轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)3T與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者參與深化醫(yī)改

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)3T模式與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與深化醫(yī)改[TranslationalMedicine3TsModelandPN&ENRelatedMedicalPersonalJoinwithMedicalReform]內(nèi)容提要1.基本理念（復(fù)習(xí)一小部分）2.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)3Ts模式（T1，T2，T3-規(guī)范應(yīng)用-患者受益-成本合理）3.營(yíng)養(yǎng)診療=【篩查-評(píng)定-干預(yù)-監(jiān)測(cè)】

4.【NRS2002】簡(jiǎn)介及【2004-12-4“分會(huì)”常委會(huì)組建NUSOC多中心協(xié)作組】匯報(bào)a.

直接目標(biāo)【驗(yàn)證篩查工具的有效性（Validation）】---推廣【NRS2002篩查】是“分會(huì)”，不是

只有35人左右【NUSOC協(xié)作組】b.間接【篩查-評(píng)定-支持-監(jiān)測(cè)】，實(shí)現(xiàn)【規(guī)范應(yīng)用-患者受益】4.【與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者】參與【深化醫(yī)改】2互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念3終身學(xué)習(xí)【Life-Long-Learning,LLL】

【活到老、學(xué)到老】-彌補(bǔ)笨拙-多化時(shí)間2.2004-12-3“分會(huì)”成立。常委會(huì)于次日成立<營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-不足-支持-結(jié)局-成本/效果（NUSOC)>協(xié)作組

“被洗腦”-“接受繼續(xù)教育”9年

【6、7、8屆】CSPEN年會(huì)主題規(guī)范應(yīng)用、患者受益互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念41。“分會(huì)CSPEN”和<雜志CJCN>辦【工作坊】9年15個(gè)中心，經(jīng)35次工作坊學(xué)習(xí)、實(shí)踐、提高認(rèn)知，惜發(fā)展不平衡僅36篇CSCD雜志論文(中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù))；5篇SCI雜志論文2。國(guó)內(nèi)9年來(lái)293篇【營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)】有關(guān)文章在核心期刊、地方雜志、學(xué)報(bào)發(fā)表，文章中有較多“理念不清、方法不清”待改進(jìn)如：回顧性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（研究者看不到一般情況）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-營(yíng)養(yǎng)不良-營(yíng)養(yǎng)不足-篩查(screening)-評(píng)定(assessment）-結(jié)局（outcome）-預(yù)后（prognosis）-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（針對(duì)結(jié)局）與“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良）

等

理念不清3.早期成員【由我負(fù)責(zé)】也曾經(jīng)錯(cuò)用“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”，大部分已刊登更正，歡迎批評(píng)指正

互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念51。借力<ESPEN-LLL>中國(guó)講座負(fù)責(zé)人：CSPEN蔡威–ESPENRemyMeier但LLL教材部分有誤（老年人需45大卡/kg/d，SGA-MNA是篩查，NRS2002不能用于老年及癌癥患者的篩查…等）

2。<改善結(jié)局-患者受益>是主線

如何獲這方面臨床證據(jù)？是參與【深化醫(yī)改】組成部分

在【定量費(fèi)用撥款】、【臨床路徑ClinicalPathway】【按病組預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（RRG-PPS）】有位置

互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念670年代初期：起始一年僅數(shù)例、后期數(shù)十例

當(dāng)時(shí)重要制劑（脂肪乳劑、優(yōu)質(zhì)氨基酸）需進(jìn)口80年代中期：有合資企業(yè)：一年數(shù)千--萬(wàn)例2000后：國(guó)內(nèi)接受PNEN患者每年以百例萬(wàn)計(jì)

是存在【PNEN的適應(yīng)癥】問(wèn)題2.2012某次【發(fā)改委咨詢會(huì)】：直接聽到有專家質(zhì)疑【PNEN在大醫(yī)院廣泛應(yīng)用】，【但缺乏有改善臨床結(jié)局效果的證據(jù)】，

該專家提出【價(jià)格貴,效果不肯定】【是否在浪費(fèi)納稅人的錢？】3.誰(shuí)來(lái)用【臨床研究證據(jù)回答？】是你、是我，從【腳下做起】

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念：3T模式(路線圖)-當(dāng)前主流-T1,T2,T37Reference:DoughertyD,ConwayPH.The“3T‘s”roadmaptotransformUShealthcare:the“how”ofhigh-qualitycare.

JAMA,2008,299(19):2319-2321.

T1、T2、T3代表轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)三個(gè)步驟（階段）腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否浪費(fèi)納稅人的錢？此問(wèn)題與T3階段的【腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的成本/效果】有關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究(注:目前國(guó)內(nèi)極少新營(yíng)養(yǎng)素研究臨床有效性臨床效果結(jié)局改善Outcome1.改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量2.價(jià)值(Valueofnutritionsupport)3.提高群眾健康T1T2T3T1行動(dòng)：基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究-臨床有效性研究PowercalculationsT2行動(dòng)：檢測(cè)哪些患者治療中可能受益（NutritionRiskScreening）是否改善結(jié)局(Outcomebased）大范圍研究(LargescaleRCT)T3行動(dòng)：檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量測(cè)算醫(yī)療質(zhì)量及其成本重新設(shè)計(jì)有效干預(yù)相關(guān)措施牽涉各領(lǐng)域(Domain)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T3階段：國(guó)內(nèi)PN、EN尚無(wú)獨(dú)立的臨床路徑（ClinicalPathway）互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念9營(yíng)養(yǎng)不良：肥胖和不足營(yíng)養(yǎng)不足：1923就有此名詞（Benedict論文）2003重啟用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)缺失導(dǎo)致發(fā)生不利結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（歐、中）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：將要發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（美國(guó)）【篩查-評(píng)定-干預(yù)-監(jiān)測(cè)】營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)鍵步驟（中、美、歐）Reference：1.KondrupJ,RasmussenHH,HambergOetal.ESPENWorkingGroup.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2003;22:321–36.2.MuellerC,CompherC,Eleen,DMetal.NutritionScreening，Assessment,

andInterventioninAdults(ASPENGuidelines)。JPEN2011;35116-243.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南，2008,人民衛(wèi)生出版社4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床規(guī)范，2007，人民軍醫(yī)出版社互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念

10篩查：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃評(píng)定：必要時(shí)加-臟器功能、人體組成等

SGA，PG-SGA（醫(yī)院）MNA，（社區(qū)老年門診、養(yǎng)老院）

干預(yù)：規(guī)范合理應(yīng)用PNEN

應(yīng)用過(guò)程中：監(jiān)測(cè)Reference：1.KondrupJ,RasmussenHH,HambergOetal.ESPENWorkingGroup.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2003;22:321–36.2.MuellerC,CompherC,Eleen,DMetal.NutritionScreening，Assessment,

andInterventioninAdults(ASPENGuidelines)JPEN2011;35116-2411查MeSH：最常用名詞為【

Nutritionsupport營(yíng)養(yǎng)支持】PN及EN：用于1.補(bǔ)充，2.支持，3.治療查MeSH：目前記錄很少【Nutritionsupporttherapy

營(yíng)養(yǎng)支持療法】ASPEN近年應(yīng)用 PN、EN（包括口服補(bǔ)充ONS）用于： 1.補(bǔ)充，2.支持，3.治療MuellerC,CompherC,Eleen,DMetal.(ASPENGuidelines)JPEN2011;35116-24互動(dòng)(歡迎打斷我的匯報(bào)-舉手提問(wèn))-分享基本理念12感染相關(guān)并發(fā)癥-為評(píng)定住院期間是否有【感染并發(fā)癥】營(yíng)養(yǎng)有關(guān)出院標(biāo)準(zhǔn)-為評(píng)估【住院時(shí)間】的備用數(shù)據(jù)

與【實(shí)際住院時(shí)間】同時(shí)列出證據(jù)分級(jí)：Oxford分級(jí)

GRADE分級(jí)（專家個(gè)人意見級(jí)別）Reference：Americancollegeofchestphysicians/societyofcriticalcaremedicineconsensusconference:Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed.1992;20:864-874JohansenN,KondrupJ,PlumLMetal.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk.ClinNutr.2004;23:539-550，etc.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T1：實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-BED）1961協(xié)和外科曾憲九組建外科代謝與營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室曾憲九傳遞“協(xié)和精神”1。高標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)療2。盡量采用最新科學(xué)技術(shù)

做最新外科有關(guān)研究3?！局袊?guó)第一】【國(guó)際有位置】4、我敬畏曾憲九對(duì)科學(xué)的虔誠(chéng)

13資料:中國(guó)醫(yī)學(xué)科醫(yī)院首都醫(yī)院主編（陳敏章、蔣朱明、曾憲九等編寫）【水與電解質(zhì)平衡】[專著]，1974-10

人民衛(wèi)生出版社出版（書號(hào)14048.3104）楊遠(yuǎn)帆（網(wǎng)絡(luò)）：【協(xié)和外科一直秉承的高標(biāo)準(zhǔn)，不遺余力想趕超美國(guó)同行】(2014-3）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T1:實(shí)驗(yàn)室-臨床（BENCH-BED）

1978【腸外營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐】全國(guó)大會(huì)報(bào)告（早于日本）14資料:蔣朱明,朱預(yù),張思源.靜脈營(yíng)養(yǎng)治療外科危重病人.中華外科學(xué)會(huì)第九屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要，1978[會(huì)議]:273頁(yè)國(guó)內(nèi)PNEN轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)1、2、3階段

15請(qǐng)各位用文獻(xiàn)依據(jù)修正國(guó)內(nèi)

早期T1轉(zhuǎn)化（1961–1978）水解蛋白-氮平衡-營(yíng)養(yǎng)素開發(fā)研究薄弱1978-1979京、滬、南三地發(fā)表臨床應(yīng)用

論文目前上海（新華兒研所）-南京-北京仍做營(yíng)養(yǎng)素有關(guān)研究國(guó)內(nèi)T2轉(zhuǎn)化-（1979-）臨床研究是否改善結(jié)局國(guó)內(nèi)T3轉(zhuǎn)化-（2005-）【合理應(yīng)用-結(jié)局-成本/效果臨床研究】、政府【路徑-試用按病組預(yù)付費(fèi)】、【公立醫(yī)院醫(yī)、藥分家】后【支付改革】

中國(guó)【腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用論文】

1979，早于日本

1.上海（Shanghai）：腸外營(yíng)養(yǎng)【PN】文獻(xiàn)：吳肇漢,吳肇光.外科重危病人應(yīng)用

靜脈營(yíng)養(yǎng)療法的一些體會(huì).上海醫(yī)學(xué),1979,2(1):19-232.北京（Beijing）：腸外、腸內(nèi)聯(lián)合【PN+EN】文獻(xiàn)：蔣朱明,朱預(yù),張思源,曾憲九.靜脈營(yíng)養(yǎng)與要素飲食應(yīng)用于腸瘺治療.中華外科雜志,1979,17(1):140-43

[PubMedI.D.:21800]3.南京（Nanjing）：腸外營(yíng)養(yǎng)【PN】文獻(xiàn)：鄒忠壽,黎介壽,顧壽年.靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)療法在兒外科的應(yīng)用.

江蘇醫(yī)藥,

1979(5):5-716

T2階段轉(zhuǎn)化：PN+EN腸瘺患者-適應(yīng)癥明確

但是，目前此類患者占接受營(yíng)養(yǎng)支持患者<0.1%Wt.FistulaoutputNitrogenbalanceCalorieintakePN+EN1979-6-15病程記錄

LocalmadeEN

pump適應(yīng)癥是有新情況

IMS數(shù)據(jù)推算中國(guó)PNEN應(yīng)用例數(shù)（6天量1例）1999

PN833451（83萬(wàn)）EN40279（4萬(wàn)）2012

PN4586538(458萬(wàn))EN1252960(125萬(wàn))18中年、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（更無(wú)營(yíng)養(yǎng)不足）上腹部疾病手術(shù)后數(shù)天患者（小桌上物品）T2：如何解決適應(yīng)癥問(wèn)題？

檢測(cè)哪些人有可能從PNEN受益

1。那些患者需要接受腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002Screening）

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃有較大可能改善結(jié)局（改善結(jié)局，患者受益）2。有需要時(shí)加營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Assessment)(Organfunctions,SGA,BodyCompositionetc)3。合理的配方和合適的途徑（營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）4。監(jiān)測(cè)文獻(xiàn)來(lái)源：KondrupJ，MeierR.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013，第三期19NutritionsupportforthePatientsatNutritionalRiskandnorisk.Basedon128

RCT灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒(méi)有改善此處肝硬變指酒精性Reference:KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查工具NRS2002

桂林<各中心的分布（2005-）各中心進(jìn)行情況不平衡：大部分在第1階段（重啟按病組-描述性）少部分進(jìn)入第2階段（觀察性隊(duì)列）少部分進(jìn)入第3階段（觀察性隊(duì)列）NUSOC三階段工作第1階段描述性Prevalence(Descriptive)

雖然有4萬(wàn)余例資料，但是以科室為基礎(chǔ)重啟高質(zhì)量的第一階段：以疾病組為基礎(chǔ)第2階段Outcome(Cohort)T2-T3

數(shù)千病例資料為基礎(chǔ)第3階段Outcome&Cost/Effective

(Cohort)

T3近千例資料為什么要先做第一

階段臨床研究？

1。某“中心”完成描述性研究（第1階段）后

才可能知道：該觀察群體【有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中】

是否有【接受營(yíng)養(yǎng)支持的群體】和 【沒(méi)有接受營(yíng)養(yǎng)支持】的兩個(gè)群體？2。如果【接受營(yíng)養(yǎng)支持的群體】是絕大多數(shù)患者在該群體是無(wú)法開展第2、3階段的隊(duì)列臨床研究3。要改變調(diào)查對(duì)象（如改變科室、到協(xié)作醫(yī)院調(diào)查），

再進(jìn)行第1階段的調(diào)查研究2324第一階段調(diào)查研究按病組的NS-UN發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)際應(yīng)用情況--濰坊中心Step1在普通外科、肛腸外科和腫瘤外科3個(gè)科室連續(xù)登記患者（8390例）Step2排除住院不足24小時(shí)、不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究等153例后，排除不符合預(yù)定診斷n=7937例Step3符合預(yù)定診斷（術(shù)中術(shù)后病理證實(shí)）n=300例，調(diào)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持情況及營(yíng)養(yǎng)支持方案Step4有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者n=185例Step4

無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者n=115

例165例接受營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量分析99例本群體患者也接受營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量分析

第二階段隊(duì)列研究

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者結(jié)局影響-北京中心工作

并發(fā)癥發(fā)生率在營(yíng)養(yǎng)支持群體明顯比無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持群體低（8.7%v18.4%，P=0.019）

營(yíng)養(yǎng)支持群體非營(yíng)養(yǎng)支持群體P*并發(fā)癥**8.7%(9/103)18.6%(37/199)P=0.019Reference：JieB,JiangZM,NolanMT,EfronDT,ZhuSN,YuK,KondrupJ.Impactofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk:Amulticenter,prospectivecohortstudyinBaltimoreandBeijingteachinghospitals.Nutrition.2010;26:1088第三階段隊(duì)列研究

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響及成本/效果

----重慶-北京中心工作1.3679患者連續(xù)抽樣、登記、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查986患者符合預(yù)定診斷（手術(shù)治療消化道腫瘤等）2.986患者中，440名符合所有入選標(biāo)準(zhǔn)（均有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）3.營(yíng)養(yǎng)支持群體19名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持群體中有51名出現(xiàn)并發(fā)癥。有營(yíng)養(yǎng)支持患者感染并發(fā)癥發(fā)生率較低（9.1%vs18.1%，P=0.0067）26Reference：HZhang、YWang、ZMJiang,etal.ASPENProceeding2013(Abstract)Analysisoftotalcostsgeneralizedestimatingequation(GEE)Nutritionsupport/NosupportSeverityofdiseasescoreNutritionalstatusscoreMedicalversusSurgicaladmissionInsurancephysicianlevel.

27Reference：HZhang、YWang、ZMJiang,etal.ASPENProceeding2013(Abstract)第三階段隊(duì)列研究

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響及成本/效果

----重慶-北京中心工作Theresultsofcost-effectivenessanalysisNutritionsupport

n=186

Nosupport

n=254Adjustedinfectiousrate*4.2%

13.4%Adjustedeffectiveness95.8%

86.6%Adju