不明原因肺炎的診斷與治療

不明原因肺炎內(nèi)容概念1診斷標準2鑒別診斷3治療4themegallery整理ppt概念不明原因肺炎〔(pneumoniaofunknownoriginPUO〕不是一個嚴謹?shù)尼t(yī)學(xué)概念,是繼SARS流行之后,衛(wèi)生部為了更好地及時發(fā)現(xiàn)和處理SARS、人禽流感以及其他表現(xiàn)類似、具有一定傳染性的肺炎而提出的一個名詞。對肺炎病例作回憶性研究發(fā)現(xiàn)，相當比例(29.35%)的肺炎患者可納入PUO診斷局部最終痊愈，局部不治而亡，另有局部引起可怕的疾病流行不明原因肺炎不等于傳染病1原源，張宏英，高占成.中國“不明原因肺炎"預(yù)警病例現(xiàn)狀及其臨床研究.中國感染控制雜志2011,10.2中華人民共和國衛(wèi)生部．2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒themegallery整理ppt概念中國衛(wèi)生部2004年出臺?全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案(試行)?2007年?全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案?目的：加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的標準管理及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病themegallery整理ppt概念不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：〔1〕發(fā)熱〔腋下體溫≥38℃〕；〔2〕具有肺炎的影像學(xué)特征；〔3〕發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；〔4〕經(jīng)標準抗菌藥物治療3－5天〔參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〞〕，病情無明顯改善或呈進行性加重。?全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案?衛(wèi)應(yīng)急發(fā)〔2007〕158號themegallery整理ppt概念聚集性不明原因肺炎病例

兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。

themegallery整理ppt概念認識“不明原因肺炎〞必須先認識普通肺炎①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。②發(fā)熱③肺實變體征和/或濕性啰音④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006，10themegallery整理ppt包括PUO在內(nèi)的社區(qū)感染特點

半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確劉又寧趙鐵梅姚婉貞,等.北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體流行病學(xué)調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志.2004,27(1):27-30。黃海輝張嬰元汪復(fù).等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國抗感染化療雜志.2003,3(6):321-324劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006,29(1):3-8.themegallery整理ppt肺炎病原體日趨復(fù)雜化新出現(xiàn)或被新認識的致病微生物：SARS-冠狀病毒新甲型H1N1流感病毒禽流感病毒H5N1多重耐藥菌株：PRSP(青霉素耐藥肺鏈〕ESBL(+)腸桿菌CA-MRSA〔社區(qū)獲得耐甲氧西林金葡〕大環(huán)內(nèi)酯類耐藥非典型病原體宿主構(gòu)成變化：高齡、并發(fā)癥、免疫缺陷

第一時間識別感染、判斷病情、留送病原學(xué)標本、給出初始經(jīng)驗治療面臨巨大挑戰(zhàn)急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識，中國急救醫(yī)學(xué)2021.themegallery整理ppt不明原因肺炎診斷中注意的問題流行病學(xué)史：特殊職業(yè)暴露〔動物接觸、病原學(xué)研究〕傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域病癥：卡他病癥、痰量及性狀體格檢查：肺內(nèi)羅音、皮疹、淋巴結(jié)WBC計數(shù)和分類影象學(xué)特征：暈征、膿胸、膿腫痰涂片：WBC種類、革蘭氏染色、特殊病原染色病情嚴重程度、進展速度、多臟器衰竭抗生素療效確診：呼吸道分泌物、血、肺組織病原學(xué)檢查themegallery整理ppt不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣病癥的疾病人流感普通感冒病毒性肺炎傳染性非典型肺炎〔SARS〕人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎經(jīng)典非典型肺炎軍團病衣原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽鼠疫themegallery整理ppt不明原因肺炎的處理原那么初始治療72h后病癥無改善或惡化，視為治療無效1進展性肺炎：呼吸衰竭、膿毒性休克2治療無反響，未達臨床穩(wěn)定標準：

①體溫≤37．8℃；②心率≤100次／min；③呼吸頻率≤24次／min；④收縮壓≥90mmHg；⑤吸室內(nèi)空氣時血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能夠正常經(jīng)口進食；⑦意識狀態(tài)正常。侯小萌蔡柏薔.無反響肺炎.國際呼吸雜志2007,24themegallery整理ppt不明原因肺炎的處理原那么一旦臨床診斷為CAP，即依據(jù)指南給予標準抗生素治療在3～5天內(nèi)觀察療效，包括病癥、體征、血白細胞以及胸片的變化。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006，10themegallery整理ppt不明原因肺炎的處理原那么藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染出現(xiàn)并發(fā)癥CAP診斷有誤分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、SARS、人禽流感病毒地方性感染性疾病膿胸、遷徙性病灶等影響療效的宿主因素(如免疫損害)非感染性疾病CA-MRSA等治療無效原因如下：themegallery整理ppt2021年度全國法定傳染病報揭發(fā)病、死亡統(tǒng)計表themegallery整理ppt2003年4月16日，WHO宣布，一種新型冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒。〔SARS-coronaryvirus,SARS-CoV〕。themegallery整理pptSARS的流行病學(xué)史發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過SARS病例病例有明確傳染他人，尤其是多人發(fā)病的證據(jù)發(fā)病前14d內(nèi)有與果子貍等相關(guān)野生動物的接觸史SARS－CoV實驗室工作人員發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于SARS流行區(qū)域themegallery整理pptSARS預(yù)警病例地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例兩例或兩例以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例(如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作的人員)接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例

themegallery整理ppt臨床診斷根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、病癥與體征、實驗室檢驗、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、病癥與體征、實驗室檢驗、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診例的定義。themegallery整理ppt臨床診斷有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。起病急、高熱、有呼吸道和全身病癥。血白細胞正常或降低。有胸部影像學(xué)變化．SARS病原學(xué)檢測陽性。排除其他表現(xiàn)類似疾病，可做出SARS的診斷。

疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4臨床診斷病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5themegallery整理pptSARS重癥病例診斷標準符合以下標準的其中1條可診斷為SARS重癥病例：多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展>50%呼吸困難，呼吸頻率>30次/分低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，SaO2<93%，或氧合指數(shù)<300mmHg。出現(xiàn)休克、ARDS或MODS〔多器官功能障礙綜合征〕themegallery整理ppt臨床分期1.早期：一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等病癥，局部患者可有干咳、胸痛、腹瀉等病癥；但少有上呼吸道卡他病癥，肺部體征多不明顯，局部患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。2.進展期：多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒病癥持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影開展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。3.恢復(fù)期：進展期過后，體溫逐漸下降，臨床病癥緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可到達出院標準，肺部陰影的吸收那么需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。themegallery整理ppt治療監(jiān)測病情一般和對癥治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用早期抗病毒藥物增強免疫功能的藥物心理治療重癥患者的治療，機械通氣themegallery整理ppt疾病預(yù)防控制傳染源SARS的傳染源主要是患者，因此在疫情流行期間及早隔離患者是疫情控制的關(guān)鍵。要做到早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離，早期治療。切斷傳播途徑SARS的傳播主要是通過人與人之間傳播，因此切斷這一途徑是控制SARS的關(guān)鍵。應(yīng)選擇合格的?？漆t(yī)院作為定點收治醫(yī)院。建立健全預(yù)防院內(nèi)感染制度，防止醫(yī)務(wù)人員的感染。合理使用防護用具。保護易感人群目前滅活疫苗正在研制中，已進入臨床實驗階段。醫(yī)護人員和其他人員進入病區(qū)時，應(yīng)注意做好防護工作。themegallery整理ppt所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以傳染給人，其中H5為高致病性，H5N1為衛(wèi)生部新傳染病防治法中規(guī)定報告的法定傳染病，又稱人感染高致病性禽流感。themegallery整理ppt人禽流感的流行病學(xué)史發(fā)病前7d內(nèi)，接觸過病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境發(fā)病前14d內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場發(fā)病前14d內(nèi)，與人禽流感病例有過密切接觸發(fā)病前14d內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過高危職業(yè)史：家禽工作、實驗室職業(yè)人員、處置動物疫情、診治、護理人禽流感病例醫(yī)護人員themegallery整理ppt人禽流感預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預(yù)警病例:接觸禽類的人員(飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員,獸醫(yī)以及捕殺、處理病死禽及進行疫點消毒的人員等)中發(fā)生的不明原因肺炎病例;可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例;已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。

themegallery整理ppt人禽流感的診斷標準在流行發(fā)生季節(jié)，根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，?？勺鞒鯝(H5N1)人禽流感的診斷。但對散發(fā)病例而言，在臨床上診斷較為困難。臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)觀察病例疑似病例臨床診斷病例確診病例themegallery整理ppt醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時報告當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7天醫(yī)學(xué)觀察。themegallery整理ppt疑似病例具備流行病學(xué)史中任何一項，且無其它明確診斷的肺炎病例。

themegallery整理ppt臨床診斷病例臨床診斷病例有兩種情形：診斷為人禽流感疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其它疾病確定診斷依據(jù)者。具備流行病學(xué)史中任何一項，伴有關(guān)臨床表現(xiàn)，實驗室病原檢測患者恢復(fù)期血清紅細胞凝集抑制〔HemagglutinationInhibition，HI〕試驗或微量中和試驗〔Microneutralization，MN〕A(H5N1)抗體陽性〔HI抗體或中和抗體效價≥40〕。themegallery整理ppt確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標本或相關(guān)組織標本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。themegallery整理ppt重癥人禽流感的診斷標準具備以下三項之中的任何一項，即可診斷為重癥人禽流感呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一：①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；②病情進展，24～48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征〔MODS〕。themegallery整理ppt治療對癥支持抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗菌藥物其他氧療和呼吸支持中醫(yī)中藥治療themegallery整理ppt2021年開始，甲型H1N1流感在全球范圍內(nèi)大規(guī)模流行。2021年8月，世衛(wèi)組織宣布甲型H1N1流感大流行期已經(jīng)結(jié)束。themegallery整理ppt甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中傳播。該病毒毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕初始將此型流感稱為“人感染豬流感〞，后將其重新命名為“甲型H1N1流感〞。themegallery整理ppt甲型H1N1流感診斷本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。

疑似病例臨床診斷病例確診病例themegallery整理ppt疑似病例符合以下情況之一即可診斷為疑似病例：密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。密切接觸者是指在未采取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行〔出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和爆發(fā)〕的國家或地區(qū)，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型。themegallery整理ppt臨床診斷病例僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感爆發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣病癥病例，在排除其他致流感樣病癥疾病時，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感爆發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。themegallery整理ppt確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性〔可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法〕。別離到甲型H1N1流感病毒。血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。themegallery整理ppt重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志改變：反響遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有根底疾病明顯加重themegallery整理ppt重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例呼吸衰竭；感染中毒性休克；多臟器功能不全；出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況

themegallery整理ppt臨床分類處理原那么疑似病例。

在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。臨床診斷病例。

在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。確診病例。

在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。

themegallery整理ppt治療一般治療抗病毒治療其他治療中醫(yī)辨證治療themegallery整理ppt出院標準體溫正常3天，其他流感樣病癥根本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。因根底疾病或合并癥較重，需繼續(xù)住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進一步治療。themegallery整理ppt病例三男性22歲主因“發(fā)熱咳嗽5天,加重伴呼吸困難、痰中帶血2天〞入院既往體健T38.9℃P112bpmR54bpmBP92/41mmHgSpO256-73%口唇紫紺,雙肺廣泛濕羅音,余無陽性體征甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性themegallery整理ppt病例三抗病毒治療達菲(Oseltamivir)150mgBid×5天抗菌藥治療——美羅培南、阿奇霉素等鮑曼不動桿菌，白假絲酵母菌糖皮質(zhì)激素治療——甲強龍腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)

中醫(yī)藥及對癥支持治療ECMOthemegallery整理ppt全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案

衛(wèi)應(yīng)急發(fā)〔2007〕158號themegallery整理ppt工作內(nèi)容各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)〔以下簡稱“疾控機構(gòu)〞〕負責開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和管理工作。病例的發(fā)現(xiàn)與報告流行病學(xué)調(diào)查和處理病例的會診與排查病例管理標本采集和實驗室檢測themegallery整理ppt工作內(nèi)容-病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，不能明確診斷的立即按“不明原因肺炎〞進行網(wǎng)絡(luò)直報。

由醫(yī)療機構(gòu)在12小時內(nèi)組織本單位專家會診。

應(yīng)立即報告醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門，themegallery整理ppt工作內(nèi)容-病例的發(fā)現(xiàn)與報告不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)不具備診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況及時報告衛(wèi)生行政部門立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進行診治，由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報themegallery整理ppt工作內(nèi)容-病例的發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后

醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組會診

進行網(wǎng)絡(luò)直報

向縣疾控機構(gòu)報告themegallery整理ppt工作內(nèi)容-流行病學(xué)調(diào)查和處理縣級疾控機構(gòu)接到不明原因肺炎病例報告后

應(yīng)于24小時內(nèi)對病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查

及時進行密切接觸者登記。接到聚集性不明原因肺炎病例報告后

立即進行流行病學(xué)調(diào)查

同時組織對病例的密切接觸者進行登記、追蹤和醫(yī)學(xué)觀察。

調(diào)查結(jié)果及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告

提出相應(yīng)的工作建議。themegallery整理ppt工作內(nèi)容-流行