護(hù)理科研項(xiàng)目及科技成果申報(bào)

早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別患者危險(xiǎn)病例1患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌〞入院行手術(shù)治療。既往體健，無(wú)心肺疾患史。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門(mén)后忽然倒地，認(rèn)識(shí)喪失，呼吸及心跳驟停。病例2患者李XX，男性，79歲，51Kg，“胃癌根治術(shù)〞后3年復(fù)發(fā)入我院化療。高血壓病20余年，延續(xù)服藥控制于140-160/90-100mmHg入院第二天中午，患者出現(xiàn)胸痛，可忍受。下午5時(shí)，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護(hù)：HR162次/分Bp75/37mmHgSPO279%(鼻導(dǎo)管吸氧5升/分)。神志冷淡，不能言語(yǔ)回答。危險(xiǎn)的定義危險(xiǎn)是機(jī)體所處的一種形狀或表現(xiàn)有能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生損害，甚至導(dǎo)致死亡有低危、中危和高危程度之分具有相互可轉(zhuǎn)化性高?；颊摺种匕Y患者早期發(fā)現(xiàn)重要性博得時(shí)間明確診斷早期干涉減少隱患早期識(shí)別困難性年輕患者，耐受性強(qiáng)，病癥體征出現(xiàn)晚。免疫抑制患者，應(yīng)激反響差，臨床表現(xiàn)不明顯。合并癥多，容易脫漏。特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常、大面積肺栓塞等，之前難以預(yù)測(cè)。傳統(tǒng)診治方式采集完好病史詳細(xì)體格檢查必要輔助檢查明確診斷導(dǎo)向治療重癥患者診治方式判別危及生命的異常，立刻處置明確重點(diǎn)，分清主次采集病史與查體同時(shí)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)、識(shí)別潛在的問(wèn)題或病因評(píng)價(jià)代償才干識(shí)別重癥患者致死性要素伴隨病癥干涉措施評(píng)價(jià)體系初始評(píng)價(jià)病癥體征認(rèn)識(shí)形狀呼吸及循環(huán)尿量瞳孔及結(jié)膜腹部情況中樞神經(jīng)肢體活動(dòng)皮膚情況病史第一步：抓主要特點(diǎn)主要病癥。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等。重點(diǎn)放在判別緊急問(wèn)題和重要臟器貯藏功能第二步：完善病史既往史，過(guò)敏史，家族史，住院史，各系統(tǒng)回想查體〔ABC實(shí)際〕〔一〕、Airway病因：創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐，異物，感染，炎癥，中樞異常，等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)，三凹征，神志改動(dòng)。聽(tīng)：異常呼吸音，或完全聽(tīng)不到。覺(jué)得：氣流減少或沒(méi)有。Breathing中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或妨礙。呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。肺部疾病：氣胸，血胸，哮喘，肺水腫，肺栓塞，肺炎，ARDS,COPD等。看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)，三凹征，神志改動(dòng)。聽(tīng)：異常呼吸音，或聽(tīng)不到。覺(jué)得：胸廓活動(dòng)度和對(duì)稱(chēng)性，氣管位置。

呼吸急促

是重癥患者早期最重要的

獨(dú)立預(yù)測(cè)目的Circulation原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜病變，心包填塞等。繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質(zhì)紊亂等看：外周循環(huán)灌注目的如溫度、顏色、彈性等，尿量神志改動(dòng)等。聽(tīng)：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。覺(jué)：心尖搏動(dòng)，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性早期發(fā)現(xiàn)高危要素評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度延續(xù)評(píng)價(jià)器官功能形狀指點(diǎn)診斷與鑒別診斷實(shí)現(xiàn)目的性治療評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果詳細(xì)的記錄第一步：記錄根底生命體征血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和認(rèn)識(shí)形狀等。第二步：完善病歷，進(jìn)展診斷和鑒別診斷，記錄進(jìn)一步的檢查目的氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能形狀等。

化驗(yàn)檢查常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！檢查主要的生理問(wèn)題：血常規(guī)，生化，血?dú)?，電解質(zhì)，血糖，血乳酸，混合靜脈血氧飽和度等。完善檢查：胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培育等危重癥評(píng)分系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供量化、公平的目的評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)治療的有效性質(zhì)量控制合理配置資源改良早期危險(xiǎn)評(píng)分MEWS

項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg心率bpm

呼吸次/分

體溫℃

意識(shí)狀態(tài)101—19951—1009—1435—38.4

清醒81—10041-50或101-110

15—20

對(duì)聲音有反應(yīng)≥200或71—80＜40或111—129

21—29或＜9＜35或＞38.5

對(duì)疼痛有反應(yīng)

＜70≥130≥30

無(wú)反應(yīng)Glasgow昏迷評(píng)分〔GCS〕

睜眼（E）

分值

語(yǔ)言（V）

分值

運(yùn)動(dòng)（M）

分值自主睜眼

呼喚睜眼

刺痛睜眼不睜眼4

321

語(yǔ)言正常

回答錯(cuò)誤

含糊不清

唯有聲嘆

無(wú)語(yǔ)言54321

遵囑運(yùn)動(dòng)

疼痛定位

逃避疼痛

肢體屈曲

肢體伸直

無(wú)反應(yīng)

654321CRAM評(píng)分〔外科創(chuàng)傷評(píng)分〕循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間且BP＞100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或85＜BP＜100mmHg1毛細(xì)血管不充盈或BP＜85mmHg0呼吸正常2異常1無(wú)呼吸0腹〔胸〕部腹部和胸部無(wú)觸痛2腹部或胸部有觸痛1板狀腹或連枷胸0

運(yùn)動(dòng)正常2僅對(duì)疼痛刺激有反響〔非去皮層形狀〕1無(wú)反響〔去皮層形狀〕0言語(yǔ)正常2模糊1無(wú)語(yǔ)意0評(píng)分≤8提示嚴(yán)重創(chuàng)傷；≥9提示細(xì)微創(chuàng)傷其他評(píng)分系統(tǒng)急性生理與慢性安康評(píng)分〔APACHE〕治療干涉評(píng)價(jià)系統(tǒng)〔TISS〕多臟器功能妨礙評(píng)分〔MODS〕感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分〔SOFA〕器官功能妨礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)〔LODS〕重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)是研討危及生命的疾病的發(fā)生、開(kāi)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房〔ICU〕是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院整體實(shí)力的集中表達(dá)。研討特點(diǎn)器官與器官之間器官與組織之間組織與組織之間研討內(nèi)容〔一〕心肺腦復(fù)蘇多器官功能妨礙綜合癥血流動(dòng)力學(xué)與氧保送各種休克與循環(huán)功能支持急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持重癥病人的心律失常研討內(nèi)容〔二〕腎功能衰竭與血液凈化治療人工肝支持重癥感染重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持出血與凝血妨礙重癥病人的評(píng)分與預(yù)后CompanyLogo休克的“三次打擊〞學(xué)說(shuō)第一次打擊---發(fā)病6小時(shí)內(nèi)機(jī)體出現(xiàn)SIRS，微循環(huán)妨礙毛細(xì)血管滲漏調(diào)理機(jī)制喪失液體治療反響性好，應(yīng)充分復(fù)蘇CompanyLogo休克的“三次打擊〞學(xué)說(shuō)第二次打擊---發(fā)病48～72小時(shí)機(jī)體出現(xiàn)MODS表現(xiàn)液體治療應(yīng)限制，到達(dá)出入平衡CompanyLogo休克的“三次打擊〞學(xué)說(shuō)第三次打擊---發(fā)病72小時(shí)后機(jī)體出現(xiàn)總體通透性添加綜合征〔GIPS〕液體治療為晚期目的導(dǎo)向性液體去除，目的為液體負(fù)平衡CVPDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?Chest2021CVPor△CVP和血容量并沒(méi)有明顯的關(guān)系CVPCompanyLogo可以反映右房壓，不能準(zhǔn)確代表右心室舒張末期的壓力早期感染CVP同臨床相關(guān)，但只是有限的相關(guān)CVP該當(dāng)同其他目的相結(jié)合來(lái)判別液體管理CVPCompanyLogo

血乳酸〔Lac〕EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCCM2004CompanyLogo低血壓合并乳酸≥4mmol/L單純低血壓?jiǎn)渭冄樗帷?mmol/L血乳酸〔Lac〕發(fā)生率16.6%49.5%5.4%死亡率46.1%36.7%30%CompanyLogo繼續(xù)高乳酸同死亡率添加有關(guān)升高的乳酸值不僅僅與器官繼續(xù)低灌注有關(guān)是早期目的治療方向之一血乳酸〔Lac〕小結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)。呼吸急促是重癥早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)目的。穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)展準(zhǔn)確診斷之前進(jìn)展。詳細(xì)的病史掌握非常重要。邊治療邊