腎上腺素自動(dòng)注射器應(yīng)用指南解讀

摘要嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是一種速發(fā)、可全身多系統(tǒng)受解讀，包括腎上腺素自動(dòng)注射器的優(yōu)勢(shì)、處方適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、置，主要由固定劑量的腎上腺素、裝有彈簧(或二氧化碳驅(qū)動(dòng))的針頭組成，針頭在使用操作下可彈出注射器邊緣將藥物注射至患者肌肉內(nèi)[1]。第1支腎上腺素自動(dòng)注射器于1983年上市，發(fā)展至今已有不同品牌裝置EpiPen°、Fastjekt°、FastPen°、Jext°;至2018年，美國(guó)市場(chǎng)品牌包括腎上腺素自動(dòng)注射器的及時(shí)正確使用是院前急救的關(guān)鍵之一[3],目前從個(gè)國(guó)家僅32%有此條件[4],亞洲范圍內(nèi)日本、馬來(lái)西亞、新加坡和中國(guó)臺(tái)灣等地有此裝置，我國(guó)大陸目前尚無(wú)。世界過(guò)敏組織(WorldAllergyOrganization,WAO)在2020年對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)出版了最新指導(dǎo)意見(jiàn)[5],本刊已做相應(yīng)解讀[6]。2021年，我國(guó)在國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的牽頭帶領(lǐng)下，制定推出了中國(guó)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷與治療建議[7],但上述指南建議均未對(duì)腎上腺素自動(dòng)注射器做系統(tǒng)描述，本年度歐Immunology,EAACI)推出了最新版嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南[8],其中對(duì)腎上本指南建議的證據(jù)來(lái)源根據(jù)GRADE分級(jí)方法[9],由于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的疾用自動(dòng)注射器平均減少給藥時(shí)間70s,1.2腎上腺素自動(dòng)注射器使用便捷，相對(duì)安全7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、2項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1項(xiàng)連續(xù)性病例系列研究分析探討了自動(dòng)注射器的使用性能[11],目前市場(chǎng)上腎上腺素自動(dòng)注射器的改進(jìn)可能會(huì)使正確使用裝置的1.3腎上腺素自動(dòng)注射器有不同的裝置選擇前述提及不同品牌類型腎護(hù)帽可操作觸發(fā)閂鎖開放至針頭彈出釋放藥液(用拇指按壓紅色按鈕——注射器機(jī)制);(2)Anapen°:針頭未隱藏；(3)Emerade°:無(wú)保護(hù)帽可直這可以向患者展示腎上腺素自動(dòng)注射器如何使用及其療效(需使用患者同款裝置),醫(yī)務(wù)人員亦需要接受培訓(xùn)。1.4腎上腺素自動(dòng)注射器儲(chǔ)存注意事項(xiàng)腎上腺素自動(dòng)注射器應(yīng)儲(chǔ)存在20~25℃(68~77°F),量[12],此外，過(guò)期的腎上腺素自動(dòng)注射器的藥物濃度和生物利用度會(huì)隨時(shí)間推移而降低[13],因此，醫(yī)師應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)，腎上腺素自動(dòng)注射22.1絕對(duì)適應(yīng)證(1)既往有食物、乳膠或氣傳過(guò)敏原誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。依據(jù)：反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高。(2)既往有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。依據(jù)：反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高。(3)既往有特發(fā)性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。依據(jù)：反復(fù)發(fā)作物過(guò)敏時(shí)，哮喘是發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素。(5)未治療的膜翅目昆系統(tǒng)外反應(yīng)者。依據(jù)：反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高。(6)有潛在系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥的成人，既往有系統(tǒng)反應(yīng)者；兒童3歲前有非常嚴(yán)重的皮膚受累(>50%體表面積)、血清類胰蛋白酶基礎(chǔ)水平增高(>20ng/mL)且有水皰者。依據(jù)：系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥與發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重過(guò)敏4現(xiàn)2項(xiàng)以上)。(1)既往曾在身體特定部位出現(xiàn)已知的食物過(guò)敏誘發(fā)的中-應(yīng)部位有關(guān))。依據(jù)：很多國(guó)家兒童花生或樹堅(jiān)果過(guò)敏者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反期旅行時(shí)。依據(jù)：旅行中就診不便捷，有語(yǔ)言溝通障礙和接觸新食物時(shí)，接觸大量該食物時(shí)可導(dǎo)致更嚴(yán)重癥狀。(5)膜翅目昆蟲毒液或藥物過(guò)敏患管疾病患者發(fā)生嚴(yán)重或致死性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高(昆蟲毒液和藥物嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng))。(6)食物過(guò)敏的口服免疫治療。依據(jù)：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是3腎上腺素自動(dòng)注射器——處方1支或2支?歐洲藥品管理局建議，醫(yī)師應(yīng)為患者處方2支腎上腺素自動(dòng)注射器。盡管處方1支可提高隨身攜帶的依從性，但由于有10%的患者對(duì)第1劑腎上腺及時(shí)到醫(yī)院就診，因此建議處方2支可自我注射的腎上腺素。目前65%以上國(guó)家并不具備腎上腺素自動(dòng)注射器使用條件，可以使用預(yù)充使成功完成腎上腺素給藥的比例絕對(duì)增加61%(OR=4.07,95%可信區(qū)間1.29～12.86),2組腎上腺素的給藥時(shí)間相同[14]。高比例的受試者(成人、青少年和照料者)成功使用預(yù)充注射器[15]?；谙到y(tǒng)綜述，預(yù)充1mg/mL腎上腺素的注射器可保持穩(wěn)定和無(wú)菌90d。5血漿水平明顯較高。另有一項(xiàng)開放性隨機(jī)交叉研究(n=40)比較了使用-時(shí)間圖表明，3種裝置在第1個(gè)高峰(5～10min)有非常不同的藥代動(dòng)力3種裝置血漿藥物濃度相似。比Anapen°更高的速度釋放腎上腺素(18～21m/s比4m/s和110～170ms提供不同裝置的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)有助于預(yù)測(cè)6應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的青少年和成人，至少使用0.3mg腎上腺素自動(dòng)注射器。器普遍批準(zhǔn)用于體質(zhì)量15kg以上兒童，在有些國(guó)家也用于最低體質(zhì)量7.5大風(fēng)險(xiǎn)[18]。目前還沒(méi)有關(guān)于這種方法的任何不良后果報(bào)告，但對(duì)于小研究發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)量15kg以下的兒童中，使用13mm針頭的自動(dòng)注射器有29%可能會(huì)有注射入骨骼的風(fēng)險(xiǎn)。但腎上腺素在骨髓內(nèi)的生物利用度良嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者是有效的[19],且0.3mg的自動(dòng)注射器裝置獲取渠道不良反應(yīng)相關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組研究評(píng)估了10例體質(zhì)量在15~EpiPen9,評(píng)價(jià)其腎上腺素血漿水平和不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)2種劑量裝置給心[20]。單盲、交叉研究比較了0.3mg和0.5mg劑量Emerade°,0.5mg組的血漿水平顯著更高，2種劑量均可耐受。因此同一種裝置0.5mg劑量比0.3mg6.6體質(zhì)量<7.5kg患兒給藥體質(zhì)量<7.5kg有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的嬰7料人員使用自己的腎上腺素自動(dòng)注射器，以提高他們對(duì)這一過(guò)程的信心。料者擁有腎上腺素自動(dòng)注射器并且接受了培訓(xùn)能夠處理未來(lái)的嚴(yán)重過(guò)敏癥狀5～10min后不緩解，應(yīng)考