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文檔簡介

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

〔RheumatoidArthritis,RA)1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟習(xí)RA的病理改動和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷規(guī)范鑒別診斷治療RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性本身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)展性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生構(gòu)成血管翳,進(jìn)犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等,導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞,最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性,患病率:我國0.32%~0.36%,歐美為1%60%~70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子〔rheumatoidfactor,RF〕概述尚不完全清楚〔一〕感染因子:改動滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)〔二〕遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因:HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、開展有關(guān),即RA是一個多基因的疾病病因機(jī)體免疫功能異??乖睞g〕進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體,構(gòu)成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原〔Ag〕滑膜的巨噬細(xì)胞活化,Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制RA的根本病理改動滑膜炎〔synovitis〕急性期滑膜炎:滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎:滑膜細(xì)胞增生,間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤,微血管新生,血管翳(pannus)構(gòu)成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改動血管炎〔vasculitis〕病理80%患者35~50歲發(fā)病,女:男=3:1起病緩慢、隱匿,少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作普通病癥有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點:主要累及小關(guān)節(jié),尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)繼續(xù)時間較長,見于95%以上的患者,是病情活動目的之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對稱性、繼續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)晚期,如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動受限,脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累部分疼痛和活動受限,很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重,甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能形狀分級〔美國風(fēng)濕病學(xué)會〕Ⅰ級:能照常進(jìn)展日常生活和各項任務(wù)Ⅱ級:可進(jìn)展普通的日?;顒雍湍撤N職業(yè)任務(wù),但參與其他工程活動受限Ⅲ級:可進(jìn)展普通的日?;顒?,但參與某種職業(yè)任務(wù)或其他工程活動受限Ⅳ級:日常生活的自理和參與任務(wù)的才干均受限1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下,提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出如今任何系統(tǒng)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改動?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等,應(yīng)留意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物能夠引起腎損害;長期RA可并發(fā)淀粉樣變性7.神經(jīng)病變脊髓受壓:由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征:正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎:小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征〔Fetlysyndrome〕RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等枯燥綜合征〔Sj?gren’ssyndrome,SS〕約30%~40%RA患者有繼發(fā)性SS,表現(xiàn)為枯燥性角結(jié)膜炎和口枯燥征實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?;顒悠诳捎醒“逶龈呒t細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)察看疾病活動性和嚴(yán)重性的目的C反響蛋白(Creactiveprotein,CRP)察看疾病活動性和嚴(yán)重性的目的本身抗體檢查類風(fēng)濕因子〔rheumatoidfacter,RF〕有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見,見于約70%的患者,其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例RF也見于其他疾病,如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5%的正常人出現(xiàn)低滴度的RF抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低,特異性90%,較RF高,有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜稱號陽性率〔%〕特異性〔%〕RF60~7086AKA44~7390APF48~6692AFA47~6993anti-CCP47~8296RA相關(guān)的本身抗體其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70%患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物,尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動期,患者血清補(bǔ)體升高;伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超越3.5ml;關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多?正常滑液中WBC200×106/L,粘度高;關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000~75000)×106/L,中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢,粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改動其他輔助檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松;II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄;Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改動;Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT:可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI:可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT:可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像X線ECT美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類規(guī)范一些早期或不典型的患者,需結(jié)合RA臨床特點,結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)展綜合分析診斷規(guī)范RA分類規(guī)范

〔美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年〕①晨僵繼續(xù)1小時(每天),病程至少6周;②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫,至少6周;③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫,至少6周;④對稱性關(guān)節(jié)腫,至少6周;⑤有皮下結(jié)節(jié);⑥手X線片改動(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis,PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,反響性關(guān)節(jié)炎等治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的病癥②控制關(guān)節(jié)炎的開展,防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞,堅持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施:普通性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等,其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵普通性治療休憩急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心思康復(fù)治療

藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制:經(jīng)過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用,減少前列腺素合成,產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1,COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反響:胃腸道反響、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血妨礙、肝腎損害等本卷須知:劑量個體化,只需在一種NSAIDs足量運用1—2周后無效才更改為另一種,不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDsDMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用,較NSAIDs發(fā)揚作用慢,臨床病癥的明顯改善大約需1-6個月,故又稱慢作用藥RA一經(jīng)診斷即開場DMARDs治療。首選甲氨蝶呤〔MTX〕,并將其作為結(jié)合治療的根本藥物。如患者對MTX不能耐受,可改來氟米特或其他DMARDs〔二〕改動病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDs)藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反響甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道病癥、口腔炎、皮疹、脫發(fā),偶有骨髓抑制、肝臟毒性,肺間量變〔稀有但嚴(yán)重,能夠危及生命〕

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹,偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高,脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害,禁用于竇房結(jié)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反響

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉,罕有視網(wǎng)膜毒性,禁用于竇房結(jié)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿,但發(fā)生率低,腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣病癥〔如發(fā)熱、胃腸道病癥、肝功能異常〕

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺妨礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重本身免疫病

強(qiáng)大的抗炎作用,可迅速緩解關(guān)節(jié)炎病癥,改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揚“橋梁〞作用適用于有關(guān)節(jié)外病癥者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原那么:不需用大劑量時那么用小劑量;能短期運用者,不長期運用不良反響:向心性肥胖,痤瘡,并發(fā)或加重感染,高血壓,高血糖,精神病癥等〔三〕糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤 雷公藤多甙10mg~20mg,tid,飯后服不良反響:性腺抑制、胃腸道反響、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg,bid-tid不良反響:大便次數(shù)增多,輕度納差等〔四〕植物藥

1、生物制劑,如抗腫瘤壞死因子-α〔TNF-α〕〔1〕infliximab是TNF-α的單克隆抗體

〔2〕eta

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