肺部真菌感染含診斷鑒別診斷分類治療用藥CT表現(xiàn)(附CT圖)精要

肺部真菌感染艾熙2021-07-10肺真菌病定義：是指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥。主要真菌：念珠菌、曲霉菌、組織胞質(zhì)菌、隱球菌、球孢子菌、毛霉菌致病性真菌：或稱傳染性真菌，可導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主。條件致病性真菌：或稱時(shí)機(jī)性致病真菌，多為腐生菌或植物致病菌，對(duì)人體的致病性弱。當(dāng)人體純?cè)谝赘幸蛩貢r(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染。IPFI侵襲性肺部真菌感染〔invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI〕指真菌直接侵入肺組織或支氣管，在其中生長(zhǎng)繁殖引起組織損害、肺功能障礙和炎癥反響的病理生理改變過程。不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種類型。侵襲性真菌感染〔invasivefungalinfections,IFI〕

侵襲性真菌感染的病死率患者IFI的病死率很高。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%。侵襲性曲霉感染病死率高達(dá)58%～90%，明顯高于念珠菌感染。國(guó)內(nèi)有病理證據(jù)的文獻(xiàn)結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院：1953年－1993年3447例尸檢60例為肺部真菌感染，霉菌〔毛霉菌＋曲霉菌〕占85%，類酵母菌〔念珠菌＋隱球菌〕占15％。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1954年－1991年2780例尸檢其中75例為肺真菌感染曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。

診斷IPFI的四大因素1.宿主因素2.臨床特征IPFI3.微生物學(xué)檢查4.組織病理學(xué)檢查宿主因素臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的病癥和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。....微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性〔包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌〕；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原〔簡(jiǎn)稱GM〕〔ELISA〕檢測(cè)連續(xù)2次陽性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖〔G試驗(yàn)〕連續(xù)2次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。

組織病理學(xué)依據(jù)1.霉菌：肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)肺組織損害，霉菌培養(yǎng)陽性2.酵母菌：肺組織標(biāo)本檢出酵母菌細(xì)胞或假絲菌，鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌，酵母菌培養(yǎng)陽性3.肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色發(fā)現(xiàn)包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征臨床診斷IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及以下1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，去除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。靶向預(yù)防擬診治療即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、平安和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療〔Pre-emptiveTherapy〕在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定。確診治療即靶向治療針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。曲霉菌感染傳統(tǒng)治療為兩性霉素B〔或含脂制劑〕。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。肺隱球菌感染播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時(shí)，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療

療程1個(gè)月至6個(gè)月，輕癥患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持續(xù)8

10周。不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。肺毛霉病孢子菌感染急性重癥患者〔呼吸空氣時(shí)PaO2≤70mmHg〕：SMZ-TMP〔按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1〕靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松40mg2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹〔含基質(zhì)〕30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反響)；或噴他脒4mg?kg－1?d－1靜脈滴注×21d。孢子菌感染非急性輕中癥患者〔呼吸空氣時(shí)PaO2>70mmHg〕：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服+TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹〔含基質(zhì)〕15mg/d口服，連用21d。IPFI的臨床處理程序肺曲霉菌感染CT表現(xiàn)病因:曲霉菌廣泛分布于自然界,吸入后一般不易感染,常繼發(fā)于肺部已有疾患.

臨床與CT表現(xiàn):

1,腐生型(曲菌球):曲菌絲,纖維素和黏液形成游離狀態(tài)的曲菌球.主要病癥為反復(fù)咯血.

CT表現(xiàn):一般繼發(fā)于肺結(jié)核空洞,支擴(kuò),支氣管囊腫內(nèi).好發(fā)上葉肺尖.病灶類球形,密度均勻,界清,局部可有鈣化,與洞壁之間可見"空氣新月征",病灶隨體位改變而變動(dòng)是其特點(diǎn),即"滾珠征",是曲菌病最具診斷特征性的CT表現(xiàn),增強(qiáng)后不強(qiáng)化.

鑒別診斷(1)結(jié)核:結(jié)核球液化出現(xiàn)新月征空洞時(shí)需與之鑒別,一般空洞壁較厚,病灶周圍可見衛(wèi)星灶.(2)癌性空洞:肺癌的空洞常為偏心厚壁,隨訪病灶增大,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化.鑒別要點(diǎn),多軸位透視,變動(dòng)體位對(duì)照CT掃描,病灶隨體位改變而變動(dòng)可與兩者鑒別.

2,侵襲型:為曲霉菌引起的肺部炎癥,壞死,膿腫及肉芽腫性病變.

主要病癥:發(fā)熱,咳嗽,咳棕黃色痰,伴有肺栓塞時(shí)出現(xiàn)咯血,胸痛等.病情進(jìn)展迅速.:

CT表現(xiàn):1)大片致密影以及沿支氣管分布的小斑片影.2)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),團(tuán)塊影,周圍常見磨玻璃樣的暈影環(huán)繞,即"暈征",在肺曲霉菌病早期出現(xiàn)率較高,故對(duì)本病早期診斷具有重要價(jià)值,其病理根底為具有高度血管侵襲性的真菌所造成的病灶周圍出血,增強(qiáng)后可以輕度強(qiáng)化.3)空洞:曲菌病易發(fā)生凝固性壞死,壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞,此時(shí)空洞壁可厚薄均勻或不均勻,常見半球形的附壁結(jié)節(jié),即所謂的"空氣新月征".

CT主要常見表現(xiàn):多態(tài),多樣,多病灶為特征.

1,結(jié)節(jié)或腫塊病變(約占70%),大小6mm-10cm不等,孤立或多發(fā),可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,局部病灶周邊見"暈征".2,浸潤(rùn)實(shí)變?cè)?病灶呈大葉或節(jié)段分布,遠(yuǎn)端密度實(shí),近心處密度明顯淡而稀疏,氣道征局限于近端肺.3,空洞,薄壁(多見免役缺陷患者).4,彌漫混合病變,結(jié)節(jié),團(tuán)塊,實(shí)變,斑片灶多樣分布,以結(jié)節(jié)腫塊為主.5,彌漫粟粒影.6,急性間質(zhì)肺炎.7,可伴胸水,肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大.

鑒別診斷:臨床與CT表現(xiàn)無明顯特異性,需與肺癌,轉(zhuǎn)移癌,結(jié)核,肺炎鑒別.

1,肺癌:肺隱球菌病孤立結(jié)節(jié)型需與周圍型肺癌鑒別,兩者均可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,有時(shí)難以鑒別.隨訪肺癌進(jìn)行性增大.而肺隱球菌病開展緩慢,早期周圍可以有暈征.

2,轉(zhuǎn)移癌:肺隱球菌病多發(fā)結(jié)節(jié)型需與轉(zhuǎn)移癌鑒別,轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為光整結(jié)節(jié)型,而肺隱球菌病的結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)那么,且常伴斑片影等多態(tài)表現(xiàn).

3,結(jié)核:彌漫混合型肺隱球菌病需與結(jié)核鑒別.兩者均為多態(tài),多灶表現(xiàn),但彌漫混合型肺隱球菌病以結(jié)節(jié)團(tuán)塊為主,而結(jié)核那么以空洞,斑片樣支氣管播散灶為主.

靜脈給藥，0.51mg/kg，開始先以15mg〔或0.020.10mg/kg〕給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg。避光緩慢靜滴〔不短于6h〕。兩性霉素B及其含脂制劑多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數(shù)致病真菌。幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥.氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對(duì)隱球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌那么多耐藥?？诜锢枚?8％90％，達(dá)峰時(shí)間2h。血清蛋白結(jié)合率低。藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度可達(dá)血液濃度的50％100％。去除半衰期2.44.8h，90％以上以原形自尿中排出。氟康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬〔主要為白念珠菌，對(duì)光滑念珠菌的活性逐步降低，對(duì)克柔念珠菌幾乎無活性〕和隱球菌屬，對(duì)曲霉感染無效。侵襲性念珠菌?。?00400mg/d，假設(shè)氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他病癥，那么應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物。念珠菌病的預(yù)防：50400mg/d，療程不宜超過3周。伊曲康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌，對(duì)鐮刀霉活性較低，對(duì)接合菌感染無效。在肺、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等組織中的濃度那么比血藥濃度高23倍用法與用量：第1-2天200mg,靜脈注射，每天2次；第3-14天200mg,靜脈注射每天1次;輸注時(shí)間不得少于1小時(shí)；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。負(fù)荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時(shí)3mg/kg，在1～2h內(nèi)輸完。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12h1次。治療不耐受者將維持劑量降至3mg/kg，每12h1次。

伏立康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌等致病真菌，對(duì)接合菌(毛霉、根霉)無活性。

卡泊芬凈棘白菌素類抗真菌劑，抗真菌譜包括多種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬，對(duì)肺孢子菌有抗菌活性，但目前臨床資料尚少。對(duì)新生隱球菌和鐮刀霉屬、毛霉等無活性。侵襲性曲霉?。旱?天70mg/d，之后50mg/d，輸注時(shí)間不得少于1h，療程依病情而定。米卡芬凈