護理科研項目及科技成果申報

早期發(fā)現(xiàn)識別患者危險病例1患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌〞入院行手術治療。既往體健，無心肺疾患史。手術過程順利，術后恢復順利。術后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門后忽然倒地，認識喪失，呼吸及心跳驟停。病例2患者李XX，男性，79歲，51Kg，“胃癌根治術〞后3年復發(fā)入我院化療。高血壓病20余年，延續(xù)服藥控制于140-160/90-100mmHg入院第二天中午，患者出現(xiàn)胸痛，可忍受。下午5時，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護：HR162次/分Bp75/37mmHgSPO279%(鼻導管吸氧5升/分)。神志冷淡，不能言語回答。危險的定義危險是機體所處的一種形狀或表現(xiàn)有能夠對機體產(chǎn)生損害，甚至導致死亡有低危、中危和高危程度之分具有相互可轉化性高?；颊摺种匕Y患者早期發(fā)現(xiàn)重要性博得時間明確診斷早期干涉減少隱患早期識別困難性年輕患者，耐受性強，病癥體征出現(xiàn)晚。免疫抑制患者，應激反響差，臨床表現(xiàn)不明顯。合并癥多，容易脫漏。特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常、大面積肺栓塞等，之前難以預測。傳統(tǒng)診治方式采集完好病史詳細體格檢查必要輔助檢查明確診斷導向治療重癥患者診治方式判別危及生命的異常，立刻處置明確重點，分清主次采集病史與查體同時進展發(fā)現(xiàn)、識別潛在的問題或病因評價代償才干識別重癥患者致死性要素伴隨病癥干涉措施評價體系初始評價病癥體征認識形狀呼吸及循環(huán)尿量瞳孔及結膜腹部情況中樞神經(jīng)肢體活動皮膚情況病史第一步：抓主要特點主要病癥。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等。重點放在判別緊急問題和重要臟器貯藏功能第二步：完善病史既往史，過敏史，家族史，住院史，各系統(tǒng)回想查體〔ABC實際〕〔一〕、Airway病因：創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐，異物，感染，炎癥，中樞異常，等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動，三凹征，神志改動。聽：異常呼吸音，或完全聽不到。覺得：氣流減少或沒有。Breathing中樞驅動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或妨礙。呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。肺部疾?。簹庑?，血胸，哮喘，肺水腫，肺栓塞，肺炎，ARDS,COPD等?？矗鹤辖C，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動，三凹征，神志改動。聽：異常呼吸音，或聽不到。覺得：胸廓活動度和對稱性，氣管位置。

呼吸急促

是重癥患者早期最重要的

獨立預測目的Circulation原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜病變，心包填塞等。繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質紊亂等看：外周循環(huán)灌注目的如溫度、顏色、彈性等，尿量神志改動等。聽：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。覺：心尖搏動，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等。動態(tài)監(jiān)測的重要性早期發(fā)現(xiàn)高危要素評價疾病嚴重程度延續(xù)評價器官功能形狀指點診斷與鑒別診斷實現(xiàn)目的性治療評價加強治療的效果詳細的記錄第一步：記錄根底生命體征血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和認識形狀等。第二步：完善病歷，進展診斷和鑒別診斷，記錄進一步的檢查目的氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能形狀等。

化驗檢查常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！檢查主要的生理問題：血常規(guī)，生化，血氣，電解質，血糖，血乳酸，混合靜脈血氧飽和度等。完善檢查：胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培育等危重癥評分系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供量化、公平的目的評價疾病嚴重程度評價治療的有效性質量控制合理配置資源改良早期危險評分MEWS

項目0分1分2分3分收縮壓mmHg心率bpm

呼吸次/分

體溫℃

意識狀態(tài)101—19951—1009—1435—38.4

清醒81—10041-50或101-110

15—20

對聲音有反應≥200或71—80＜40或111—129

21—29或＜9＜35或＞38.5

對疼痛有反應

＜70≥130≥30

無反應Glasgow昏迷評分〔GCS〕

睜眼（E）

分值

語言（V）

分值

運動（M）

分值自主睜眼

呼喚睜眼

刺痛睜眼不睜眼4

321

語言正常

回答錯誤

含糊不清

唯有聲嘆

無語言54321

遵囑運動

疼痛定位

逃避疼痛

肢體屈曲

肢體伸直

無反應

654321CRAM評分〔外科創(chuàng)傷評分〕循環(huán)正常毛細血管充盈時間且BP＞100mmHg2毛細血管充盈延遲或85＜BP＜100mmHg1毛細血管不充盈或BP＜85mmHg0呼吸正常2異常1無呼吸0腹〔胸〕部腹部和胸部無觸痛2腹部或胸部有觸痛1板狀腹或連枷胸0

運動正常2僅對疼痛刺激有反響〔非去皮層形狀〕1無反響〔去皮層形狀〕0言語正常2模糊1無語意0評分≤8提示嚴重創(chuàng)傷；≥9提示細微創(chuàng)傷其他評分系統(tǒng)急性生理與慢性安康評分〔APACHE〕治療干涉評價系統(tǒng)〔TISS〕多臟器功能妨礙評分〔MODS〕感染相關性器官功能衰竭評分〔SOFA〕器官功能妨礙邏輯性評價系統(tǒng)〔LODS〕重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學是研討危及生命的疾病的發(fā)生、開展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥加強治療病房〔ICU〕是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院整體實力的集中表達。研討特點器官與器官之間器官與組織之間組織與組織之間研討內容〔一〕心肺腦復蘇多器官功能妨礙綜合癥血流動力學與氧保送各種休克與循環(huán)功能支持急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持重癥病人的心律失常研討內容〔二〕腎功能衰竭與血液凈化治療人工肝支持重癥感染重癥病人的營養(yǎng)支持出血與凝血妨礙重癥病人的評分與預后CompanyLogo休克的“三次打擊〞學說第一次打擊---發(fā)病6小時內機體出現(xiàn)SIRS，微循環(huán)妨礙毛細血管滲漏調理機制喪失液體治療反響性好，應充分復蘇CompanyLogo休克的“三次打擊〞學說第二次打擊---發(fā)病48～72小時機體出現(xiàn)MODS表現(xiàn)液體治療應限制，到達出入平衡CompanyLogo休克的“三次打擊〞學說第三次打擊---發(fā)病72小時后機體出現(xiàn)總體通透性添加綜合征〔GIPS〕液體治療為晚期目的導向性液體去除，目的為液體負平衡CVPDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?Chest2021CVPor△CVP和血容量并沒有明顯的關系CVPCompanyLogo可以反映右房壓，不能準確代表右心室舒張末期的壓力早期感染CVP同臨床相關，但只是有限的相關CVP該當同其他目的相結合來判別液體管理CVPCompanyLogo

血乳酸〔Lac〕EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCCM2004CompanyLogo低血壓合并乳酸≥4mmol/L單純低血壓單純血乳酸≥4mmol/L血乳酸〔Lac〕發(fā)生率16.6%49.5%5.4%死亡率46.1%36.7%30%CompanyLogo繼續(xù)高乳酸同死亡率添加有關升高的乳酸值不僅僅與器官繼續(xù)低灌注有關是早期目的治療方向之一血乳酸〔Lac〕小結早期識別是防止病情惡化的重點。呼吸急促是重癥早期最重要的獨立預測目的。穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進展準確診斷之前進展。詳細的病史掌握非常重要。邊治療邊