糖尿病腎病藥物治療李文歌1

糖尿病腎病的藥物治療國家衛(wèi)生計生委中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科李文歌2013年：我國糖尿病患病率約11.6%美國糖尿病腎臟疾病〔DKD〕的發(fā)病率1999-2004年：美國DKD患病率約2.8%2005-2008年：美國DKD患病率約3.3%我國尚無DKD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)!我國大陸地區(qū)CKD患病率10.8%澳大利亞約半數(shù)CKD患者伴有糖尿病截至2013年6月30日，根據(jù)我國衛(wèi)生部全國血液凈化病例登記系統(tǒng)〔://〕數(shù)據(jù)顯示：在登記的27.8萬例血液透析患者中，糖尿病導(dǎo)致腎衰竭的患者占約20.0%，是第二位導(dǎo)致ESRD的病因。主辦單位：中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中華腎臟病學(xué)會DOPPS4〔2009-2011年〕研究我國新導(dǎo)入的血液透析患者中，糖尿病患者占45%在慢性腎衰竭病因構(gòu)成中，糖尿病占16.7%目前在老年腎衰竭患者中，糖尿病占病因的39.5%糖尿病伴有腎臟疾病〔DKD〕患病人數(shù)眾多：◆糖尿病導(dǎo)致腎損害〔糖尿病腎病〕約占糖尿病的1/3◆糖尿病伴有原發(fā)性腎臟疾病糖尿病患者出現(xiàn)腎損害有3種情況：◆糖尿病腎病◆非糖尿病性腎臟疾病◆糖尿病腎病合并非糖尿病性腎臟疾病糖尿病腎病的診斷：糖尿病腎病是一個緩慢進(jìn)展性疾病，病程5年以上，符合白蛋白>200ug/min，同時合并DM性視網(wǎng)膜血管病變等，并且除外其它腎臟疾病或尿路疾病等，即可診斷，一般不需要進(jìn)行腎活檢。判斷糖尿病患者是否合并非糖尿病性腎臟疾病依據(jù)：〔1〕DM病程少于5年，出現(xiàn)了腎損害表現(xiàn)〔2〕不伴有DR，出現(xiàn)了腎損害〔3〕出現(xiàn)肉眼血尿或尿中紅細(xì)胞數(shù)顯著增多〔4〕急性腎衰竭〔5〕尿蛋白量>3.5g/d且eGFR≥60ml/min〔6〕伴有其它可導(dǎo)致腎損害的系統(tǒng)性疾病的證據(jù)此時，需要依靠腎活檢來明確診斷以該高度疑診糖尿病合并腎臟疾病標(biāo)準(zhǔn)，作為腎活檢的指征，我院244例糖尿病腎活檢患者中，有近10%患者是單純糖尿病腎病。糖尿病腎病的診斷：腎活檢腎臟病理是糖尿病腎病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。糖尿病腎病的西醫(yī)治療方法：◆強(qiáng)化降糖治療◆ACEI/ARB治療◆ARB＋維生素D受體沖動劑◆免疫抑制劑治療◆抗炎抗氧化劑治療◆對糖尿病腎病患者：強(qiáng)化控制血糖水平是有益的，如將糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)，能有效防治糖尿病導(dǎo)致的腎損害?！舻珜夏?、患有心腦血管疾病的患者，強(qiáng)化降血糖治療應(yīng)慎重，謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生！?。　魧μ悄虿∧I病患者：強(qiáng)化控制血糖水平是有益的，如將糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)，能有效防治糖尿病導(dǎo)致的腎損害?！舻珜夏?、患有心腦血管疾病的患者，強(qiáng)化降血糖治療應(yīng)慎重，謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生?。?！1次低血糖反響有可能使數(shù)年以上的血糖管理成果化為零降血糖新藥物：SGLT2抑制劑腎小球每天濾過葡萄糖約200g，其中近100%的葡萄糖在近端腎小管重通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白〔SGLT〕吸收：SGLT1重吸收10%，SGLT2重吸收90%，從而保持機(jī)體血糖濃度穩(wěn)定。SGLT2抑制劑臨床試驗(yàn)

單藥治療觀察24周，降低HbA1c水平約0.9%，并保持穩(wěn)定

與二甲雙胍合用，可使HbA1c顯著下降，觀察24周保持在7%SGLT2抑制劑對DN的可能益處

降低血糖水平更滿意

體重下降：半年內(nèi)2-3kg

降低血壓：合用后不調(diào)整降壓藥物，可使血壓達(dá)標(biāo)率增加29.5%-37.5%SGLT2抑制劑對DN的可能風(fēng)險

增加尿路感染時機(jī)

加重腎損害？RAS阻斷劑〔ACEI/ARB〕：是當(dāng)前西醫(yī)治療糖尿病腎病最重要的方法中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會制訂的專家共識ACEI治療慢性腎臟病的專家共識〔2005年〕ARB治療慢性腎臟病專家共識〔2010〕ACEI和ARB在DKD上是否不同？目前尚無定論2012年K/DOQI：ACEI/ARB治療糖尿病腎臟疾病◆血壓應(yīng)控制在120-150/70-85mmHg，假設(shè)收縮壓低于120mmHg，有增加心腦血管事件的風(fēng)險◆對血壓正常無蛋白尿的DM不推薦ACEI或ARB藥物，血壓正常且尿蛋白水平≥30mg/g的DM，建議使用ARB藥物、或ACEI◆對DKD患者不提倡ACEI和ARB聯(lián)合治療活性維生素D3的作用：

調(diào)節(jié)鈣磷代謝

抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗凋亡、抗氧化等作用活性維生素D3與維生素D受體：◆活性維生素D3與維生素D受體結(jié)合后發(fā)揮生理作用，維生素D受體廣泛分布于：骨、甲狀腺、甲狀旁腺、淋巴細(xì)胞、腎臟、心血管系統(tǒng)等。◆維生素D受體分為：膜受體：參與鈣磷代謝

核受體：基因轉(zhuǎn)錄、靶蛋白合成：大劑量帕立骨化醇骨化三醇西那卡塞選擇性VDRA非選擇性VDRA擬鈣劑作用于甲狀旁腺中的VDR，直接減少PTH分泌作用于甲狀旁腺中的VDR，直接減少PTH分泌增加甲狀旁腺中CaSR的敏感性，從而減少PTH分泌對骨鈣吸收和腸道鈣磷吸收影響小增加骨鈣吸收和腸道鈣磷吸收減少血鈣濃度可單藥治療可單藥治療，或聯(lián)合治療往往與非選擇性VDRA聯(lián)合治療活性維生素D3除經(jīng)典的的抑制繼發(fā)性甲旁亢，調(diào)節(jié)血鈣磷作用外,近幾年研究發(fā)現(xiàn)：活性維生素還具有減少CKD患者尿蛋白的作用。Antiproteinuriceffectoforalparicalcitolinchronickidneydisease.KidneyInt,2005;68(6):2823-2828Agarwal等對220例伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的3-4期慢性腎臟病〔CKD〕患者進(jìn)行為期24周的隨機(jī)、雙盲和撫慰劑對照研究，治療組口服帕立骨化醇〔9.5μg/周〕，對照組口服撫慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服帕立骨化醇患者29/57〔51%〕尿蛋白明顯減少，而口服撫慰劑的患者僅有15/61〔25%〕尿蛋白減少，口服帕立骨化醇組蛋白尿的降低幅度為撫慰劑組的3.2倍。Antiproteinuriceffectoforalparicalcitolinchronickidneydisease.KidneyInt,2005;68(6):2823-2828維生素D降低CKD尿蛋白的機(jī)理：◆Matsui等發(fā)現(xiàn)，維生素D能上調(diào)足細(xì)胞nephrin和podocin表達(dá)，保護(hù)足細(xì)胞；通過PI3K途徑，減輕足細(xì)胞凋亡?！鬌eb等發(fā)現(xiàn)，維生素D能減輕足細(xì)胞裂孔膜的損傷、減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，抑制腎小球硬化。◆Wu等發(fā)現(xiàn)，維生素D能改善內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能。◆