CAP起始治療無反應(yīng)的診斷及應(yīng)對ppt課件-副本

社區(qū)獲得性肺炎初始治療無反應(yīng)的診斷及應(yīng)對CAP治療反應(yīng)治療天數(shù)012345678930微生物

應(yīng)答臨床應(yīng)答免疫應(yīng)答123A1.肺泡內(nèi)細(xì)菌數(shù)量2.免疫反應(yīng)水平3.癥狀和體征的嚴(yán)重度細(xì)菌清除的天數(shù)不同的病人并不相同肺炎嚴(yán)重程度影像反應(yīng)44.肺內(nèi)炎癥病灶的清除AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定義治療反應(yīng)時間點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷表述1天3天7天2周一月1.臨床癥狀和體征2.理化指標(biāo)3.影像學(xué)表現(xiàn)治療失敗病情進(jìn)展無反應(yīng)吸收延遲2早期臨床惡化早期臨床起效晚期臨床起效無反應(yīng)肺炎晚期臨床惡化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)

01234567肺炎的治療轉(zhuǎn)歸3疾病嚴(yán)重程度正常CAP的治療反應(yīng)(2007ATS指南)4臨床恢復(fù)(肺炎鏈球菌)退熱

2～4天

白細(xì)胞正常

4天羅音消失

7天20～40%治療的3個階段起效期：1～3天

，24～72h是觀察初始治療是否有效的階段穩(wěn)定期：3天

后，臨床癥狀和體征開始好轉(zhuǎn)恢復(fù)期：臨床癥狀和體征開始消失MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.臨床穩(wěn)定定義ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困難臨床癥狀改善間隔8h測定體溫<100°F白細(xì)胞計數(shù)降低體溫≤37.8°C心率

≤100bpm呼吸頻率≤24bpm收縮壓≥90mmHg動脈血氧飽和度≥90%或氧分壓≥60mmHg意識穩(wěn)定體溫呼吸參數(shù)(最好測定呼吸頻率或氧分壓或氧飽和度)血流動力學(xué)(動脈血壓和心率)精神狀態(tài)退熱超過24h脈率<100次呼吸急促緩解臨床可口服進(jìn)行補(bǔ)液低血壓癥狀緩解無缺氧白細(xì)胞計數(shù)增加非細(xì)菌感染無微生物(軍團(tuán)菌，金黃色葡萄球菌或陰性腸桿菌)感染的情況NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.CAP臨床穩(wěn)定時間HalmEA,etal.JAMA.1998May13;279(18):1452-7.6臨床穩(wěn)定的定義中位時間(天)定義體溫℃(℉)O2飽和度呼吸頻率/minPSI(Ⅰ-Ⅲ)PSI(Ⅳ)PSI(Ⅴ)所有患者A≤38.3(101)≥90≤243353B≤37.8(100)≥90≤243463C37.2(99)≥92≤244675D≤37.2(99)≥92≤2067106E≤37.2(99)≥94≤2069137住院CAP癥狀穩(wěn)定的時間一項前瞻性多中心隊列研究。于3個大學(xué)和1社區(qū)教學(xué)醫(yī)院，686個住院CAP患者；評價住院CAP的癥狀恢復(fù)時間結(jié)果：平均2天心率和血壓恢復(fù)正常、平均3天體溫、呼吸頻率和氧飽和度恢復(fù)正常Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.7CAP癥狀改善時間在急診535個CAP患者經(jīng)過一個療程的抗菌藥物治療2周和6周評估原來的癥狀改善64%的患者?1CAP相關(guān)臨床癥狀MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者臨床癥狀比例(%)正常CAP的治療反應(yīng)(2007ATS指南)影像學(xué)恢復(fù)50歲以下肺炎鏈球菌肺炎，4周，完全恢復(fù)僅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血癥、及其它合并癥吸收25％肺炎支原體吸收較肺炎鏈球菌快、嗜肺軍團(tuán)菌較肺炎鏈球菌慢延遲恢復(fù)的原因：宿主和細(xì)菌的因素老年存在合并癥多葉段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.肺炎吸收相關(guān)的因素年輕快非吸煙非住院的CAP宿主因素老年合并癥慢多葉段CAP酗酒吸煙快支原體肺炎衣原體肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血癥慢軍團(tuán)菌肺炎混合感染10單葉和多葉段肺炎的吸收時間MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.持續(xù)存在影像學(xué)異?？赡苄栽\斷后時間(周)

單葉段多葉段Kaplan-Meier預(yù)測肺炎患者影像學(xué)恢復(fù)的時間的關(guān)系單葉/多葉段肺炎吸收時間和年齡的相關(guān)持續(xù)存在影像學(xué)異?？赡苄詴r間(周)

持續(xù)存在影像學(xué)異常可能性時間(周)

MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.不同病原體CAP的吸收時間ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.時間(周)肺炎鏈球菌(n=14)流感嗜血桿菌(n=12)腸道陰性桿菌(n=25)肺炎衣原體(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654.7100在不同病原體下，測定肺功能的影像特征的比例臨床不穩(wěn)定的分類標(biāo)準(zhǔn)判定無反應(yīng)、惡化、不吸收的標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、呼吸頻率、啰音理化因素：白細(xì)胞、CRP、PCT影像學(xué)：進(jìn)展、不吸收、吸收慢判定的時間點(diǎn)？進(jìn)展或無反應(yīng)：24h、48h、72h、5d、7d不吸收或吸收延遲：2周、4周、12周治療失敗：Treatmentfailure(TF)進(jìn)展性肺炎：短期，24～48h治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50%治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克無反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，3～7d給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反應(yīng)。治療10以后沒有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤不吸收的肺炎：影像學(xué)的改變。2～4W經(jīng)過10d足夠的抗菌藥物治療，2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50%，4周沒有吸收。經(jīng)過10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善和惡化，或肺部的陰影12周沒有吸收14治療失敗的預(yù)后結(jié)果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失敗情況無失敗情況所有失敗情況無失敗情況早期失敗情況無失敗情況(n

=81)(n

=1254)(n

=215)(n

=1209)(n

=80)(n

=180)并發(fā)癥58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天數(shù)±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7靜脈抗生素天數(shù)

±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA總死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-6015多項研究顯示：早期治療失敗患者并發(fā)癥，住院天數(shù)，入住ICU情況，總體死亡率都顯著增加

所有比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)起始的治療不足：沒有覆蓋CAP常見致病菌或常見致病菌的耐藥情況少見病原體感染并發(fā)癥非感染性疾病MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.沒有覆蓋CAP常見致病菌或常見致病菌的耐藥情況治療不正規(guī)，沒有按照指南要求耐藥:DRSP、起始敏感變?yōu)槟退幉≡w估計不足：未覆蓋常見致病菌17無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常見致病菌主要包括肺炎鏈球菌，非典型病原體(如肺炎支原體，肺炎衣原體等)，流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎病原菌18Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)一項在10個歐洲國家進(jìn)行的26個前瞻性研究，共納入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情況等肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體170/39062/39039/39017/390病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌

從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390例病原學(xué)檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.19我國CAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位2003-2004年我國CAP的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CARTIPS監(jiān)測研究提示：

我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重一項調(diào)查2009-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原菌2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重呼吸氟喹諾酮類莫西沙星對呼吸道感染病原菌保持較好的抗菌活性王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119.各種抗菌藥物的耐藥率(%)我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%我國成人呼吸道感染患者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率也達(dá)到了69%中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.兒童呼吸道感染患者成人呼吸道感染患者肺炎支原體耐藥率(%)少見病原體感染結(jié)核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸蟲等詳細(xì)的病史詢問是有幫助的，需考慮發(fā)病的流行環(huán)節(jié)及評估有無免疫抑制的情況存在無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.并發(fā)癥感染相關(guān)的并發(fā)癥腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、腹膜炎膿胸非感染并發(fā)癥腎功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血癥、ARDS、急性心肌梗塞無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)24MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.非感染性疾病肺栓塞、充血性心功能不全、腫瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、炎癥性肺疾?。築OOP、Wegener’s肉芽腫、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、藥物相關(guān)的肺疾病、嗜酸性肺炎無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)25MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP臨床治療無反應(yīng)時需要考慮的問題

確認(rèn)治療無反應(yīng)——是否觀察時間不夠?是否有些指標(biāo)在好轉(zhuǎn)？

確認(rèn)是否按照CAP指南用藥?——是否覆蓋的肺炎鏈球菌、不典型病原體是否考慮了肺炎鏈球菌耐藥的可能，劑量是否足夠是否按照指南分層用藥，是否考慮到了許多修正因素?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315CAP臨床治療無反應(yīng)時需要考慮的問題

是否是特殊病原體?——病毒、結(jié)核、真菌、PCP

有否機(jī)械性的因素？

有否阻塞性肺炎比如腫瘤或者異物的壓迫?是否忽視了引流或者其他遠(yuǎn)處的感染灶？

肺膿腫、腦膿腫、心內(nèi)膜炎？骨髓炎？肝膿腫?是否是類似肺炎的非感染性原因?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315類似肺炎的疾病類似疾病類型相關(guān)疾病感染性疾病心內(nèi)膜炎，腦膜炎，關(guān)節(jié)炎，心包炎，膽囊炎非感染性疾病充血性心臟衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫傷，肺不張，術(shù)后支氣管阻塞，異物，肺部積液，胰腺炎炎癥疾病不明原因的組織結(jié)構(gòu)性肺炎，過敏性肺炎，嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，結(jié)節(jié)病，韋格納肉芽腫病，急性間質(zhì)性肺炎，肺泡出血藥物不良反應(yīng)藥源性發(fā)熱急性呼吸衰竭無反應(yīng)性肺炎的處理確定治療無反應(yīng)確認(rèn)治療合理評價肺炎診斷尋找原因臨床診斷CAP抗菌藥物治療治療無反應(yīng)假性治療無效非感染常規(guī)治療無效特殊病原體真性治療無效治療不確當(dāng)29根據(jù)再評估結(jié)果，針對無反應(yīng)性肺炎給予特定的治療：特殊病原體的針對性治療非感染性因素的處理并發(fā)癥的處理CAP診斷微生物：血、痰、尿影像學(xué)重復(fù)胸片CT并發(fā)癥膿腫、膿胸阻塞性因素醫(yī)院內(nèi)感染器官功能衰竭非感染性因素炎癥性疾病藥物熱腫瘤1條或多條：持續(xù)發(fā)熱新的浸潤影C-反應(yīng)蛋白或PCT持續(xù)升高新的器官功能衰竭重新評估診斷CAP治療無反應(yīng)CAP治療無反應(yīng)后，應(yīng)再次評估Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315為降低無反應(yīng)肺炎的發(fā)生，改善患者預(yù)后，早期初始選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煾鼮橹匾?1CAP初始治療兼有診斷作用肺炎的診斷是臨床診斷必須有治療反應(yīng)來確認(rèn)診斷從極端的角度來講：肺炎事實(shí)上都是回顧性的診斷肺炎的治療都是診斷性治療初始治療的正確與否影響CAP診斷32Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:經(jīng)驗性抗生素給藥方案和死亡率的關(guān)系

-內(nèi)酰胺類/

-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖甘類+其它抗生素?zé)o抗假單胞活性的3代頭孢

無抗假單胞活性的3代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類2代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.02510152025301294