心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

概 述體外循環(huán)對(duì)心臟及全身臟器的影響CPB非生理狀態(tài)、釋放大量炎性介質(zhì)CPB以一種時(shí)間依賴模式激活血漿蛋白、血液及內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體引發(fā)出血傾向，微栓、體液潴留、激素水平變化手術(shù)的影響低溫、阻斷升主動(dòng)脈、心肌缺血、再灌注損傷心臟收縮功能、舒張功能減退術(shù)后并發(fā)癥低心排、出血、腎衰、呼衰以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電示波、連續(xù)動(dòng)脈壓、CCO、SvO2、SpO2臨床護(hù)理評(píng)估Dietzman等報(bào)道術(shù)后低心排與死亡率呈正相關(guān)CI保持2.2L/min/m2可期待恢復(fù)術(shù)后期望值MAPSBPRAPLAPSvO2SpO2CI70-95mmHg90-140mmHg5-15mmHg5-15mmHg>

60%>

95%2.2L/min/m2心功能的維護(hù)調(diào)節(jié)心率、心律：成人80~100次/分新生兒心肌纖維收縮性差、心室順應(yīng)性低、交感神經(jīng)分布不全，壓力感受器發(fā)育不良，在低血壓時(shí)難以反射性心率增快來(lái)代償

抗心律失常同時(shí)糾正低氧血癥、低鉀、低鎂、酸中毒頑固性室性心律失常常提示冠狀A(yù)血運(yùn)重建不良心功能的維護(hù)調(diào)節(jié)心室前負(fù)荷：HCT>25%不輸血，<23%死亡率上升補(bǔ)充容量

（應(yīng)用HETA），

<20ml/kg/24h活動(dòng)性出血補(bǔ)充容量最好不用羥乙基淀粉溶液國(guó)外多項(xiàng)研究和薈萃分析結(jié)果顯示：嚴(yán)重膿毒血癥患者使用后腎損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加伴有腎功能損害、肝功能損害、凝血障礙的患者使用該類藥品風(fēng)險(xiǎn)較大歐盟、美國(guó)、加拿大等已采取控制措施心功能的維護(hù)調(diào)節(jié)心室后負(fù)荷術(shù)后早期高血壓、糾正酸中毒、低氧、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、保暖心臟移植術(shù)后高血壓并非單一因素限鈉、控制入量、測(cè)體重心功能的維護(hù)改善心肌收縮力心電圖：觀察有無(wú)ST段異常抬高、心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)趨于惡化（圍術(shù)期心梗約占5%）延遲關(guān)胸早期炎性反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、心肌水腫，為避免心臟受壓防水敷料覆蓋切口，達(dá)到一定液體負(fù)平衡，于術(shù)后2~4天關(guān)胸平臥位、保持局部干燥、嚴(yán)格無(wú)菌操作、環(huán)境清潔碘呋或抗菌素稀釋液持續(xù)滴入？延遲關(guān)胸外科情況心包填塞：急性、局限性、延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞或痙攣、機(jī)械瓣卡瓣、尚存殘余分流、尚存瓣膜關(guān)閉不全UCG再手術(shù)藥物支持兒茶酚胺類：腎上腺素：增加乳內(nèi)動(dòng)脈血流去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素興奮β1、β2受體心臟移植術(shù)后心肌頓抑（Stun）藥物支持非兒茶酚胺米力農(nóng)：改善心肌和冠狀動(dòng)脈舒張功能，偶爾誘發(fā)心律失常鈣：離子鈣對(duì)心肌興奮—偶聯(lián)起作用，低鈣抑制心室功能和外周血管阻力降低Drop等認(rèn)為注射鈣可暫時(shí)改善血液動(dòng)力學(xué)，但持續(xù)靜點(diǎn)不能維持這種效應(yīng)藥物支持三碘甲狀腺氨酸（T3）：通過(guò)細(xì)胞核介導(dǎo)機(jī)制和直接刺激纖維膜和肌漿網(wǎng)鈣-ATP酶來(lái)增加心輸出量。鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的增加減少胞漿內(nèi)鈣濃度，有利于增加缺血后心肌的順應(yīng)性和舒張功能，降低體循環(huán)阻力，減少心肌做功有待進(jìn)一步研究闡明T3的復(fù)雜心血管效應(yīng)機(jī)械輔助-IABP1968年Kantrowitz等首先應(yīng)用于臨床圍手術(shù)期使用率8%~12%-適應(yīng)征-禁忌征機(jī)械輔助-IABP— 護(hù)理要點(diǎn)：讀胸片了解氣囊導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)的位置評(píng)估反搏時(shí)相、評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

（SBP、MPA、PCWP、CI、CO)評(píng)估左橈A、足背A、脛后A搏動(dòng)，穿刺部位的皮膚顏色、溫度、水腫、疼痛評(píng)估尿量、聽(tīng)腸鳴音、有無(wú)腹痛機(jī)械輔助

—

IABP

、心室輔助膜肺-ECMO1965年Spencer首次提出體外膜肺ExtracorporealMembraneOxygenECMO是能夠提供循環(huán)和/或呼吸支持的機(jī)械輔助系統(tǒng)ECMO是提供短時(shí)間心肺輔助，以期心肺系統(tǒng)恢復(fù)功能或等待心臟移植的裝置膜肺-ECMO適應(yīng)征：心臟術(shù)后心肺衰竭肺移植或左心輔助術(shù)后肺炎、ARDS和其他膜肺-ECMO組成：離心泵、、氧合器、變溫器、監(jiān)視器、管路（V-A,V-V)泵流量：SvO2

>70%SvO2

>90%V-A:TCO>2.0L/min/m2V-V:TCO

>4.0L/min/m2氧流量：V-A:10L/min（FiO2100%）V-V:10L/min（FiO2

60%）抗凝：ACT180-220秒肝素100IU/Kg(初始量）膜肺-ECMO并發(fā)癥：—ECMO故障（泵、氧合器、加熱器、環(huán)路）—血管并發(fā)癥：穿孔、夾層、血管阻塞、血栓形成、下肢缺血、溶血、出血—感染：—紅人現(xiàn)象（Red

Man):缺血再灌注損傷全身皮膚發(fā)紅腫脹多器官受損衰竭機(jī)械輔助

—

膜肺心室輔助心室輔助可用于臨床循環(huán)支持，短期不能脫離體外循環(huán)機(jī)、長(zhǎng)期等待供心的過(guò)渡。此裝置直接減低心室負(fù)荷、增加心肌氧供，增加心輸出量和組織灌注。永久性的植入代替心臟移植。美國(guó)每年480萬(wàn)心衰，終末死亡5萬(wàn)/年英國(guó)<60歲僅14%~20%獲供心。德國(guó)1989年等待供心平均37.6天1995年等待供心平均232.5天約30%~50%終末期心臟病病人因等不到供心死亡非植入型VADBerlin

Heart1988年用于心臟移植病人的過(guò)渡，1992年首先用于小兒，主要在德國(guó)及部分歐洲國(guó)家使用，已應(yīng)用600余例。BIOMEDBVS5000

92年以來(lái)已用于5000例病人可植入型VADJarvik2000血泵重量90克，流量3-7L/min.小兒血泵重量18克DeBaKey血泵重量95克，流量10L/minHeartMate全世界170個(gè)心臟中心已植入3000多例Novacor

16×13×6.5cm

在美國(guó)、日本、加拿大用于臨床機(jī)械輔助

—

心室輔(AB5000CirculatorySupport

System)心室輔助動(dòng)物實(shí)驗(yàn)-1982年瑞士監(jiān)護(hù)要點(diǎn)并發(fā)癥觀察血栓出血空氣栓塞腎衰、心衰、呼吸衰竭感染監(jiān)護(hù)要點(diǎn)掌握VAD的操作方法，嚴(yán)密觀察VAD運(yùn)轉(zhuǎn)情況評(píng)估心律失常和血液動(dòng)力學(xué)狀況評(píng)估周身情況和末梢循環(huán)狀態(tài)出入量嚴(yán)格無(wú)菌操作、預(yù)防感染監(jiān)護(hù)要點(diǎn)脫機(jī)：CI>1.8L/min/m2

時(shí)，逐漸減流量顯示心室有提供充足心輸出量的能力MAP>60mmHg出血評(píng)估原因、判斷是否來(lái)自解剖部位觀察：>

500ml/1h>

400ml/2h>

300ml/3h>

200ml/6h干予藥物PEEP開胸二次開胸存活率20%~70%出血呼吸管理CPB對(duì)肺的影響：補(bǔ)體激活、肺水↑……評(píng)估病人的呼吸狀況呼吸機(jī)設(shè)置、獨(dú)立通氣、肺表面活性物質(zhì)、NO

、液體通氣血?dú)獗O(jiān)測(cè)：永遠(yuǎn)保持

PH

7.35-7.45PO2>90mmHgPCO2<45mmHgSAT>95%選擇性早拔管（術(shù)后4~6小時(shí)）預(yù)防肺炎早進(jìn)食、舒適預(yù)防氣管狹窄預(yù)防呼吸肌群廢用下列情況推遲拔管年齡>70EF<30%肺高壓Cr>2.5mg/dl術(shù)后ECG-缺血低心排IABP氣道水腫出血病理性肥胖睡眠呼吸暫停綜合癥程序化拔管？意外拔管的病人中40%不需要再插管—提示醫(yī)護(hù)可能過(guò)低估計(jì)病人的呼吸功能，延長(zhǎng)了插管時(shí)間。傳統(tǒng)拔管病情穩(wěn)定↓降低呼吸機(jī)條件↓試停呼吸機(jī)↓拔管程序化拔管以呼吸生理及臨床表現(xiàn)參考為依據(jù)第一步：判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段第二步：預(yù)測(cè)脫機(jī)能力第三步：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）---預(yù)測(cè)性的生理指標(biāo)

f/Vt<105,

78%成功f/Vt>105,

95%不成功Vt

0.35L（成人）是預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的好閾值！通常對(duì)不復(fù)雜的病例當(dāng)病人清醒穩(wěn)定、無(wú)外科情況、CPAP5cmH2O，PSV5~7cmH2O，F(xiàn)iO2<0.5，30分鐘后無(wú)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難可拔管拔管后的支持氧流量>4L/minSpO2>95%SaO2>95%

（最初2~3天內(nèi)）肺膨脹物理療法必要時(shí)支氣管鏡吸痰備CPAPCPAP延長(zhǎng)通氣（6~18h及以上）氣管吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作充分濕化半臥位（30~45o）--避免返流及誤吸7天更換一次呼吸管道不宜過(guò)頻！加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理7~10天不能脫機(jī)者，應(yīng)行氣管切開，充分濕化，防阻塞，妥善固定防早期脫管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化管理歐洲采用多準(zhǔn)則決策分析前五位1.除非有特別指征無(wú)須特別更換管路7472.嚴(yán)格手衛(wèi)生7163.醫(yī)護(hù)的教育與訓(xùn)練7054.恰當(dāng)?shù)膯拘押兔摍C(jī)拔管計(jì)劃6825.口腔護(hù)理674半臥位527/帶被腔插管543/人工鼻573……其他肺高壓危象：吸痰前后充分給氧、并觀察肺動(dòng)脈壓和橈動(dòng)脈的變化，保持PGE1通路通暢、鎮(zhèn)靜ARDS：再灌注損傷，重視肺保護(hù)措施、嚴(yán)格無(wú)菌操作肺表面活性物質(zhì)、NO、ECMO非心源性肺水腫：肺移植（灌注壓）肺栓塞術(shù)后再灌注損傷魚精蛋白過(guò)敏膈肌損傷左側(cè)膈肌一過(guò)性麻痹可能源于低溫時(shí)對(duì)膈神經(jīng)的損傷，易導(dǎo)致肺不張血?dú)馐侵匾笜?biāo)，但并非是可靠的全面的指標(biāo)，觀察呼吸方式，會(huì)同醫(yī)生選擇拔管時(shí)間血糖血糖控制不論是合并糖尿病或是存在應(yīng)激性高血糖癥的病人，血糖不能充分的控制或使其正常化，對(duì)于炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷以及缺血/再灌注損傷后的器官功能可能會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的損害，并影響疾病的轉(zhuǎn)歸晚近制定指南者-還是甜點(diǎn)好！血糖預(yù)防酸中毒（低灌注、乳酸增高）預(yù)防糖尿病酸中毒血糖>250mg/dl，I.V

RI0.07~0.1u/kg/h2~3h后復(fù)查血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)輸入速度監(jiān)測(cè)血糖4~6h一次，尿糖2次/日每日將簡(jiǎn)易床旁血糖監(jiān)測(cè)儀的數(shù)值與生化科測(cè)定的數(shù)值對(duì)照一次電解質(zhì)血鉀術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化，維持4~5.5mEq/L先心病兒對(duì)缺氧耐受性差，加之輸入庫(kù)血要注意防止血鉀過(guò)高，尤其是在少尿時(shí)更應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)審慎評(píng)估。注意識(shí)別高血鉀特征[Na+] [Ca++] [H+]心肌力

=

-----------------------------[K+] [Mg++] [OH-]代酸補(bǔ)堿20~30分鐘后復(fù)查代堿及時(shí)糾正定時(shí)復(fù)查腎功能維護(hù)監(jiān)測(cè)尿量、

BUN、Cr高危因素術(shù)前腎功能不全糖尿病充血性心衰腎動(dòng)脈硬化長(zhǎng)時(shí)間CPB高齡尤其是急診CABG腎功能維護(hù)腎前性少尿：注意糾正低心排、出血、低容量、低體溫、強(qiáng)烈血管收縮應(yīng)用多巴胺、速尿，改善腎血流足夠的心輸出量和滿意的血壓急性腎衰：透析、降低血清鉀濃度，清除毒性代謝產(chǎn)物。評(píng)估周身情況、預(yù)防感染神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)并發(fā)癥：腦缺氧、水腫、梗塞、出血術(shù)后評(píng)估意識(shí)水平、肢體活動(dòng)、對(duì)語(yǔ)言命令反應(yīng)、交談?lì)A(yù)防：術(shù)前要評(píng)估腦血管及頸動(dòng)脈狀況CABG同期行頸A內(nèi)膜摘除（阜外、安貞）神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神清醒后表現(xiàn)異常、偏執(zhí)、幻覺(jué)抑郁常見(jiàn)，給小劑量氟哌啶醇一周可消失。記憶力和認(rèn)知缺陷早期發(fā)生率為75%，8周內(nèi)減半，一年后減少到最少周圍神經(jīng)外科醫(yī)生沒(méi)有證據(jù)表明OPCABG術(shù)后中風(fēng)或認(rèn)知障礙有顯著降低胃腸系統(tǒng)與手術(shù)中的低灌注壓、低血壓其內(nèi)臟血流減少有關(guān)，常見(jiàn)上消化道出血、腸系膜缺血聽(tīng)診腸鳴音、腹部觸診觀察觸痛、肌緊張、腹脹，應(yīng)用H2受體阻滯劑重癥監(jiān)護(hù)的相關(guān)話題重癥醫(yī)學(xué)2010以來(lái)EAdi相關(guān)的膈肌功能監(jiān)測(cè)與撤機(jī)（劉玲）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防（黎毅敏）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的研究進(jìn)展（方強(qiáng)）體外膜肺對(duì)甲型H1N1流感所致ARDS患者的治療作用（王洪亮于凱江）重癥監(jiān)護(hù)病房中安全管理與倫理（方強(qiáng)）重癥監(jiān)護(hù)的相關(guān)話題重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)皮左心室輔助裝置與主動(dòng)脈球囊反搏在心源性休克的應(yīng)用（孫仁華）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎需要什么樣的集束化管理？（黃紅川黎毅敏）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及集束化護(hù)理（賀麗君

潘虹）2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀（杜朝暉 李建國(guó)）從院內(nèi)心肺復(fù)蘇角度理解新指南對(duì)復(fù)蘇順序的改變（王郝）心臟驟停后的低溫治療、ICU中關(guān)于鎮(zhèn)靜與喚醒的新觀念（醒起來(lái)走james

pearl

MD LDS Hospital)第三屆北京大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)論壇承諾

轉(zhuǎn)化

改進(jìn)——第39屆美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)（安友仲）ICU中危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（安友仲）肝衰竭體外血液凈化治療（郭利民）重癥醫(yī)學(xué)在肝衰竭中的應(yīng)用（郭利民）中心導(dǎo)管出口感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防效果分析（張淑敏等）一次性鞋套對(duì)控制ICU環(huán)境污染的研究（賈建霞 趙秀莉）重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理2013

熱門話題PDCA導(dǎo)向的ICU質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)歐洲重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量指標(biāo)體系和啟示不良事件報(bào)告制度與醫(yī)療安全P