北大口腔醫(yī)院內(nèi)部培訓資料：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范口腔頜面外科

王曉霞1精選課件病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和病歷

（病案）2精選課件通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進行歸納分析，整理形成記錄病歷書寫3精選課件

醫(yī)療教學科研管理病歷的使用價值統(tǒng)計和預(yù)防歷史資料法律法規(guī)醫(yī)療保險4精選課件2009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權(quán)責任法》，內(nèi)容包括：12章92條第七章醫(yī)療損害責任11條第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療

機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)

診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。5精選課件

第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。6精選課件如何寫好病歷規(guī)范書寫格式提高內(nèi)容質(zhì)量2010年新的病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010－11號）7精選課件使用藍黑、碳素墨水書寫病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任基本要求8精選課件門診醫(yī)療手冊是患者在各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診診治、檢查或進行健康（醫(yī)療）咨詢過程的醫(yī)學記錄為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費用，加強門診病案的質(zhì)量管理，北京市醫(yī)療機構(gòu)使用統(tǒng)一門診醫(yī)療手冊門診病歷書寫9精選課件格式與書寫要求10精選課件一、封面內(nèi)容及書寫要求左上角為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標志《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》患者一般自然項目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏）在本市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊等見圖：封面內(nèi)容11精選課件二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時、分見圖：12精選課件二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求（一）主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史特殊情況須記錄個人史及家族史體格檢查、輔助檢查、初步診斷處置意見和醫(yī)師簽名13精選課件主訴：癥狀(體征)+部位+時間專業(yè)術(shù)語，避免診斷名稱和化驗結(jié)果代替癥狀診斷：按照國際疾病分類要求，構(gòu)成診斷的四個基本部分：

病因特點解剖部位病理改變臨床表現(xiàn)14精選課件

二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求（二）體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專科情況，重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷15精選課件書寫要求（三）處置：記錄檢查項目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)記錄在案醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級醫(yī)師簽名時，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求16精選課件三、化驗檢查報告單及粘貼要求化驗檢查報告單應(yīng)在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼，見圖粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡各種輔助檢查報告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5㎝在檢驗報告單的最上方標出化驗檢查日期和項目，如為陽性結(jié)果須在項目前標注紅色“Δ”檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣17精選課件四、復診病歷復診與初診的門診病歷書寫要求一致，可以省略既往史，單純?nèi)∷幍拈T診病歷可省略病史及體格檢查18精選課件五、門診大病歷19精選課件六、門診大病歷20精選課件住院病歷書寫21精選課件如何寫好病歷規(guī)范書寫格式提高內(nèi)容質(zhì)量22精選課件病歷書寫中應(yīng)注意的時間問題入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成

日常病程記錄應(yīng)標明記錄時間：

病?；颊唠S時書寫，至少1次/天

病重患者至少1次/2天病情穩(wěn)定至少1次/3天

病程記錄中的時間均采用24小時制23精選課件主訴：癥狀(體征)+部位+時間現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況初步診斷：如為多項，應(yīng)主次分明醫(yī)師簽名（雙簽）入院記錄24精選課件25精選課件26精選課件首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽）48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄72小時內(nèi)完成三級查房記錄每周一次副主任以上醫(yī)師查房記錄每周兩次主治醫(yī)師查房記錄病程記錄27精選課件入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：病例特點擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃首次病程記錄28精選課件首次病程記錄29精選課件術(shù)前討論記錄30精選課件術(shù)前小結(jié)簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項記錄術(shù)者術(shù)前查看患者情況31精選課件術(shù)前小結(jié)32精選課件手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽）可利用常規(guī)手術(shù)同意書模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來33精選課件同意書34精選課件手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。35精選課件36精選課件手術(shù)記錄內(nèi)容手術(shù)切口、解剖部位病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關(guān)系標本去向清點紗布、器械情況術(shù)中出血量、輸液量，引流情況手術(shù)記錄24小時內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成37精選課件Ⅰ38精選課件手術(shù)切口分類切口分級切口等級愈合類別解釋ⅠⅠ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿ⅡⅡ/甲污(沾)染傷口/切口愈合良好Ⅱ/乙污(沾)染傷口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙污(沾)染傷口/切口化膿ⅢⅢ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿39精選課件術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄要連續(xù)記三天有上級醫(yī)師查房記錄,不超過48小時出院前一天要有病程記錄，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的記錄

出院小結(jié)40精選課件41精選課件3.出院帶藥42精選課件交接班記錄交班記錄應(yīng)在交班醫(yī)師由交班前完成接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成接班記錄值班醫(yī)師交接班記錄，單獨的記錄本，由二線醫(yī)師書寫43精選課件指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。搶救記錄44精選課件會診記錄會診記錄應(yīng)另頁書寫申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況45精選課件46精選課件《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》七章三十八條九個附件總則、輸血申請、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、血液入庫核對貯存、發(fā)血、輸血附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四內(nèi)科輸血指南附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南附件六輸血治療同意書附件七臨床輸血申請單附件八輸血記錄單附件九輸血不良反應(yīng)回報單47精選課件48精選課件49精選課件第一步輸血申請(備血)填寫《臨床輸血申請單》填寫《輸血知情同意書》檢測《輸血前九項檢測》《血常規(guī)檢測》《ABO+Rh(D)血型檢測》向家屬及患者交待輸血相關(guān)內(nèi)容主管醫(yī)生臨床輸血病案規(guī)范病程記錄中要詳細描述輸血指征50精選課件第二步?jīng)Q定輸血治療（術(shù)中輸血）第三步輸血1主管醫(yī)生、護士要認真觀察輸血過程并做好記錄2患者一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按流程處理3記錄不同血液成分輸入時間與“輸血記錄單”時間要符合規(guī)范。臨床輸血病案規(guī)范51精選課件

第四步病案記錄書寫手術(shù)記錄麻醉記錄病程記錄術(shù)后病程記錄術(shù)中護理記錄術(shù)后護理記錄住院病案首頁輸血指征輸血成分輸血數(shù)量輸血評估出血數(shù)量相關(guān)化驗結(jié)果臨床輸血病案規(guī)范52精選課件第四步關(guān)鍵點：輸血病程記錄要完善輸血前評估——輸血指征輸血中評估——輸血過程觀察輸血后評估——輸血療效53精選課件開醫(yī)囑，未執(zhí)行未開醫(yī)囑，有收費有操作，但記錄不及時自費項目協(xié)議書未及時簽字（三方簽字）外出檢查必須有醫(yī)囑、病程記錄、申請單、報告單，缺項醫(yī)保中心拒付院內(nèi)外會診單及時回歸病歷手術(shù)記錄單應(yīng)記錄所有收費術(shù)式醫(yī)保患者病歷常見問題54精選課