心臟同步化治療適應征意義及展望

心臟同步化治療適應征意義及展望CRT適應征的意義和展望：明確的適應征：拓展或尚不明確的適應征：NYHAIII或IV級伴不同步NYHAII級伴不同步房顫伴心衰的患者具起搏適應征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者心臟同步化治療適應征意義及展望心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖2005ACC公布，據(jù)此ESC指南將CRT列為I類適應癥心臟同步化治療適應征意義及展望對4500余例以上NYHAIII/IV的CHF、EF<35%、QRS>130ms的患者的臨床試驗表明:CRT可以增強功能狀況:CRT可以限制疾病進展:CRT可以減少心衰住院:CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致)生活質(zhì)量(QOL)NYHA分級運動耐量逆轉(zhuǎn)重構改善心臟功能心臟同步化治療適應征意義及展望ACC/AHA/HRS2008指南LVEF≤35%QRS波間期≥竇律NYHA分級III或動態(tài)IV經(jīng)優(yōu)化的藥物治療CRT或CRT-D的適應證:I類A級心臟同步化治療適應征意義及展望推薦分級證據(jù)水平LBBBQRS波形態(tài)對于竇性心律，QRS波時限≥120ms，QRS波形態(tài)呈LBBB，EF≤35%，預計良好存活時間>1年的患者，推薦CRT-P/CRT-D來降低心力衰竭住院率和猝死風險IA非LBBBQRS波形態(tài)對于竇性心律，QRS波時限≥150ms，無論為何種QRS波形態(tài)，EF≤35%，預計良好存活時間>1年的患者，可考慮CRT-P/CRT-D來降低心力衰竭住院率和猝死風險IIaACRT-D=心臟再同步化治療除顫儀CRT-P=心臟再同步化治療起搏器EF=射血分數(shù)LBBB=左束支阻滯NYHA=紐約心臟協(xié)會推薦使用CRT的強指征——竇性心律，NYHA心功能分級III級或動態(tài)IV級的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分數(shù)減低心臟同步化治療適應征意義及展望心力衰竭:NYHA分級NYHA分級I-II者約為2/3GrasD:HRS2008心臟同步化治療適應征意義及展望心臟同步化治療適應征意義及展望對癥狀輕微心衰患者作用的結(jié)論：可以降低死亡率可以減少心衰住院可以改善心臟功能可以逆轉(zhuǎn)重構心臟同步化治療適應征意義及展望亞組分析：QRS＞150ms獲益NEnglJMed2009；361:1329JACC2009；54:1837NEnglJMed2010；363:2385REVERSEMADIT-CRTRAFT心臟同步化治療適應征意義及展望CRT-D=心臟再同步化治療除顫儀EF=射血分數(shù)LBBB=左束支阻滯NYHA=紐約心臟協(xié)會推薦分級證據(jù)水平LBBBQRS波形態(tài)對于竇性心率，QRS波時限≥130ms，QRS波形態(tài)呈LBBB，EF≤30%，預計良好存活時間>1年的患者，推薦CRT，尤其是CRT-D來降低心力衰竭住院率和猝死風險IA非LBBBQRS波形態(tài)對于竇性心律，QRS波時限≥150ms，無論為何種QRS波形態(tài)，EF≤30%，預計良好存活時間>1年的患者，可考慮CRT，尤其是CRT-D來降低心力衰竭住院率和猝死風險IIaA推薦使用CRT的強指征——竇性心律，NYHA心功能分級II級的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分數(shù)減低心臟同步化治療適應征意義及展望CRT適應征的意義和展望：明確的適應征：拓展或尚不明確的適應征：NYHAIII或IV級伴不同步NYHAII級伴不同步房顫伴心衰的患者具起搏適應征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者心臟同步化治療適應征意義及展望房顫伴心衰患者心臟同步化治療適應征意義及展望ACC/AHA/HRS2008指南LVEF≤35%QRS波間期≥房顫NYHA分級III或動態(tài)IV經(jīng)優(yōu)化的藥物治療CRT或CRT-D的適應證:IIa類B級心臟同步化治療適應征意義及展望WiltonSB,etal.HeartRhythm2011;8:1088-1094心臟同步化治療適應征意義及展望WiltonSB,etal.HeartRhythm2011;8:1088-1094心臟同步化治療適應征意義及展望WiltonSB,etal.HeartRhythm2011;8:1088-1094心臟同步化治療適應征意義及展望房室結(jié)消融提高療效的可能機制：不規(guī)則的心室率→不依賴于平均心率的心排量↓12%（短R-R間期所致的心室充盈量的↓并不能被長R-R間期所代償）；AVN消融→規(guī)則心率→CO↑（1）（2）目前的心室感知反應或觸發(fā)起搏模式→心室融合而非雙室起搏→無效；AVN消融→療效糾正（3）(4)目前的資料支持AVN消融，不支持的以回顧性或小樣本居多（5）如心室起搏百分比≤92%，AVN消融最好在3-6月內(nèi)進行（6）心臟同步化治療適應征意義及展望推薦分級證據(jù)水平永久性房顫患者對于NYHA心功能分級III級或動態(tài)IV級，QRS波時限≥120ms，EF≤35%，預計良好存活時間>1年的患者，在以下情況下可考慮CRT-P/CRT-D來降低心力衰竭惡化的風險：患者因本身心室率緩慢需要起搏治療房室結(jié)消融后起搏器依賴的患者患者靜息時心室率≤60b.p.m.且活動時≤90b.p.m.IIbIIbIIbCCC使用CRT依據(jù)仍不充分——癥狀性心力衰竭（NYHA心功能分級II-IV級），盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分數(shù)減低，伴有房顫或傳統(tǒng)起搏指征的患者心臟同步化治療適應征意義及展望AVN消融+起搏治療正在進行中的臨床試驗心臟同步化治療適應征意義及展望

具起搏適應征的患者心臟同步化治療適應征意義及展望RVA起搏→不同步→左室重構:功能性的:電激動的不同步(1)灌注缺陷(2)二尖瓣返流(3)↓dP/dt,↓每搏作功(strokework)(4)↓泵功能,↓EF(4)-(6)結(jié)構性的:改變的蛋白表達(7)心肌纖維排列紊亂(8)非向心性肥厚(9)↑收縮末期和舒張末期容量(4)(1)JACC1986;7:1228-1233;(2)HeartRhythm2005;2:1058-1063;(3)JACC2004;44:1619-1625;(4)PACE2002;25:484-498;(5)JACC2004;44:1883-1888;(6)JACC2000;6:1453-1461;(7)Circulation2003;108:929-932;(8)AmHeartJ1990;119:1077-1083;(9)Circulation1998;98:588-598(LBBB)心臟同步化治療適應征意義及展望心室不同步所致心臟重構的臨床結(jié)果:↑心房纖顫(1)-(2)↑心衰惡化/心衰住院(2)-(6)↑室性心律失常(6)↑死亡率(5)-(6)(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2003;23:2932-2937;(3)HeartRhythm2005;2:245-151;(4)Circulation2006;(5)JAMA2002;288(24):3115-3123;(6)JCE2005;16(4):359-365心臟同步化治療適應征意義及展望RD-CHF研究

(PACE2007;30:S23-S30)CRT較RVP改善29%CRT較RVP改善19%心臟同步化治療適應征意義及展望TheHomburgBivetricularPacingEvulation(HOBIPACE)研究

(Kindermannetal.JACC,2006;47:1927-37)LVEF:CRT較RVP增加LVESV:CRT較RVP減小心臟同步化治療適應征意義及展望推薦分級證據(jù)水平存在傳統(tǒng)起搏指征且無其他CRT指征的患者預計良好存活時間>1年的患者：對于NYHA心功能分級III或IV級，EF≤35%，無論QRS波間期長短，可考慮CRT來減少心力衰竭惡化的風險對于NYHA心功能分級II級，EF≤35%，無論QRS波間期長短，可考慮CRT來減少心力衰竭惡化的風險IIaIIbCC心臟同步化治療適應征意義及展望正在進行中的RCT：BioPace研究：具常規(guī)起搏指征和高度心室起搏可能的患者；80各醫(yī)學中心,預計入選1800例患者;預計初期結(jié)果要到2013年12月，最終結(jié)果要到2014年6月公布BLOCKHF研究：具永久起搏指征（AVB），LVEF≤50%，１５０個醫(yī)學中心，擬入選１６３６例以上患者，預計初期結(jié)果要到2012年11月，最終結(jié)果要到2014年6月心臟同步化治療適應征意義及展望窄QRS波的心衰患者心臟同步化治療適應征意義及展望心衰患者窄QRS的百分比:BeshaiJF,etal.CurrOpinCardiol2008;23:447-451心臟同步化治療適應征意義及展望Cardiac-ResynchronizationTherapyinHeartFailurewithNarrowQRSComplexes

(BeshaiJF,etal.NEnglJMed2007;357:2461-71)

RethinQ研究方法:入選標準:LVEF≤35%NYHAIIIQRS<130s心超機械不同步的證據(jù)172例符合ICD指征的患者隨機分為CRT組和非CRT組心臟同步化治療適應征意義及展望Cardiac-ResynchronizationTherapyinHeartFailurewithNarrowQRSComplexes

(BeshaiJF,etal.NEnglJMed2007;357:2461-71)RethinQ研究終點:主要研究終點:6個月時運動試驗最大耗氧量至少增加次要研究終點:NYHA分級,QOL積分,6分鐘步行試驗,LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指標心臟同步化治療適應征意義及展望結(jié)果心臟同步化治療適應征意義及展望Cardiac-ResynchronizationTherapyinHeartFailurewithNarrowQRSComplexes

(BeshaiJF,etal.NEnglJMed2007;357:2461-71)RethinQ研究結(jié)論:對于本組研究人群，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示:窄QRS的心衰患者CRT治療未能獲益心臟同步化治療適應征意義及展望EchocardiographyGuidedCardiacResynchronizationTherapy(EchoCRT)目的:

評估CRT對窄QRS心衰(左室收縮功能↓所致)患者死亡率和病殘率的作用入選標準:

CHF,OMT,QRS<130s,EF≤35%,NYHAIII/IV心超心室不同步的證據(jù)隨機、雙盲、對照、并行試驗研究開始:

2008年8月,預計完成:2012年12月預計入選:

2330例心臟同步化治療適應征意義及展望CRBBB的患者心臟同步化治療適應征意義及展望2000-2007單中心對636例植入CRT患者隨訪33月的結(jié)果：AdelsteinECandSabaS,AmJCardiol2009;103:238-242心臟同步化治療適應征意義及展望不同QRS形態(tài)無心臟移植或LVAD的生存率：AdelsteinECandSabaS,AmJCardiol2009;103:238-242RBBB患者的生存率明顯較差RBBBn=56例心臟同步化治療適應征意義及展望不同QRS形態(tài)對癥狀的反應率

（↓NYHA分級≥）：AdelsteinECandSabaS,AmJCardiol2009;103:238-242RBBB患者的生存率明顯較差心臟同步化治療適應征意義及展望CARE-HF對820例患者一級終點（死亡或CV住院）獨立預測因素的多變量分析結(jié)果：Ge