(yù)防

（推薦意見1-2）推薦意見1：對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h內(nèi)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）推薦意見2：對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）重視乙型肝炎的預(yù)防

（推薦意見3-4）推薦意見3：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）推薦意見4：對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。病原學(xué)更新增加了肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NTCP)是HBV感染所需的細(xì)胞受體這一重要研究成果。自然史及發(fā)病機(jī)制

完善乙肝自然史認(rèn)識(shí)：HBsAg消失后，少數(shù)患者肝臟中仍可檢測(cè)出cccDNA，盡管發(fā)展為肝癌幾率低，但仍可能發(fā)生新指南加入了發(fā)病機(jī)制部分，從固有免疫和HBV特異性免疫兩方面簡(jiǎn)要闡述了免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制，而炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的更新cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝臟檢測(cè)到。代償性肝硬化失代償年發(fā)生率：3%-5%基線抗HBc抗體的定量預(yù)測(cè)治療的療效：在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對(duì)聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值強(qiáng)調(diào)了血清HBsAg定量預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、療效和預(yù)后突出強(qiáng)調(diào)肝纖維化非侵襲性診斷檢測(cè)方法組成肝纖維化分期評(píng)估需要檢測(cè)成本APRI*AST，血小板計(jì)數(shù)≥F2，F(xiàn)4（肝硬化）血常規(guī)及生化檢測(cè)+FIB-4#年齡，AST，ALT，血小板計(jì)數(shù)≥F3血常規(guī)及生化檢測(cè)+FibroTestγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gGT），接聯(lián)球蛋白，膽紅素，載脂蛋白A1，巨球蛋白α-2≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專項(xiàng)測(cè)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室特定實(shí)驗(yàn)商業(yè)試驗(yàn)++FibroScan瞬時(shí)彈性成像≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專用設(shè)備+++FibroScan*APRI=(AST/ULN)x100)/血小板(109/L)#FIB-4=(age(yr)xAST(IU/L))/(血小板(109/Lx[ALT(IU/L)1/2])Fibroscan用于肝臟硬度測(cè)定（LSM）閾值Marcellinetal.LiverInt2009;29:242-7.Chanetal.JViralHepat2009;16:36-44.Oliverietal.WJG2008;14:6154-62.375KPa7.4/9.410.6/12.417.5F2F3F411病理學(xué)診斷更新新版指南對(duì)慢乙肝的病理特征描述更詳細(xì)，并首次推薦采用國(guó)際上常用的METAVIR73

評(píng)分系統(tǒng)，進(jìn)行慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級(jí)和纖維化程度的分期建議采用Laennec評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肝硬化評(píng)價(jià)。臨床診斷更新對(duì)隱匿性慢性乙型肝炎的診斷進(jìn)行了補(bǔ)充：診斷主要通過HBVDNA檢測(cè)，有時(shí)需采用多區(qū)段套式PCR輔以測(cè)序確認(rèn)。對(duì)肝硬化的診斷描述更加系統(tǒng)詳盡，除按代償期及失代償期劃分外，還描述了五期分類法評(píng)估肝硬化并發(fā)癥情況，以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)肝硬化患者的疾病進(jìn)展，判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)。（五期分類法：1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水；3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：膿毒血癥。1、2期為代償期肝硬化，3至5期為失代償期肝硬化）慢性乙型肝炎治療總體目標(biāo)更新最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。在治療過程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。抗病毒治療的適應(yīng)證更新要點(diǎn)治療前，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于HBeAg陽性、ALT升高患者，先觀察3-6月再?zèng)Q定是否治療持續(xù)HBVDNA陽性，達(dá)不到推薦治療標(biāo)準(zhǔn)的，觀察年齡縮小到大于30歲持續(xù)HBV陽性的肝硬化患者，應(yīng)積極抗病毒治療需要特別提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。慢性乙型肝炎治療藥物的選擇核苷（酸）類藥物治療推薦療程HBeAg（+）：建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。HBeAg（-）：建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）。干擾素的治療推薦療程HBeAg(+):推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg(-):推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-α,改用NAs治療（B1）。對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）HBeAg陽性患者抗病毒適應(yīng)癥HBeAg陽性HBVDNA<2000IU/mLHBVDNA2000-20000IU/mLHBVDNA>20000IU/mLALT<ULNALT>ULNALT1-2xULNALT>2xULN纖維化≥2治療監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月評(píng)估—纖維化治療—纖維化≥2，中度-重度炎癥監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月*評(píng)估纖維化/Bx治療:ALT持續(xù)1-2年齡>25歲HCC、肝硬化家族史監(jiān)測(cè)肝活檢呈中度-重度炎癥反應(yīng)：HAI的Ishak活性評(píng)分>3/18或METAVIR活性評(píng)分A2或A3；顯著纖維化：METAVIR纖維化評(píng)分為F≥2或IshakF≥3。非侵入性——Fibroscan：LSM值為≥8*，APRI17HBeAg陰性患者抗病毒適應(yīng)癥HBeAg陰性HBVDNA<2000IU/mLHBVDNA2000-20000IU/mLHBVDNA>20000IU/mLALT>2xULNALT<ULNALT1-2xULNALT>2xULNALT1-2xULNALT>2xULNALT<ULN監(jiān)測(cè)評(píng)估纖維化治療纖維化≥2治療監(jiān)測(cè)ALT、HBVDNA，1-3個(gè)月評(píng)估纖維化/Bx若≥30歲治療纖維化≥2治療評(píng)估纖維化治療可行肝活檢間隔3個(gè)月的連續(xù)2次檢測(cè)給予抗病毒治療—若年齡>30歲—若年齡<30歲，>F2metavir/Ishak>F3纖維化18干擾素治療的方案及療效長(zhǎng)效干擾素相對(duì)于普通干擾素能取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBVDNA抑制劑生化學(xué)應(yīng)答率從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段不推薦延長(zhǎng)干擾素治療療程PegIFN-α與NAs聯(lián)合或序貫治療PegIFN-α與NAs聯(lián)合治療對(duì)療效的提高不確切，未能顯著改善停藥后的持久應(yīng)答（聯(lián)合強(qiáng)攻TDF或ETV加PegIFN）使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-α,較NAs單藥在HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降有一定優(yōu)勢(shì)，但仍需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估（前仆后繼:NAs轉(zhuǎn)PegIFN）

MarcellinPetal，Gastrenterology2015；NingQ,etalJH2013;RenH,etalHepatology2014(Abstract)NAs治療中預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療首選高基因耐藥屏障的藥物，如TDF或ETV；若應(yīng)用低基因屏障的藥物，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化或聯(lián)合治療治療24周病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率，即NAs治療CHB的路線圖概念，并因此進(jìn)行優(yōu)化治療核苷類似物的副作用

NAs不良反應(yīng)的描述中，新指南更加具體細(xì)致：腎功能不全（主要見于阿德福韋酯治療）、低磷性骨病（主要見于阿德福韋酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要見于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）?？共《局委熗扑]意見--HBeAg陽性患者

（推薦意見5-7）推薦意見5：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）推薦意見6：NAs總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。推薦意見7：IFN-

和PegIFN-

的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）?？共《局委熗扑]意見—HBeAg陰性患者

（推薦意見8-10）

推薦意見8：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。推薦意見9：NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）。推薦意見10：IFN-

和PegIFN-

的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-

,改用NAs治療。（B1）。代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化藥物選擇推薦意見11：

對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。IFN-α有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對(duì)于代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用（A1）。NAs耐藥的預(yù)防和處理治療過程定量檢測(cè)HBVDNA，發(fā)生耐藥時(shí)進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè)并給予挽救治療耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV,

或TDF治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF，或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV患者的隨訪管理:8088/pc/detail/13722.慢性HBV攜帶者一般情況下患者肝內(nèi)無炎癥活動(dòng)或僅有輕微炎癥，且此期患者抗病毒治療效果欠佳，一般不推薦抗病毒治療但對(duì)于年齡超過35歲、有HCC家族史的高病毒載量患者需要考慮抗病毒治療必須注意相當(dāng)一部分免疫耐受期患者在成年后隨著免疫耐受的打破會(huì)出現(xiàn)肝炎活動(dòng)因此，對(duì)于HBV攜帶者應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查，必要時(shí)行肝活檢，若符合抗病毒治療指征，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療。慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的隨訪患者的隨訪管理:8088/pc/detail/13722.慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的隨訪非活動(dòng)性HBsAg攜帶者也不推薦抗病毒治療，但此類患者有發(fā)展成HBeAg陰性CHB的可能，且長(zhǎng)期隨訪仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議每6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)，AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查。若符合抗病毒治療指征，也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療?；颊叩碾S訪管理檢查項(xiàng)目IFN治療患者建議檢測(cè)頻率NAs治療患者建議檢測(cè)頻率血常規(guī)治療第1個(gè)月每1～2周檢測(cè)1次，以后每月檢測(cè)1次至治療結(jié)束每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束生化學(xué)指標(biāo)每月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束每3～6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBVDNA每3個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束每3～6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb每3個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲胎蛋白（AFP）每6個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束肝硬度測(cè)定值（LSM）每6個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲狀腺功能和血糖每3個(gè)月檢測(cè)1次，如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病，建議應(yīng)每個(gè)月檢查甲狀腺功能和血糖水平根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)密切觀察，定期評(píng)估精神狀態(tài)：對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥狀和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停止治療并密切監(jiān)護(hù)根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個(gè)月檢測(cè)1次，肝硬化患者每3個(gè)月檢測(cè)1次。如B超發(fā)現(xiàn)異常，建議行CT或MRI檢查每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束其他檢查根據(jù)患者病情決定服用LdT的患者，應(yīng)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者應(yīng)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)肌酐和血磷抗病毒治療過程中的患者隨訪患者的隨訪管理對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像，必要時(shí)做CT或MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1~2年進(jìn)行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。3月6月停藥后0-3M每月檢測(cè)1次肝功能，HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBVDNA3-12M每3個(gè)月檢測(cè)1次肝功能，HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBVDNAALT正常且HBVDNA陰性者:建議至少每年進(jìn)行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查ALT正常但HBVDNA陽性者：建議每6個(gè)月進(jìn)行1次HBVDNA和ALT，AFP和超聲影像檢查治療結(jié)束后的患者隨訪慢性HBV感染者管理流程圖特殊人群CHB患者抗病毒治療安徽省感染病學(xué)會(huì)暨安徽省肝病學(xué)分會(huì)

本共識(shí)中的特殊人群的范圍HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌（HCC）患者；處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者與妊娠患者）；合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者）；ALT≤2×ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與高HBVDNA載量且ALT在1～2×ULN的患者）。HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者推薦意見：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的ETV或TDF單藥治療；也可考慮選擇初始聯(lián)合LAM＋ADV的方案，但須密切監(jiān)測(cè)腎功能等(B1)；不建議首選LAM、LdT與ADV等單藥用于失代償期肝硬化患者抗病毒治療(B2)。不建議失代償期肝硬化患者應(yīng)用IFN抗病毒治療(B1)。推薦意見：在失代償期肝硬化患者開始治療前，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測(cè)HBVDNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸等情況（B1）。乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭HBsAg陽性或HBV

DNA陽性的急性、亞急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF?？共《局委煈?yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBV

DNA陽性就應(yīng)抗病毒治療；肝臟移植患者只要HBsAg或/和HBV

DNA陽性都應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，首選ETV或TDF

。肝衰竭患者抗病毒治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿乳酸水平。肝移植患者的推薦意見推薦意見：HBV感染相關(guān)終末期肝病患者可在肝移植前應(yīng)用抗病毒藥物以將HBVDNA降至最低水平，降低患者移植后HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并可以使部分失代償肝硬化患者病情得到緩解（A1）。HBsAg陰性患者在接受抗-HBc陽性的個(gè)體供肝時(shí)，也應(yīng)接受長(zhǎng)期HBIG或NAs預(yù)防治療（C1）肝移植患者的推薦意見移植肝HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者，即移植前患者HBVDNA不可測(cè)，可在移植前直接予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)后無需使用HBIG。移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)。已經(jīng)使用其他NAs藥物的患者需密切監(jiān)測(cè)耐藥發(fā)生，及時(shí)調(diào)整治療方案。HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見HBV感染在中國(guó)HCC患者發(fā)生中起到重要作用，且多存在肝硬化基礎(chǔ)。對(duì)于合并HBV感染的肝細(xì)胞癌患者，外科手術(shù)切除、肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍。較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV

DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存期及提高總體生存率。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見推薦意見5：HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇ETV或TDF抗病毒治療（B1）也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（B2）。老年CHB患者的推薦意見老年CHB患者抗病毒治療應(yīng)綜合評(píng)估治療意愿、治療風(fēng)險(xiǎn)以及治療獲益情況，建議優(yōu)先選擇ETV（B1）或TDF（C1）抗病毒治療，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（C2）對(duì)于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療安全性及耐藥性問題。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN（2-17歲）、LAM（2-17歲）、ADV（12-17歲）、ETV（2-17歲）、TDF（12-17歲）。臨床試驗(yàn)表明普通IFN-α治療兒童患者的療效與成人患者相當(dāng)。IFN

-α用于兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3-6

MU/m2體表面積，最大劑量不超過10

MU/m2。但I(xiàn)FN-α不能用于1歲以下兒童治療。兒童患者抗病毒治療推薦意見藥物體重（Kg）劑量(mg/d)恩替卡韋（年齡≥2歲，體重≥10Kg。體重>30Kg，按成人劑量）10～110.15>11～140.20>14～170.25>17～200.30>20～230.35>23～260.40>26～300.45>300.5替諾福韋（年齡≥12歲）≥35300

兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量?jī)和颊呖共《局委熗扑]意見妊娠期患者的推薦意見

有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治療。妊娠期患者的推薦意見抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(LDT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。妊娠期患者的推薦意見妊娠患者血清HBV

DNA高載量是母嬰傳播的高危因素。妊娠中后期如果檢測(cè)HBV

DNA載量大于2×106

IU/ml，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LDT或LAM。建議于產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)妊娠期患者的推薦意見男性抗病毒治療患者的生育問題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。HBV和HCV合并感染患者推薦意見HBV合并HCV感染要綜合患者HBV

DNA載量、HCV

RNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對(duì)HBV

DNA低于檢測(cè)下限，HCV

RNA可檢出者參照抗HCV治療方案HBV

DNA

和HCV

RNA均可檢出，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN-α和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV

DNA下降小于2log10

IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療。HBV和HIV合并感染患者推薦意見近期不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（CD4+T淋巴細(xì)胞＞500/μl），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議使用PegIFN-α或ADV抗乙肝病毒治療。一過性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者，建議肝組織學(xué)活檢或無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估。CD4+T淋巴細(xì)胞≤500/μl時(shí)，無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開始ART，優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加FTC。HBV和HIV合并感染患者推薦意見正在接受ART且治療有效的患者，若ART方案中無抗HBV藥物，則可加用核苷（酸）類似物或PegIFN-α治療。當(dāng)需要改變