第八章 生命體征的觀察與護理

生命體征的觀察與護理

observingandnursing

ofVitalSigns王繼坤黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院第八章生命體征(VitalSigns)體溫(temperature)脈搏(Pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)第一節(jié)體溫的觀察和護理一、正常體溫的生理變化二、異常體溫的觀察護理三、體溫的測量方法與記錄體溫的形成產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)節(jié)正常體溫影響體溫的因素〔一〕體溫過高〔二〕體溫過低

(一)體溫計的種類(二)體溫計的消毒(三)體溫的測量體溫〔temperature〕是指身體內(nèi)部—胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，相對穩(wěn)定，稱為體核溫度〔coretemperature〕。皮膚溫度稱為體表溫度〔shelltemperature〕，它低于體核溫度，可隨環(huán)境溫度和衣著厚薄而變化.生理學(xué)上的體溫就是指平均體核溫度。一、正常體溫的生理變化〔一〕體溫的形成體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。

糖脂肪氧化分解而產(chǎn)生蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時所釋放的能量(產(chǎn)熱散熱)維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外供機體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外〔二〕機體的產(chǎn)熱與散熱(例)正常人的體溫是由大腦皮層和丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)節(jié)，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過程，保持產(chǎn)熱和散熱的動態(tài)平衡，所以正常人有相對恒定的體溫。1、產(chǎn)熱過程機體的產(chǎn)熱過程是細胞的新陳代謝過程。人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和肌肉人體產(chǎn)熱組織器官在安靜和活動狀態(tài)下的產(chǎn)熱量〔二〕機體的產(chǎn)熱與散熱2.散熱過程人體通過物理方式進行散熱。散熱的途徑有皮膚、呼吸和排泄，皮膚是人體最主要的散熱器官。散熱的方式主要有：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)。輻射〔radiation〕傳導(dǎo)〔conduction〕對流〔convection〕蒸發(fā)〔evaporation〕輻射散熱〔radiation〕輻射指熱由一個物體外表通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體外表的一種方式。人體在安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中約有60%~65%的熱量是以此方式散熱，是主要的散熱形式。輻射散熱量主要受兩方面因素的影響：〔1〕皮膚與環(huán)境間的溫度差：一般體表溫度高于環(huán)境溫度時，兩者溫差越大，輻射散熱量越多?！?〕機體有效輻射面積：有效輻射面積越大散熱就越多。傳導(dǎo)散熱〔conduction〕傳導(dǎo)是通過直接接觸使熱由一物體傳至另一物體或在一物體內(nèi)由分子傳遞，使熱由較熱的部位傳至較冷的部位。傳導(dǎo)散熱量取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能。由于水的導(dǎo)熱性能好，臨床上采用冰袋、冰帽、溫〔涼〕水濕敷為高熱病人物理降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱的原理。在人體散熱中，傳導(dǎo)散熱大約占人體總散熱量的3%左右。對流散熱〔convection〕

對流是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式,是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。對流散熱量受氣體或液體流動速度的影響，它們之間呈正比關(guān)系。蒸發(fā)散熱〔evaporation〕

蒸發(fā)是指水分由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。每蒸發(fā)1g水可散失2.4KJ熱量。蒸發(fā)散熱的方式有兩種不感蒸發(fā)可感蒸發(fā)

蒸發(fā)不感蒸發(fā)無論環(huán)境溫度上下，從皮膚和呼吸道滲出的水分一直持續(xù)的被蒸發(fā)掉，這種在未聚集成明顯水滴前就蒸發(fā)掉的一種散熱形式，稱為不感蒸發(fā)。其中皮膚水分的不感蒸發(fā)與汗腺活動無關(guān)，又稱不顯汗?？筛姓舭l(fā)又稱發(fā)汗。是汗液在蒸發(fā)外表上以明顯的汗滴形式而散熱的一種形式。發(fā)汗是可意識到的明顯的汗液分泌，汗液蒸發(fā)可散發(fā)大量體熱。發(fā)汗的速度受環(huán)境溫度和濕度影響，環(huán)境溫度高，發(fā)汗速度快。人體24h的不感蒸發(fā)量為400～600ml，其中一半是呼吸道蒸發(fā)的，另一半是由皮膚的組織間隙直接滲出而蒸發(fā)的。當(dāng)溫度高、濕度大時，那么汗液不易蒸發(fā)，體熱就不易散發(fā)，個體感覺悶熱難受?！踩丑w溫調(diào)節(jié)〔自學(xué)內(nèi)容〕

1、自主性體溫調(diào)節(jié)(下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞)2、行為性體溫調(diào)節(jié)〔四〕正常體溫及其生理變化1、正常體溫臨床上測量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人不同部位的平均溫度及范圍部位平均溫度正常范圍口腔37.0℃〔98.6℉〕36.3～37.2℃〔97.3~99.0℉〕直腸37.5℃〔99.5℉〕36.5～37.7℃〔97.7~99.9℉〕腋窩36.5℃〔97.7℉〕36.0～37.0℃〔96.8~98.6℉〕★華氏度與攝氏度換算℉=℃×9/5+322、生理變化正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動。清晨2～6時最低，午后2～8時最高，但波動范圍不超過1.0℃這種規(guī)律性的變化與機體晝夜活動的生物節(jié)律有關(guān)，稱為周期性節(jié)律，因而使機體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化。但長期從事夜間工作者晝夜體溫變化那么相反。晝夜差異體溫不是固定不變的，而是受許多因素影響在一定范圍內(nèi)波動，但波動范圍很小，一般不超過0.5~1℃。生理變化不同年齡由于根底代謝水平不同，體溫不同。嬰幼兒﹥成年人﹥老年人兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人0.6℃。老年人由于代謝率低及活動量少體溫略低于成年人年齡差異生理變化女性體溫平均比男性高0.3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的根底體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0.2-0.4℃經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高性別差異生理變化肌肉活動進食情緒環(huán)境溫度藥物其他因素二、異常體溫的觀察護理〔一〕體溫過高〔二〕體溫過低1、發(fā)熱的程度判斷2、發(fā)熱過程及癥狀3、常見熱型4、伴隨癥狀5、高熱病人的護理1、定義2、臨床分期3、臨床表現(xiàn)4、體溫過低的護理

〔一〕體溫過高〔hyperthermia〕又稱發(fā)熱〔fever，pyrexia〕指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃。一晝夜體溫波動在1℃以上發(fā)熱原因：感染性發(fā)熱：較常見，主要由病毒、細菌、真菌、螺旋體、立克次體、支原體、寄生蟲等病原體引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：由病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱。如：變態(tài)反響性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)功能失常等引起的發(fā)熱。1、發(fā)熱的程度判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：◎低熱37.5℃～37.9℃◎中等熱38.0℃～38.9℃◎高熱39.0℃～40.9℃◎超高熱41℃以上機體最高的耐受溫度為40.6℃~41.4℃，體溫到達43℃時很少能存活。直腸溫度持續(xù)升高超過41℃時，可引起永久性腦損傷，高熱42℃以上持續(xù)2~4小時可導(dǎo)致休克及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2、發(fā)熱過程及病癥體溫上升期

高熱持續(xù)期

退熱期

特點：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高方式：驟升、緩升驟升：體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)升至39~40℃或更高，常伴有寒戰(zhàn)。多見于肺炎、瘧疾等。緩升：是指體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)日可達頂峰，多不伴有寒戰(zhàn)。見于傷寒等表現(xiàn)：皮膚蒼白、枯燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)、疲乏無力、肌肉酸痛

特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)時間：可持續(xù)數(shù)小時〔大葉性肺炎〕數(shù)天〔流感〕甚至數(shù)周〔傷寒〕表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇枯燥、呼吸和脈搏加快〔體溫每增高1℃，脈搏增加10-15次/min〕。頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力，尿量減少特點：散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平方式：驟降、漸降驟降型：體溫急劇下降漸降型：體溫逐漸下降表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降大量出汗：喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的病癥。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時處理3、熱型〔fevertype〕*

將不同時間測得的體溫繪制在體溫單上，相互連接就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。1、稽留熱(Continuedfever)2、弛張熱(remittentfever)3、間歇熱(intermittentfever)4、不規(guī)那么熱(irregularfever)稽留熱〔continuedfever〕體溫持續(xù)在39～40℃左右，達數(shù)天或數(shù)月；24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等

弛張熱〔remittentfever〕

體溫可達39℃以上24h內(nèi)體溫波動在1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

間歇熱〔intermittentfever〕

體溫驟然升高至39℃以上持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等疾病。

不規(guī)那么熱〔irregularfever〕

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

4、伴隨病癥寒戰(zhàn)：發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見于流感、肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、藥物熱或輸血反響等。淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細胞性白血病等。4、伴隨病癥出血現(xiàn)象：常見于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。肝、脾腫大：見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。4、伴隨病癥結(jié)膜充血：類似兔眼的表現(xiàn)。見于流行性出血熱、斑疹傷寒等單純皰疹：見于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。關(guān)節(jié)腫痛：見于風(fēng)濕熱、敗血癥等。皮疹：常見于麻疹、水痘、藥物熱意識障礙：頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5、體溫過高的護理措施〔1〕評估病人〔2〕降溫：可根據(jù)患者情況采用物理降溫或化學(xué)藥物降溫。行降溫措施30min后應(yīng)復(fù)測體溫，并做好記錄和交班〔3〕病情觀察監(jiān)測T：一般每日測量4次，高熱者每4小時測量1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日測量2次。密切觀察面色、P、R、BP，如有異常應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。注意發(fā)熱類型、程度及伴隨病癥5、體溫過高的護理措施〔4〕保暖：體溫上升期，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫、臥具和衣著，加強保暖。〔5〕相關(guān)護理措施①臥床休息②口腔護理③皮膚護理④飲食護理⑤心理護理⑥平安護理相關(guān)護理措施臥床休息：高熱時新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，患者體質(zhì)虛弱，應(yīng)安置舒適的體位，囑其臥床休息，同時調(diào)節(jié)室溫和防止噪音心理護理評估患者的心理狀態(tài)，對體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋，以緩解其緊張情緒飲食護理補充水分和營養(yǎng)。高熱時患者呼吸加快，皮膚出汗增多，水分大量喪失，應(yīng)鼓勵其多飲水，必要時靜脈補充。進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

口腔護理：發(fā)熱時唾液分泌減少，口腔粘膜枯燥，抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，極易引起口腔的炎癥、潰瘍，應(yīng)保持口腔清潔。皮膚護理：及時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、枯燥。防止壓瘡的發(fā)生平安護理：高熱患者有時會躁動不安，如腦出血，護理人員要注意患者的人身平安，可采用加床擋，約束帶固定病人等措施，保證病人平安。相關(guān)護理措施〔二〕體溫過低(hypothermia)定義:各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加，從而導(dǎo)致體溫低于正常范圍，稱體溫過低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃原因

產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭，末梢循環(huán)不良，使機體產(chǎn)熱減少散熱過多：長時期暴露在低溫環(huán)境中，使機體散熱過多；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血體溫過低的臨床分期

Classificationofhypothermia

分度溫度范圍(華氏)輕度：32～35℃〔89.6～95.0℉〕中度：30～32℃〔86.0～89.6℉〕重度：<30℃〔86.0℉〕可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃〔73.4～77.0℉〕臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂晚期可能出現(xiàn)昏迷體溫過低的護理措施〔1〕評估病人：一般情況，體溫過低的原因〔2〕給予保暖措施：環(huán)境溫度22～24℃左右為宜；增加衣物，給予熱水袋、電熱毯保持體溫；給予熱飲，提高機體溫度；新生兒置溫箱中?！?〕密切觀察病情：監(jiān)測生命體征，至少1次/小時，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定〔end〕三、體溫的測量方法與記錄〔一〕測量工具——體溫計的種類〔二〕體溫計的消毒〔三〕體溫的測量〔一〕體溫計的種類玻璃水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計紅外體溫檢測儀〔一〕體溫計的種類玻璃水銀體溫計優(yōu)點：易消毒，可重復(fù)使用。缺點：容易破碎體溫計刻度：35~42℃，每1℃分為10小格，每格0.1℃電子體溫計

采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高有醫(yī)院用(集體用)電子體溫計和個人用電子體溫計兩種。醫(yī)院用電子體溫計只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染個人用電子體溫計，其形狀如鋼筆，方便易攜帶可棄式體溫計

為一次性使用的體溫計，用后棄去其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，在60秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點狀薄片顏色，當(dāng)顏色點從白色變成藍色時，最后的藍點位置即為所測溫度紅外體溫檢測儀紅外體溫檢測儀組成結(jié)構(gòu)：1.監(jiān)測前端2.通訊連接3.現(xiàn)場主機系統(tǒng)123〔二〕體溫計的消毒與校對目的保持體溫計的清潔，防止體溫計引起的交叉感染。傳染病人設(shè)專用體溫計，單獨進行清潔消毒。常用消毒劑75％酒精、0.5％過氧乙酸、含氯消毒劑消毒方法采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計。消毒溶液每天更換，容器、離心機

每周高壓蒸汽滅菌消毒兩次

1、體溫計的清潔消毒法〔水銀體溫計〕體溫計的清潔消毒法單獨使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨浸泡，使用時取出用清水沖凈擦干集體測溫：將體溫計先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機甩下水銀(35℃以下)；再放人另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔容器內(nèi)備用2、體溫計的校對

檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在已測好的40℃以下的水中測試時間：3min后取出檢視；標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計那么不能再使用〔三〕體溫的測量方法目的判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及其伴隨病癥協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護理等提供依據(jù)評估病人的一般情況是否存在影響體溫測量的因素測溫部位有無破損、傷口、出汗等病人的心理狀態(tài)和合作程度病人對體溫測量的知識水平〔三〕體溫的測量方法方案護士準(zhǔn)備：衣帽整齊，洗手并擦干病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。測溫前假設(shè)有以下活動如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動應(yīng)休息30min后再測量。

環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、平安用物準(zhǔn)備：體溫測量盤內(nèi)備一清潔枯燥的容器，內(nèi)放體溫計、消毒紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表。假設(shè)測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。實施〔操作步驟〕1、檢查體溫計的數(shù)目及有無破損，體溫計的汞柱是否在35.0℃以下2、備齊用物攜至床旁，向病人解釋以取得合作3、測溫〔根據(jù)具體病情選擇測量體溫的方法〕4、取出體溫計—擦凈—讀數(shù)5、記錄6、消毒口溫測量法將體溫計水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測3～5分鐘

放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動脈供血，勿用牙咬體溫計腋下測溫法

擦干汗液，將體溫計水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘

腋下有汗，有助于散熱，影響所測體溫準(zhǔn)確性小兒及不合作者由護士協(xié)助夾緊直腸測溫法

協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部(可用20%肥皂液)潤滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm〔嬰兒：1.25cm;幼兒：2.5cm〕，測量3分鐘嬰幼兒、危重患者測溫時護士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計體溫測量的應(yīng)用〔選擇〕要點*1.部位選擇要適應(yīng)病人特點2.注意禁用對象3.不同方法的注意要點4.不同部位的測量時間5.其他本卷須知6.記錄方法及報告〔18章護理文件〕1、部位選擇要適應(yīng)病人特點2、注意禁用對象口溫：剛進食或面頰部熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后再測如不慎咬破體溫計，應(yīng)1、立即去除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴或灌腸者30分鐘以后再測3、不同方法的注意要點4、不同部位的測量時間1、口腔測溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時間：3～5min

2、腋下測溫法部位：腋窩深處時間：10min3、直腸測溫法部位：肛門內(nèi)3～4cm時間：3min5、其他本卷須知①測量體溫前后，應(yīng)清點體溫計數(shù)目，檢查有無破損，甩表時要用腕部的力量，不可觸及其他物品，以防撞碎。②切忌將體溫計放入熱水中清洗或煮沸，并且消毒液的溫度要在40℃以下，以免引起爆裂。③為嬰幼兒、重病人測量體溫時，護士應(yīng)在旁守護。④假設(shè)發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符，應(yīng)在床旁監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照。第二節(jié)脈搏的觀察與護理一、脈搏生理二、異常脈搏的觀察

三、測量脈搏的方法〔一〕脈搏的形成〔二〕正常脈搏及其生理變化〔一〕脈率異?！捕彻?jié)律異?！踩硰娙醍惓！菜摹巢ㄐ萎惓！参濉硠用}壁異常一、脈搏的生理變化定義：在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生周期性的波動，這種周期性的壓力變化可引起動脈管壁發(fā)生有規(guī)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏?！惨弧趁}搏的形成〔formingofpulse〕心臟竇房結(jié)自律細胞心臟收縮左心室射血主動脈壓力升高管壁擴張〔心臟舒張動脈管壁彈性回縮〕這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動，即形成動脈脈搏，簡稱脈搏〔二〕正常脈搏及其生理變化1、脈率〔pulserate〕脈率是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)〔頻率〕。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分。脈搏與呼吸的比例4～5：1影響脈率的因素：(1)年齡脈率隨年齡的增加而逐漸減慢，老年略快(2)性別女性比男性稍快，每分鐘差5次(3)體型身材高大者比同齡身材矮小者為低(4)其他因素進食、運動、情緒沖動時脈搏可增快；休息、睡眠、禁食時較慢〔二〕正常脈搏及其生理變化2、脈律〔pulserhythm〕脈律是指脈搏的節(jié)律性〔反映了左心室的收縮情況〕，正常脈律是搏動均勻，間隔時間相等。3、脈搏的強弱〔pulseforce〕血流沖擊血管壁的力量大小程度。是觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺，取決于心搏出量、脈壓、外周阻力和動脈壁的彈性4、動脈壁正常動脈壁光滑、柔軟且有一定的彈性二、異常脈搏的觀察〔一〕脈率異常1、心動過速〔tachycardia〕成人安靜狀態(tài)下脈率超過100次/min常見于：發(fā)熱、甲亢、大出血、心力衰竭、休克2、心動過緩〔bradycardia〕成人安靜狀態(tài)下脈率低于60次/min常見于：顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、運發(fā)動〔二〕節(jié)律異常*1、間歇脈〔intermittentpulse〕在一系列正常規(guī)那么的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一個較正常延長的間歇〔代償間歇〕稱間歇脈。每一個正常搏動后跟一次提早搏動(期前收縮)稱二聯(lián)律每2個后跟一次提早搏動稱三聯(lián)律。常見于：各種器質(zhì)性心臟病如心肌病、心肌梗死等2、脈搏短絀〔pulsedeficit〕單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。特點是：心律不規(guī)那么、快慢不一、心音強弱不等。常見于：心房纖顫的病人正常脈搏間歇脈二聯(lián)律三聯(lián)律脈搏示意圖〔三〕強弱異常(了解)洪脈(fullpulse)脈搏搏動強大有力，多見于高熱、甲狀腺功能亢進的患者。絲脈(threadypulse)

脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，亦稱細脈，多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。交替脈(ahemanspulses)

脈搏搏動節(jié)律正常，但強弱不一交替出現(xiàn)，多見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。〔四〕波形異常(了解)水沖脈〔waterhammerpulse〕脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進等。觸診時，如將病人手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面，就可感到急促有力的沖擊。奇脈〔paradoxicalpulse〕吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎。是心包填塞的重要體征之一。〔五〕動脈壁的異常正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，假設(shè)仍能觸到者，提示動脈硬化當(dāng)動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時，使動脈管壁變硬，使脈搏的傳導(dǎo)加快由于動脈壁變硬失去彈性，呈紆曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上多見于動脈硬化的患者三、脈搏的測量方法

〔一〕脈搏測量的部位：臨床上常用的測量部位多項選擇擇表淺、靠近骨骼的大動脈如橈動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈和股動脈等最常選擇的診脈部位是橈動脈。

脈搏測量的主要部位*

Themainpointsfortakingpulses〔二〕脈搏的測量目的判斷脈搏有無異常。動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)評估病人年齡、病情、治療等情況。有無影響脈搏測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整齊，洗手并擦干病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。測脈搏前有以下活動：劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等，應(yīng)休息30min后再測量。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、平安。用物準(zhǔn)備：表〔有秒針〕、記錄本、筆，必要時備聽診器。操作步驟〔以橈動脈為例〕1、洗手，備齊用物攜至床旁，核對確認(rèn)病人后，再解釋以取得病人的合作。2、體位：協(xié)助病人取舒適的臥位或坐位，請病人手腕伸展，手臂放舒適位置，方便護士測量。3、護士以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處，按壓力量要適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜。4、計數(shù)：正常脈搏測30s，乘以2即得出脈率。假設(shè)脈搏異常應(yīng)測１min操作步驟5、假設(shè)發(fā)現(xiàn)病人為脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起〞或“停〞口令，計時１min。聽診部位選擇左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2cm平第5肋間處。記錄:分?jǐn)?shù)式,心率/脈率/分，如180/64/分。6、記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單。7、洗手

本卷須知勿用拇指診脈。因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆按壓的力量適中。太大可阻斷脈搏搏動，按壓的力量太小感覺不到脈搏的搏動。休息20～30分鐘后再測量，劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等，為偏癱患者測量，應(yīng)選擇健測肢體脈搏細弱而觸摸不清時，可用聽診器測心率1分鐘(end)第三節(jié)呼吸的觀察與護理一、正常呼吸及其生理性變化二、異常呼吸的觀察與護理〔※〕三、呼吸的測量方法

概述機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸〔respiration〕。呼吸是維持機體新陳代謝和其他功能活動所必需的根本生理過程之一，一旦呼吸停止，生命也將終結(jié)。一、正常呼吸的生理變化〔一〕呼吸過程外界空氣肺動脈肺靜脈呼吸道肺泡肺毛細血管左心右心動脈靜脈毛細血管組織細胞O2CO2O2CO2肺通氣肺換氣外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸〔二〕呼吸調(diào)節(jié)〔了解內(nèi)容〕呼吸中樞呼吸的反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)1、呼吸中樞

●指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)等部位，在呼吸運動調(diào)節(jié)過程中，各級中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約●延髓和腦橋是產(chǎn)生根本呼吸節(jié)律性的部位●大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)〔1〕肺牽張反射黑-伯氏反射由肺的擴張和縮小而引起的吸氣抑制或興奮的反射，稱肺的牽張反射。生理意義是：能使吸氣不致過長、過深，促使吸氣轉(zhuǎn)為呼氣〔2〕呼吸肌本體感受性反射生理意義是隨著呼吸肌負(fù)荷的增加，呼吸運動也相應(yīng)地增強〔3〕防御性呼吸反射包括咳嗽反射和噴嚏反射〔保護性反射〕3、化學(xué)性調(diào)節(jié)PaC02對呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可引起呼吸暫停；PaC02升高可刺激外周和中樞的化學(xué)感受器，反射性引起呼吸加深加快，嚴(yán)重時可引起肌肉強直，甚至驚厥，引起C02醉導(dǎo)致呼吸停止Pa02降低可刺激外周化學(xué)感受器：反射性地引起呼吸加強；如Pa02過低，那么抑制呼吸，使呼吸減弱甚至停止[H+]對呼吸的作用：升高[H+]時，對呼吸的影響和C02類似，作用不如C02明顯〔end〕〔三〕正常呼吸及其生理變化●正常呼吸頻率、節(jié)律均勻平穩(wěn)，呼吸運動可受意識的控制●成人呼吸頻率為16-20次／分，節(jié)律規(guī)那么，呼吸運動均勻無聲且不費力●呼吸與脈搏的比例為1:4●男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒約44次／分性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠可使呼吸減慢情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快血壓：血壓大幅度變動時，可以反射性影響呼吸，血壓升高，呼吸減慢變?nèi)?；血壓降低，呼吸加快加強。其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快

二、異常呼吸的觀察與護理※〔一〕異常呼吸1、頻率異常2、深度異常3、節(jié)律異常4、聲音異常5、形態(tài)異常6、呼吸困難1、頻率異常

〔1〕呼吸過速(tachypnea)：成人呼吸頻率超過24次/分，但節(jié)律仍規(guī)整，稱為呼吸過速，也稱氣促。多見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進或缺氧等。體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分。〔2〕呼吸過緩(bradypnea)：成人呼吸頻率低于12次/分，稱為呼吸過緩。多見于呼吸中樞受抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒等2、深度異常

〔1〕深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸(Kussmauls)。是一種深長而規(guī)那么的大呼吸。多見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒發(fā)生機制：機體內(nèi)產(chǎn)酸過多，使氫離子濃度升高，C02潴留，這樣會刺激呼吸感受器，使肺換氣加深加快，以便排出體內(nèi)較多的C02來調(diào)節(jié)酸堿平衡?！?〕浮淺呼吸：是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，有時呈嘆息樣。多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病和瀕死的患者3、節(jié)律異常

〔1〕潮式呼吸：又稱陳-施呼吸(Cheyne-Stokes)是一種周期性呼吸異常，周期約30秒～2分鐘。特點是：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢,再經(jīng)一段呼吸暫停(5～30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)如潮水起伏。多見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等機制：呼吸中樞的興奮性降低，只有在缺氧嚴(yán)重，二氧化碳聚集到一定程度，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強，當(dāng)聚集的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去了有效的興奮性，呼吸又再次減弱或繼而暫停，從而形成了周期性變化。3、節(jié)律異?！?〕間斷呼吸：又稱畢奧(Biots)呼吸表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)特點有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸。如此反復(fù)交替。常發(fā)生在臨終前?！?〕點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨著呼吸上下移動，患者已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)3、節(jié)律異?！?〕抑制性呼吸定義：指由于胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制。表現(xiàn)：病人表情痛苦，呼吸較正常淺而快常見于：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折等〔5〕嘆息樣呼吸定義：指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。多為功能性改變。常見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥等。正常呼吸和異常呼吸4、聲音異常

〔1〕蟬鳴樣呼吸(strident)表現(xiàn)為：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難。多見于：喉頭水腫、喉頭異物等〔2〕鼾聲呼吸(stertorous)表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于：昏迷患者5、形態(tài)〔式〕異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強6、呼吸困難概述：呼吸困難是由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M力，稱為呼吸困難。一種常見的病癥及體征。病人主觀上感到空氣缺乏、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，并有呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。分類：〔1〕吸氣性呼吸困難〔2〕呼氣性呼吸困難〔3〕混合性呼吸困難6、呼吸困難〔1〕吸氣性呼吸困難原因是上呼吸道局部梗阻。特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長，出現(xiàn)三凹征，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯的凹陷。見于：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫〔2〕呼氣性呼吸困難原因是下呼吸道局部梗阻。特點是呼氣費力，呼氣時間延長。見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫〔3〕混合性呼吸困難原因是肺部病變是呼吸面積減少。特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。常伴有呼吸音減弱或消失。見于：肺部感染，大量胸腔積液和氣胸〔二〕促進呼吸功能的護理措施※1、有效咳嗽方法：病人取坐位或半臥位，曲膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3s〔有傷口者，護理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)〕，然后病人腹肌用力，兩手緊抓支持物〔腳和枕〕用力做爆破性咳嗽，將痰咳出?！捕炒龠M呼吸功能的護理措施2、叩擊〔percussion〕用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外。叩擊的手法是：病人取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài)，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠食指，有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打。邊扣邊鼓勵病人咳嗽。每次15~30分鐘為宜注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位扣打。3、體位引流〔posturaldrainage〕定義：置病人于特殊體位，借助重力作用將肺與支氣管所存積的分泌物流入大氣管并咳出體外的方法，稱體位引流。適用于：支氣管擴張、肺膿腫等大量膿痰者，可起到重要的治療作用。禁忌：高血壓、心力衰竭、高齡、極度衰弱等病人。體位：病人患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。(臨床上應(yīng)根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位進行引流)體位引流實施要點〔1〕囑病人間歇深呼吸并盡力咳痰，護理人員輕叩相應(yīng)部位，提高引流效果?！?〕痰液粘稠不易引流時，可給予蒸氣吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排出痰液。〔3〕拍打與體位引流后，隨即進行深呼吸和咳嗽，有助于分泌物的排出。體位引流實施要點〔4〕時間與次數(shù)：每日2～4次，宜選擇在空腹時進行。每次15～30min?！?〕觀察：病人的反響如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流。〔6〕記錄：引流液的色、質(zhì)、量，如引流液大量涌出，應(yīng)防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流三、呼吸的測量方法

目的

通過判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況為協(xié)助診斷、治療和護理提供依據(jù)評估

病人年齡、病情、意識、治療等情況。有無影響呼吸測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。操作前準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備：衣帽整齊，洗手并擦干病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、平安。用物準(zhǔn)備：帶秒針表、記錄本和筆，必要時備棉花操作步驟及要點〔1〕洗手，備齊用物攜至床旁，核對?！?〕協(xié)助病人取舒適體位，請病人精神放松，保持自然呼吸狀?！?〕護士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀察病人胸部或腹部的起伏。防止引起病人的緊張?！?〕觀察呼吸頻率〔一起一伏為一次呼吸〕、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難?！?〕計數(shù)：正常呼吸測30s，乘以2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min。操作步驟及要點〔6〕危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。計時１min，以得到準(zhǔn)確的測量結(jié)果?！?〕記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄到體溫單。本卷須知測呼吸時，使患者處于自然呼吸的狀態(tài)，以保證測量的正確性觀察呼吸時，注意女病人胸部起伏情況，男病人和兒童腹部起伏情況評價病人理解測量呼吸的目的，愿意配合。測量結(jié)果準(zhǔn)確。病人知曉呼吸的正常值及測量過程中的本卷須知?！瞖nd〕

第四節(jié)血壓的觀察和護理主要內(nèi)容一、正常血壓的生理變化二、異常血壓的觀察三、血壓測量的方法概述●血壓(bloodpressure)是血管內(nèi)流動的血液對血管壁所施的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動脈血壓。●測量血壓時，是以血壓和大氣壓作為比較的，用血壓高于大氣壓的數(shù)值表示血壓的高度●計量單位mmHg(毫米汞柱)或kpa(千帕)收縮壓(systolicpressure)在心室收縮時,動脈血壓上升到達的最高值舒張壓(diastolicpressure)在心室舒張末期，動脈血壓下降到達的最低值脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓平均動脈壓(1neanarterialpressure)在一個心動周期中，動脈血壓的平均值平均動脈壓≈舒張壓+1／3脈壓或1／3收縮壓+2／3舒張壓一、正常血壓的生理變化正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～140mmHg〔12.0～18.6kPa〕舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa〔四〕影響血壓變化的因素1、年齡和性別2、時間3、環(huán)境寒冷環(huán)境血壓可升高，高溫環(huán)境血壓可下降4、體位站位血壓>坐位血壓>臥位血壓5、體型高大、肥胖者血壓較高6、部位一般右上肢高于左上肢〔5-10〕，下肢高于上肢〔20-40〕7、其他因素情緒沖動、劇烈運動、興奮、疼痛、吸煙等均可使血壓升高血壓及年齡的關(guān)系

各年齡的血壓平均值

年齡血壓mmHg1個月

84/54

1歲

95/65

6歲

105

/65

10～13歲

110

/65

14～17歲

120

/70

成年人

120/80老年人

140～160

/80～90兒童血壓的計算公式收縮壓=80+年齡×2舒張壓=收縮壓×2/3二、異常血壓觀察〔一〕高血壓〔hypertension〕判斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)舒張壓大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)原因：心血管疾病患者，如動脈硬化，顱內(nèi)壓增高等1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)見下表

收縮壓與舒張壓屬于不同級別時，按較高級別分類,既往有高血壓史，血壓正常也診斷為高血壓二、異常血壓觀察〔二〕低血壓〔hypotension〕判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于90／60mmHg有明顯的血容量缺乏的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者〔三〕脈壓異常脈壓增大：脈壓大于60mmHg常見于：主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。脈壓減小:脈壓小于20mmHg常見于：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。三、血壓的測量方法三、血壓的測量方法

血壓計的種類和構(gòu)造常用的血壓計有：汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計

是根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設(shè)計的。用于間接測量動脈血壓〔一〕血壓計的種類〔二〕血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力閥門袖帶

為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬12cm、外層布套長50cm下肢袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm；小兒袖帶寬度是上臂長度的1/2-2/3袖帶長度和寬度標(biāo)準(zhǔn)：寬度比被測肢體直徑寬