骨科護(hù)理查房

四月份護(hù)理查房時(shí)間：2012-04-30地點(diǎn)：303示教室參加人員：徐薇許春鳳汪凌謝瑤陳敏黃宜秀邢娟徐邈蔡亞萍張描描王艷丁梅靜主講內(nèi)容：腰椎管狹窄主講人：徐邈徐邈：一、病人情況：1.現(xiàn)病史：李有順，男性，71歲，診斷：腰椎滑脫癥（L3、4）、腰椎管狹窄、腰骶椎間盤變性、頸椎間盤突出癥、重度骨質(zhì)疏松癥，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院時(shí)T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，回室時(shí)神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，臥氣墊床。術(shù)后予抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化驗(yàn)示：白細(xì)胞：10，血紅蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活動(dòng)。2.既往史：既往有高血壓史，服藥控制佳。否認(rèn)“神可，無(wú)大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)有“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。3.個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期異地旅居史，無(wú)冶游史，否認(rèn)有“血吸蟲病”疫水接觸史，無(wú)煙、酒等不良生活嗜好。4.婚姻史;適齡結(jié)婚，子女體健。5.家族史：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病病史6.五方面：飲食：以米面為主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒樂安定入睡排泄：大便正常，小便術(shù)后留置尿管，04-30拔除自理能力和保?。号P床休息，生活需他人協(xié)助，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足嗜好：不吸煙，不嗜酒7.心理社會(huì)精神狀態(tài)：神志清楚對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)：恐懼性格與交往能力：性格一般家庭狀態(tài)：家庭成員關(guān)系和睦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：無(wú)8.體格檢查：神志清楚，查體合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，皮溫正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，無(wú)腫塊，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)突出，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳、軟化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，無(wú)皰疹，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍，口腔粘膜無(wú)潰瘍，舌苔白色較厚、無(wú)潰瘍，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽不紅、無(wú)異常分泌物，懸雍垂位置正常。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大充血。喉發(fā)音清晰。頸軟，對(duì)稱，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱，無(wú)壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。胸壁無(wú)靜脈曲張。兩肺呼吸活動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸活動(dòng)度和語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)震顫和摩擦感。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)水沖脈。腹軟，略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)腫塊。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見畸形，提睪反射及肛周反射消失。脊柱及四肢見?？魄闆r。9.?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，腰部活動(dòng)受限，L3椎體旁壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛-。骨盆擠壓分離征陰性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腰椎正側(cè)位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎體向后滑脫；腰椎退行性改變；右上肺疑似圓形致密影，兩肺門影稍濃。二、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)：04-211.恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病及手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)恐懼減輕，并積極配合治療護(hù)理措施：1、評(píng)估患者恐懼的程度、原因、鼓勵(lì)患者說出心中的煩惱2、熱情接待患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護(hù)士。3、經(jīng)常巡視患者，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其提出問題，并耐心給予解答4、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)成功案例，消除其恐懼感。5、指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松方法，如聽音樂04-24評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療04-212.知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者3日內(nèi)能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、評(píng)估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。2、向其介紹疾病發(fā)生的原因及治療方法。3、加強(qiáng)宣教的次數(shù)。4、使用通俗易懂的語(yǔ)言，語(yǔ)速易慢，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。04-24評(píng)價(jià)：患者能復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)。04-213.自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間日常所需得到滿足。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者使用床頭信號(hào)鈴。2、將日常生活用品至于觸手可及處。3、協(xié)助患者床上大便。4、協(xié)助患者床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的自理活動(dòng)，如：洗漱、進(jìn)食。5、鼓勵(lì)患者做力所能及的事。6、告知患者臥床的重要性，勿起床。4、定時(shí)換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并嚴(yán)格按時(shí)間執(zhí)行。6、密切關(guān)注患者的生化指標(biāo)。04-30評(píng)價(jià)：患者留置引流期間未發(fā)生感染。什么是腰椎管狹窄？腰椎管狹窄癥是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛。腰椎管狹窄分為哪幾類？按國(guó)際分類法分為以下幾類：(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產(chǎn)生容積上的縮小，而致狹窄、小關(guān)節(jié)肥大以及黃韌帶肥厚等(2)復(fù)合因素所致的狹窄：先天后天畸形同時(shí)存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的復(fù)合原因之狹窄。(3)脊椎滑脫癥(退化性)與骨溶解病所致狹窄。(4)醫(yī)源性狹窄：有術(shù)后的骨質(zhì)增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。(5)損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脫位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮?。环卸疽部墒乖錾?，造成狹窄。引起腰椎管狹窄的病因有哪些？(1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時(shí)，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時(shí)脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時(shí)，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。(5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。(6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥、Paget氏病及椎節(jié)松動(dòng)均可引起椎管狹窄癥。腰椎椎管狹窄癥的診斷要點(diǎn)是什么?腰椎椎管狹窄癥常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走時(shí)，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無(wú)力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無(wú)妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽(yáng)性體征。拍攝腰椎正、側(cè)、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)為：（1）間歇性跛行：病人直立或行走時(shí)，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢(shì)或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時(shí)，可不出現(xiàn)間歇性跛行。（2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動(dòng)往往受限。（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。如何治療腰椎管狹窄癥?腰椎管狹窄是導(dǎo)致慢性腰腿痛的病癥之一，對(duì)該病的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。腰椎管狹窄癥手術(shù)指征是什么?(1)活動(dòng)后腰及腿痛，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者(2)進(jìn)行性跛行加重，或站立時(shí)間漸縮短者。(3)神經(jīng)機(jī)能出現(xiàn)明顯缺損者。手術(shù)的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術(shù)方式為椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。什么是減壓術(shù)？后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Ⅰ。滑脫同時(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)近年來(lái)，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無(wú)益。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：伴有退行性椎體滑脫、伴有脊柱側(cè)凸或后凸、同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄、小關(guān)節(jié)去除過多、脊柱內(nèi)固定。徐護(hù)士長(zhǎng)：今天我們查房的腰椎管狹窄也是我們病房的常見病，大家就這個(gè)病人的病情，看看護(hù)理查房里有什么要補(bǔ)充的。許春鳳：這個(gè)病人術(shù)后恢復(fù)的還是不錯(cuò)的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我覺得要多加強(qiáng)與病人的心理溝通。謝瑤：該病人是老年男性病人，脾氣又比較急，在與病人溝通的同時(shí)，也要注重病人的家庭支持。汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五點(diǎn)式的鍛煉步驟寫上去。朱璐：我認(rèn)為在病情觀察方面要加上重點(diǎn)觀察病人的雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況。徐護(hù)士長(zhǎng)：在潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓中，措施里可以再具體一點(diǎn)，我們可以通過什么檢查確診病人有沒有下肢深靜脈血栓？蔡亞萍：下肢血管彩超。徐護(hù)士長(zhǎng)：可以把這個(gè)補(bǔ)充上去。今天的護(hù)理查房?jī)?nèi)容還是比較