護士資格考試兒科護理學(xué)考點解析五

【考點41】嬰兒腹瀉類型及護理評估

1.腹瀉類型根據(jù)病程可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、遷延性腹瀉（病程在2周至2

個月）和慢性腹瀉（病程在2個月以上）；根據(jù)病情分為輕型（無脫水及中毒癥狀）、中型（輕、

中度脫水或有輕度中毒癥狀）及重型（重度脫水或有明顯中毒癥狀）腹瀉。腸道內(nèi)感染性腹瀉

臨床又稱腸炎。

2.護理評估

（D健康史。

（2）身體狀況。輕型腹瀉患兒有食欲不振，偶有嘔吐，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次或10

余次，量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫；重

型腹瀉患兒常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體，腹瀉頻繁，每日大便可達卜至數(shù)卜次，

呈黃綠色、黃色或微黃色，量多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。侵襲性大腸桿菌、空腸

彎曲菌引起者大便呈膿血樣。輕型無明顯的全身癥狀，偶有低熱，中、重型患兒有明顯的全

身中毒癥狀如發(fā)熱、一般狀態(tài)差、煩躁不安、精神委靡、意識不清甚至昏迷等。水、電解質(zhì)

和酸、堿平衡失調(diào)表現(xiàn)：

①脫水：見表5—6。

表5-6不同程度脫水的臨床特點

失水占皮膚黏眼窩及精神狀

體重的膜前囪凹眼淚尿量態(tài)

百分比陷

皮膚彈

性稍差，無明顯

輕度<5%輕度有略少

黏膜稍改變

干燥

皮膚彈

5%?明顯減煩躁或

中度性差,黏明顯少

10%少委靡

膜干燥

皮膚彈

性極差，少尿或昏睡或

重度>10%極明顯無

黏膜極無尿昏迷

干燥

等滲性脫水為一般脫水表現(xiàn)，臨床最多見；低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下

降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥；高滲性脫水臨床少見，除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)煩渴、高熱、

煩躁、驚厥、肌張力增強等見表5—7。

表5-7不同性質(zhì)脫水的臨床特點

血鈉濃度口渴血壓神志發(fā)生率

一<130mmol嗜睡或昏

低滲性不明顯明顯下降較多

/L迷

130?

等滲性150mmol明顯下降委靡多

/L

.,>150mmol正?；蛏詿┰?、驚

圖滲性極明顯少

/L低厥

②代謝性酸中毒：根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測定，分為輕、中、重三種。輕度酸中毒或嬰兒

發(fā)生酸中毒缺乏典型癥狀，僅為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)絹、呼

吸深快、精神委靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。

③低鉀血癥：表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性降低、精神委靡、反應(yīng)低下、肌肉無力、腱反射

減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱甚至腸麻痹、心率增快、心音低鈍等。往往出現(xiàn)在補液過程

中或脫水、酸中毒被糾正后。

④低鈣和低鎂血癥：常在脫水和酸中毒被糾正后出現(xiàn)。低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等；

低鎂血癥表現(xiàn)為震顫、手足搐搦或驚厥。

【考點42］嬰兒腹瀉護理措施

1.飲食護理

(1)適當(dāng)調(diào)整飲食。對輕型者繼續(xù)其日常飲食，暫停輔食；重型者腹瀉按醫(yī)囑暫時禁食,

母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺母乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者可酌情給稀釋牛乳暫停其他食物，4?6h后

逐漸恢復(fù)進食。

(2)人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或水稀釋的牛乳或粥、面條等，逐漸過度至正常飲食。

(3)腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食。

2.預(yù)防或糾正體液不足

(1)通過調(diào)整飲食和按醫(yī)囑用藥控制感染。

(2)按醫(yī)囑補充液體糾正脫水①口服ORS液：適用于輕、中度脫水而無嘔吐者。累積損

失量按輕度脫水50ml/kg,中度脫水80?100ml/kg喂服，于4?6h喂完；繼續(xù)損失量根

據(jù)排便次數(shù)和量而定，一般每1?2min喂5ml,稍大的患兒可以用杯子少量多次飲用。②按

醫(yī)囑靜脈補液；遵守先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀的原則。前8?12h補液速度按每小時

平均8—10ml/kg,后12?16h一般每小時5ml/kg。若重度脫水或有明顯周圍循環(huán)障礙者,

用2：1等張含鈉液20ml/kg,于30?60min快速滴注或推注。

3.預(yù)防皮膚受損每次便后用溫水清洗臀部，拭干，保持會陰部及肛周皮膚干燥、清潔,

避免發(fā)生臀紅。

4.觀察病情對可疑酸中毒者，按醫(yī)咽采集血液做血氣分析。輕、中度酸中毒不需另行

糾正，輸液后，酸中毒即可糾正。重度酸中毒者可按醫(yī)囑用堿性溶液。

5.糾正電解質(zhì)紊亂①補液后密切觀察有無低鉀血癥或低鈣血癥的表現(xiàn)；②按醫(yī)囑及時

補充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。

【考點43】小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點

1.上呼吸道

(1)鼻：小兒鼻腔黏膜柔嫩、血管豐富。感染時易充血，引起鼻腔堵塞，張口呼吸，影

響吮乳。嬰幼兒鼻淚管較短，開口部瓣膜發(fā)育不全，上感時易引起結(jié)膜炎。

(2)咽：嬰幼兒咽部狹窄且垂直，咽鼓管寬、直、短，呈水平位，鼻咽部感染時易引起

中耳炎。扁桃體發(fā)育1歲后開始增快，4?10歲發(fā)育達高峰，12歲逐漸退化。故扁桃體炎多

見于年長兒。

(3)喉：小兒喉部呈漏斗形，軟骨柔軟，喉腔及聲門裂較狹小，黏膜柔嫩，血管及淋巴

組織豐富，故喉部炎癥時易出現(xiàn)充血.、水腫，引起聲嘶和呼吸困難。

2.下呼吸道

(1)氣管與支氣管：嬰幼兒氣管、支氣管管腔相對狹小、軟骨柔軟，支撐作用弱，黏膜

血管豐富，感染后易發(fā)生氣道狹窄甚至阻塞。由于右側(cè)主支氣管較左側(cè)直、短、粗，氣管異

物則易進入右支氣管。

(2)肺：嬰幼兒肺彈力組織發(fā)育不完善，肺泡小而且數(shù)量少，而肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管

豐富，全肺含血量多而含氣量相對較少，故易發(fā)生感染。

(3)胸廓：嬰幼兒呈圓桶狀，肋骨呈水平位，呼吸肌發(fā)育不完善，膈位置較高，胸腔較

小，而縱隔相對寬大。肺不能充分?jǐn)U張，通氣、換氣受限，患病時易發(fā)生缺軌而出現(xiàn)發(fā)組。

【考點44】小兒呼吸系統(tǒng)生理特點及呼吸道免疫特點

1.生理特點

(1)呼吸頻率和節(jié)律：小兒呼吸頻率較快，年齡越小越明顯。新生兒40?45/min；1

歲30?40/min：2?3歲25—30/min；4—7歲20?25/min；8?14歲18?20/min。嬰

兒呼吸中樞發(fā)育不完善，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，早產(chǎn)兒、新生兒更為明顯。

(2)呼吸類型：嬰幼兒呼吸時胸廓運動幅度小，主要靠膈上下運動，多呈腹式呼吸。小

兒行走后開始出現(xiàn)胸式呼吸，？歲后多數(shù)為胸腹式呼吸。

(3)呼吸功能：小兒呼吸功能的儲備能力差，呼吸系統(tǒng)發(fā)生病變時，較易發(fā)生呼吸衰竭。

2.呼吸道免疫特點小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。小嬰兒鼻前庭無

鼻毛，氣管黏液分泌不足，黏膜纖毛運動差，咳嗽反射及呼吸道平滑肌收縮功能差，難以有

效地防止或清除進入呼吸道的微生物及塵埃；嬰幼兒呼吸道黏膜缺乏分泌型IgA,肺泡巨噬

細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌前、干擾素等數(shù)量及活性不足，造成嬰幼兒易患呼吸道感染。

【考點45］急性上呼吸道感染護理評估及護理診斷

1.護理評估

(1)健康史：多有“受涼”史，有維生素D缺乏病、營養(yǎng)不良、先天性心臟病等疾病，

患兒因抵抗力低下易患本病。

(2)身體狀況：①呼吸道局部表現(xiàn)：鼻塞、流涕、噴嚏、咽部不適、咽痛、干咳等，體

檢可見咽部充血、扁桃體紅腫、頜下淋巳結(jié)增大、有壓痛。②全身表現(xiàn)：嬰幼兒常突然起病，

高熱，可伴嘔吐、腹瀉、煩躁、哭鬧，甚至出現(xiàn)高熱驚厥。年長兒常表現(xiàn)為畏寒、頭痛、食

欲差、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等。部分患兒可出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。③特殊類型上感的表現(xiàn)：皰疹

性咽峽炎可急起高熱，咽部及其周圍充血，可見皰疹，皰疹破潰后形成小潰瘍“因一結(jié)合膜

熱是以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。④并發(fā)癥：感染常向鄰近器官及下呼吸道蔓延，引起中

耳炎、結(jié)膜炎、咽后壁膿腫、頜下淋巴結(jié)炎、支氣管炎及肺炎等，以嬰幼兒多見。年長兒鏈

球菌感染后可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱。

(3)心理.、社會狀況：家長在病初多不重視，有些家長會給患兒服用自備藥，出現(xiàn)高熱

等嚴(yán)重表現(xiàn)后家長便產(chǎn)生焦慮、抱怨等情緒。

(4)輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)在病毒感染時偏少或正常，細(xì)菌感染時增多。

2.護理診斷/問題

(1)體溫升高：與感染有關(guān)。

(2)潛在并發(fā)癥：高熱驚厥.

(3)知識缺乏：患兒家長缺乏有關(guān)上呼吸道感染的護理及預(yù)防知識。

【考點46］：急性上呼吸道感染護理措施

1.體溫升高的護理

(1)保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~30min,室溫在18?22C,濕度55%?

65%。衣被應(yīng)冷暖、松緊適度，以利于散熱。

(2)讓患兒臥床休息，多飲溫開水。

(3)每4h測體溫1次，體溫驟升或驟降時要隨時測量并記錄。

(4)體溫超過38.5℃時給予物理降溫，溫水擦浴或用30%?50%的乙醇擦浴；冰枕、

冷毛巾濕敷患兒前額，或冷敷腹股溝、腋下等大血管處；冷鹽水灌腸。物理降溫后30min

測體溫，并記錄于體溫單上。

(5)按醫(yī)囑給予抗感染藥及解熱藥。

(6)出汗后及時給患兒更換衣服，并適度保暖。

(7)加強口腔護理。

2.預(yù)防高熱驚厥的護理控制患兒體溫是預(yù)防驚厥發(fā)作的根本措施。嬰幼兒體溫超過

38.5℃時應(yīng)立即采取降溫措施，保持室內(nèi)安靜，減少刺激。密切觀察有無驚厥先兆，有高熱

驚厥史的患兒更應(yīng)注意，患兒出現(xiàn)興奮、煩躁、驚跳等驚厥先兆，應(yīng)立即通知醫(yī)師，按醫(yī)囑

給予鎮(zhèn)靜藥并同時采取降溫措施。

3.健康指導(dǎo)

(1)讓患兒多飲水，促進代謝及體內(nèi)毒素的排泄；飲食要清淡，少食多餐，減輕消化道

負(fù)擔(dān)。

(2)要注意休息，避免活動劇烈的游戲，以減少氧和能量的消耗，防止咳嗽加重。

(3)指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥的方法，如高熱持續(xù)不退或退而復(fù)升、淋巴結(jié)腫大、耳痛或外耳道

流膿、咳嗽加重、呼吸困難等，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。

(4)增加營養(yǎng)和加強體質(zhì)鍛煉，避免受涼；高發(fā)季節(jié)避免到人多的公共場所。對反復(fù)發(fā)

生上呼吸道感染的小兒應(yīng)積極治療原發(fā)病和營養(yǎng)不良等。

【考點47】哮喘性支氣管炎

1.疾病概要哮喘性支氣管炎是指嬰幼兒時期以喘息為突出表現(xiàn)的一種特殊類型的支氣

管炎。多數(shù)繼發(fā)于上呼吸道感染之后，有反復(fù)發(fā)作傾向。主要特征為咳嗽、咳痰、喘息，多

見于3歲以下小兒。

2.臨床表現(xiàn)病前多有上呼吸道感染史?？捎袧裾罨蚱渌^敏史；免疫功能失調(diào)、營養(yǎng)

不良、維生素D缺乏病等患兒易反復(fù)發(fā)作。頻繁咳嗽，初干咳，后有痰，有呼氣性呼吸困難

伴喘息，肺部叩診呈鼓音，兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音，無明顯中毒癥狀。常因呼吸困

難而產(chǎn)生焦慮，因環(huán)境陌生及與其父母分離使焦慮加重并出現(xiàn)恐懼。

3.護理措施

(1)清理呼吸道的護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫18?22℃,濕度55%?65%；患兒取

半臥位或舒適的體位，為患兒拍背，利于痰液排出；鼓勵患兒多飲水以防止痰液黏稠不易咳

出；給予超聲霧化吸入以濕化氣道，霧化液中可按醫(yī)囑加入慶大霉素、利巴韋林、維生素

Kk糜蛋白酶等可消除炎癥、分解痰液以促進排痰，每日1一2次，每次20min；按醫(yī)囑應(yīng)

用抗生素、祛痰藥、平喘藥及抗過敏藥物。

(2)健康教育：介紹患兒的護理要點，如注意休息、多飲水，給清淡、易消化食物，觀

察喘息情況：講解患兒的預(yù)后估計，多數(shù)是可以痊愈的；介紹本病預(yù)防要點，關(guān)鍵是防止呼

吸道感染。

【考點48】肺炎的臨床表現(xiàn)

1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促。早期為頻繁的刺激性干咳，以后咳嗽有痰。

新生兒主要表現(xiàn)為口吐白沫。氣促表現(xiàn)較咳嗽出現(xiàn)的晚，呼吸頻率增快，每分鐘達40?80

次，可見鼻翼扇動、唇周發(fā)絹，嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”，呈點頭式呼吸或抽泣樣呼吸。肺部

聽診早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到固定的中、細(xì)濕啰音，以脊柱兩旁及肺底為多，

病灶較大者可出現(xiàn)肺實變體征。

2.全身中毒癥狀主要表現(xiàn)發(fā)熱，熱型不一，多為不規(guī)則熱。新生兒或營養(yǎng)不良小兒可

不發(fā)熱，甚至體溫低于正常。患兒精神差、嗜睡或煩躁不安。

3.其他表現(xiàn)

(1)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)食欲減退、嗆奶。常有嘔吐、腹瀉、腹脹

等，重者消化道出血.，嘔吐咖啡渣樣物或出現(xiàn)黑便及中毒性腸麻痹。

(2)循環(huán)系統(tǒng)：常出現(xiàn)心力衰竭；心率突然增快，＞180/min,呼吸突然加快，＞60/min；

突然極度煩躁不安，明顯發(fā)絡(luò)，面色蒼白發(fā)灰，心音低鈍、有奔馬律、頸靜脈怒張；肝臟迅

速增大；尿少或無尿，顏面或下肢水腫等。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)煩躁或嗜睡。若凝視、昏睡、昏迷或反復(fù)驚厥、呼吸不規(guī)則、瞳孔對

光反射異常、前囪膨隆等提示發(fā)生了腦水腫。

(4)并發(fā)癥：可發(fā)生膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫等。

幾種不同病原體所致肺炎的特點見表5-8o

表5-8幾種不同病原體所致肺炎的特點

呼吸道合胞腺病毒性肺金黃色葡萄

肺炎支原體

體病毒性肺炎球菌肺炎

肺炎

炎

12歲內(nèi)，2?新生兒及嬰嬰幼兒及年

好發(fā)年齡16~24個月

6個月多見幼兒K兒

喘憋為突出

表現(xiàn)。臨床上刺激性咳嗽

驟起稽留高起病急、病情

有毛細(xì)支氣為突出表現(xiàn)。

熱，中毒癥狀重、發(fā)展快。

管炎和合胞常有發(fā)熱，熱

重，咳嗽劇中毒癥狀重，

體病毒肺炎程1?3周。

烈，出現(xiàn)喘可有皮疹，易

兩種類型，前咳黏稠痰，可

臨床特點憋、發(fā)絹等癥復(fù)發(fā)及發(fā)生

者全身中毒帶血絲?？捎?/p>

狀。病情遷并發(fā)癥。因病

癥狀輕，后者全身多系統(tǒng)

延，抗生素治原體較頑固，

中毒癥狀重，受累的表現(xiàn)。

療無效抗生素療程

亦稱喘憋性紅霉素治療

較長

肺炎?？股赜行?/p>

治療無效

以喘鳴為主，體征出現(xiàn)較體征出現(xiàn)較體征不明顯。

肺部可聽到晚，發(fā)熱4?早，兩肺有嬰幼兒以呼

肺部體征

細(xì)濕啰音。合5d后才出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音吸困難、喘憋

胞體病毒性濕啰音和喘鳴音較

肺炎體征出突出

現(xiàn)早

肺氣腫和支4種改變：肺

出現(xiàn)較早。呈變化快，有小

氣管周圍炎門陰影增濃；

片狀陰影，可片狀浸潤影

X線檢查影像；小片狀支氣管肺炎

融合成大病迅速形成多

陰影肺紋理改變；間質(zhì)性

灶，有肺氣腫發(fā)性小膿腫、

增多及肺氣肺炎改變；均

膿胸等

腫勻?qū)嵶冇?/p>

【考點49］肺炎的護理

1.護理診斷/問題

(D清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。

(2)氣體交換受損：與肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙有關(guān)。

(3)體溫升高：與肺部感染有關(guān)。

(4)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與消化道功能紊亂引起攝入不足有關(guān)。

(5)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫。

2.護理措施

(1)清理呼吸道：①保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患兒多飲水。②?jīng)常幫助患兒翻

身變換體位，同時輕輕叩擊其胸部或背部，以利分泌物排出和防止分泌物墜積。病情允許時

可進行體位引流。③給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出。④上述方法效果欠佳者可考慮

用吸痰器吸出痰液。⑤按醫(yī)囑給抗生素，控制感染是減少痰液的關(guān)鍵措施。

(2)氣體交換受損的護理：①置患兒半臥位或高枕臥位，以利肺擴張。盡量避免患兒哭

鬧，減少氧的消耗。經(jīng)常變換體位或抱起患兒，監(jiān)測脈搏、呼吸，觀察患兒有無呼吸困難、

發(fā)絹、煩躁及其變化。②及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。③按醫(yī)囑給氧，嬰幼兒可用面

罩法吸氧，年長兒可用鼻導(dǎo)管法。濕化瓶內(nèi)盛蒸儲水用以濕潤氧氣，重癥肺炎缺氧嚴(yán)重者應(yīng)

用面罩加壓法：④及時處理腹脹。可用中藥或松節(jié)油熱敷腹部、肛管排氣或針灸天樞、神厥

等穴。若是低鉀血癥引起者可按醫(yī)囑補充氯化鉀。中毒性腸麻痹所致應(yīng)禁食、胃腸減壓，按

醫(yī)囑給新斯的明以促進腸蠕動，消除腹脹，緩解呼吸困難。⑤按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺

部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。

(3)體溫升高的護理：觀察患兒體溫，定時測體溫必要時給予對癥護理。

(4)營養(yǎng)失調(diào)：①盡量鼓勵患兒多進食，可少食多餐?？裳娱L喂哺時間，幼兒應(yīng)給高蛋

白、高熱量、高維生素的清淡流食或半流食，每次進食不宜過飽，進食時避免服藥和治療操

作，進食后置患兒頭肩抬高臥位以免影響呼吸。②呼吸困難較重者，喂哺同時給予吸氧，改

善缺氧有利進食。

(5)預(yù)防心力衰竭的護理：①患兒取半臥位休息，并保持安靜。②控制輸液速度，滴速

應(yīng)控制在5ml/(kg?h)。③密切觀察病情，若出現(xiàn)心力哀竭的表現(xiàn)如呼吸加快心率突然加

速、肝臟短時間內(nèi)迅速增大、心音低鈍、頸靜脈怒張等，及時通知醫(yī)師，并按心力衰竭進行

護理。

(6)預(yù)防膿胸(或膿氣胸、肺大皰、肺膿腫)的護理：密切觀察病情，若發(fā)現(xiàn)以下情況，

應(yīng)及時報告醫(yī)師。①發(fā)熱持續(xù)不退或退而復(fù)升，中毒癥狀加重，呼吸困難，頻繁咳嗽，咳出

大量膿性痰多提示可能并發(fā)了肺膿腫；②若突然病情加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、

發(fā)絹、脈率加快、煩躁不安、患側(cè)呼吸運動受限等，應(yīng)考慮并發(fā)膿胸或膿氣胸的可能。

(7)健康教育：①向患兒家長介紹患兒病情及轉(zhuǎn)歸，解釋藥物的作用和療程，指導(dǎo)家長

協(xié)助觀察病情。②講解肺炎的護理要點，如保持患兒正確、舒適的體位，經(jīng)常變換體位?？?/p>

嗽時協(xié)助拍背，喂養(yǎng)時少食多餐。避免嗆咳