鄉(xiāng)村醫(yī)生常見疾病和癥狀手冊（2022版）

鄉(xiāng)村醫(yī)生常見疾病和癥狀手冊

（2022版）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會

2022年12月

主編：杜振宗廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會

副主編:唐芬廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

呂向劭廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會

編委:溫伶俐廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

柳貞夷廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

梁志惠廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

張忻廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

前言

習近平總書記在十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌

盛和國家富強的重要標志?！贬t(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系到人民群眾的健康,

關系到千家萬戶的幸福，是重大的民生問題。新中國成立之初，廣

大農(nóng)村地區(qū)基本上沒有醫(yī)療衛(wèi)生設施，處于嚴重的缺醫(yī)少藥或基本

無醫(yī)無藥狀態(tài)，包括傳染病在內(nèi)的各種疾病肆意流行，給人民帶來

了巨大的災難。為了有效扭轉(zhuǎn)這種局面，在中國共產(chǎn)黨的領導下，

新中國用10多年的時間迅速建立起了農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，為人

民健康作出了重要貢獻，得到了世界衛(wèi)生組織的高度贊譽。

農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)是指以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎的衛(wèi)生服務體系。農(nóng)村三級衛(wèi)生服務

網(wǎng)主要承擔著預防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、計劃生

育技術指導等任務，為農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務提供保障。該服務網(wǎng)

絡的有效建立，是實現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病

基本不出縣”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標的關鍵。

村衛(wèi)生室是村級單位的醫(yī)療機構(gòu)，提供的基本醫(yī)療服務主要包

括：一是疾病的初步診查和常見病、多發(fā)病的基本診療以及康復指

導、護理服務；二是危急重癥病人的初步現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)診服務；三

是傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診；四是縣級以上衛(wèi)生健康計生行政

部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生是指經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門

注冊，并在村衛(wèi)生室所轄范圍內(nèi)向農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務

項目和基本醫(yī)療服務的衛(wèi)生技術人員。作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡

的基礎，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著很大一部分農(nóng)民健康保護的責任。鄉(xiāng)村醫(yī)

生在1965年至1985年間，又被稱為赤腳醫(yī)生，一般指經(jīng)過或未經(jīng)

正式醫(yī)療培訓、仍是農(nóng)業(yè)戶口、“半醫(yī)半農(nóng)”或“亦醫(yī)亦農(nóng)”的農(nóng)

村醫(yī)療人員，為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作做出了很大貢獻。農(nóng)村三級

衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、合作醫(yī)療制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生，曾被稱為中國農(nóng)村衛(wèi)生

的“三大支柱”。

自2009年新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，我區(qū)各級政

府都很重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，加大了資金投入、制定扶持

政策，新建、改建、擴建了一大批村衛(wèi)生室，提高了基本醫(yī)療保障

水平，基本公共衛(wèi)生服務均等化程度加大，改善了基層群眾看病就

醫(yī)的困難性、不便性。近些年來，按照“?；尽娀鶎?、建機制”

的原則，各級財政進一步加大了對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設的投入力度，

進一步健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，強化了鄉(xiāng)村醫(yī)生“健康守

門人”的作用。我區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和全國一樣，無論是學歷層次

還是整體素質(zhì)都在穩(wěn)步提高，相較以前有了很大的發(fā)展。

2018年《中共中央國務院關于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》指出：

“實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，是解決人民日益增長的美好生活需要和不平

衡不充分的發(fā)展之間矛盾的必然要求，而提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生健康服

務能力是滿足廣大農(nóng)村人口的新時代需要的必要途徑?！笨h、鄉(xiāng)、

村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強農(nóng)

村衛(wèi)生事業(yè)建設，對于維護農(nóng)民身體健康、實施健康中國戰(zhàn)略、確

保農(nóng)村經(jīng)濟社會的穩(wěn)定發(fā)展具有十分重要的作用。加強農(nóng)村三級衛(wèi)

生服務網(wǎng)絡建設，是一系統(tǒng)性工程，有很多工作要做，而提高鄉(xiāng)村

醫(yī)生水平、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是當前強基層的重要內(nèi)容之一。目前，

我區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊伍仍存在很多問題，如人員數(shù)量不足，年齡結(jié)

構(gòu)老化，性別比例不平衡；醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)療服務能力急需

提高；村醫(yī)生學歷低，醫(yī)療水平有限，培訓不足等。鄉(xiāng)村醫(yī)生熟練

掌握常見疾病和癥狀，既能快速、有效診治疾病，又能提供更好的

基本公共衛(wèi)生服務，從而為我區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作作出更大的貢獻。為

此我們組織相關專家編寫了本手冊，希望對推動廣西基層衛(wèi)生健康

事業(yè)的發(fā)展具有一定的參考價值。

本手冊的編寫，得到了廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（廣西壯族

自治區(qū)第二人民醫(yī)院）全科醫(yī)學科的大力支持，全區(qū)許多從事基層

醫(yī)療衛(wèi)生工作的同志們又提出了許多寶貴的意見和建議，特別是龍

勝各族自治縣馬堤鄉(xiāng)衛(wèi)生院韋楊高院長；融水苗族自治縣衛(wèi)生健康

局基衛(wèi)股歐鳳波股長，良寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院石新文院長，融水鎮(zhèn)小榮村吳

仲平醫(yī)生；興業(yè)縣石南鎮(zhèn)譚良村衛(wèi)生室李志輝醫(yī)生，小平山鎮(zhèn)三德

村衛(wèi)生室李文斌醫(yī)生，山心鎮(zhèn)公和村衛(wèi)生室鐘偉平醫(yī)生，沙塘鎮(zhèn)馬

村衛(wèi)生室馬相廣醫(yī)生，蒲塘鎮(zhèn)化壽村衛(wèi)生室盧建容醫(yī)生，賣酒鎮(zhèn)樂

泰村衛(wèi)生室唐豐星醫(yī)生，洛陽鎮(zhèn)龍相村衛(wèi)生室吳靜醫(yī)生，葵陽鎮(zhèn)葵

聯(lián)村衛(wèi)生室堯妮醫(yī)生，北市鎮(zhèn)福德村衛(wèi)生室梁保醫(yī)生，城隍鎮(zhèn)龍?zhí)?/p>

村衛(wèi)生室覃宏亮醫(yī)生，在此一并表示感謝。

鑒于本書編寫者的水平和視野、角度有限，而醫(yī)學又是快速發(fā)

展的學科，不足和疏漏之處在所難免，請大家批評指正，以利于下

一步不斷完善。

杜振宗

目錄

第一篇常見癥狀

第一節(jié)發(fā)熱........................................1

第二節(jié)咽痛........................................3

第三節(jié)咳嗽和咳痰...................................5

第四節(jié)胸痛.........................................7

第五節(jié)咯血........................................9

第六節(jié)呼吸困難.....................................10

第七節(jié)腹痛.........................................13

第八節(jié)嘔血.........................................16

第九節(jié)腹瀉.........................................18

第十節(jié)關節(jié)痛.......................................20

第十一節(jié)頭痛........................................24

第十二節(jié)水腫........................................26

第十三節(jié)嘔吐........................................29

第十四節(jié)抽搐.........................................31

第二篇常見內(nèi)科疾病

第一章心血管系統(tǒng)疾病...............................34

第一節(jié)心力衰竭.....................................34

第二節(jié)心律失常.....................................36

第三節(jié)高血壓.......................................38

第四節(jié)冠心病.......................................41

第二章呼吸系統(tǒng)疾病................................43

第一節(jié)普通感冒....................................43

第二節(jié)肺炎........................................44

第三節(jié)支氣管哮喘..................................47

第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病............................49

第三章消化系統(tǒng)疾病................................51

第一節(jié)慢性胃炎....................................51

第二節(jié)消化性潰瘍..................................53

第三節(jié)胃食管反流病.................................56

第四節(jié)腸易激綜合征................................58

第五節(jié)便秘........................................59

第四章泌尿系統(tǒng)疾病................................61

第一節(jié)慢性腎功能不全..............................61

第五章血液系統(tǒng)疾病................................63

第一節(jié)貧血........................................63

第六章內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病..................66

第一節(jié)糖尿病......................................66

第二節(jié)血脂異常....................................72

第三節(jié)甲狀腺功能亢進..............................73

第四節(jié)甲狀腺功能減退...............................75

第七章風濕性疾病..................................76

第一節(jié)類風濕關節(jié)炎................................76

第二節(jié)骨性關節(jié)炎..................................78

第三節(jié)痛風........................................80

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病................................81

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作............................81

第二節(jié)腦卒中......................................83

第三篇常見急癥...................................84

第一節(jié)心臟驟停...................................84

第二節(jié)過敏性休克.................................87

第三節(jié)糖尿病酮癥酸中毒...........................90

第四節(jié)急性中毒...................................93

一氧化碳中毒..............................94

有機磷農(nóng)藥中毒............................95

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒.............................100

阿片類藥物中毒.............................102

急性酒精中毒...............................103

第五節(jié)中暑.......................................104

第六節(jié)淹溺.......................................108

第七節(jié)毒蛇咬傷...................................109

第一篇常見癥狀

第一節(jié)發(fā)熱

1.定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或

各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍

的情形。

(1)發(fā)熱的分度：以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱分為：

低熱：37.3-38℃,,

中等發(fā)熱：38.1-39℃O

高熱：39.1-41°C。

超高熱：41℃以上。

(2)熱型分為：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸

熱、不規(guī)則熱。

2.最常見原因

(1)起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液(血)反應、急性膽囊

炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等。

(2)伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出

血者。

(3)伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒

性上呼吸道道感染。

(4)伴肝(脾)腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、

血吸蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎。

-1-

(5)伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、

急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細胞病、急性白血病等。

(6)伴腹痛者：應問清部位、性質(zhì)、傳導及壓痛等。

(7)伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚

瘙癢等。

(8)伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行

性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、

巴比妥類中毒等。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功等；

(2)器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線等。

4.治療

(1)一般處理：補充足夠的熱量、水和電解質(zhì)，可進食消化飲食。

應用冰袋或乙醇擦浴進行物理降溫。

(2)降溫：常用解熱藥物：口引口朵美辛、阿司匹林、對乙基氨基酚及

柴胡注射液等。

(3)病因治療。

(4)防止并發(fā)癥。

注意：

(1)必須詳細詢問病史(包括流行病史)、細致全面但有重點的完

善體格檢查、必要的實驗室檢查或其他檢查，盡可能明確診斷，作

出恰當處理。

一2一

(2)一時難以明確診斷時，應根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查

作出“傾向”性處理。

(3)合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱。

(4)根據(jù)臨床特征進行處理，應嚴密并動態(tài)觀察。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)高熱持續(xù)不退者。

(2)病情危重者。

(3)伴有休克等嚴重并發(fā)癥者。

(4)原因不明或懷疑非感染性疾病所致發(fā)熱者。

(5)經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復或效果差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、

抗炎等對癥處理病人，生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

第二節(jié)咽痛

1.定義：咽痛是咽部疾病最常見的癥狀，可因咽部及其鄰近器官疾

病引起，也可為全身性疾病的伴隨癥狀。

2.最常見原因

(1)急性咽炎：急性起病，初為咽部干燥、灼熱。繼而出現(xiàn)咽痛，

有時疼痛可放射至耳部。查體可見咽部充血、腫脹，咽后壁可見濾

泡。

(2)慢性咽炎：咽部有異物感、灼熱感、干燥感、癢感和刺激感等。

晨起出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽，常無痰，嚴重時可有作嘔。

(3)急性扁桃體炎：起病急，劇烈咽痛為主要癥狀，多伴有吞咽困

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難，部分可出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大。常伴有高熱、畏寒、頭疼、食欲

減退、乏力等。查體可見腭扁桃體腫大，嚴重時可見黃白色膿點或

假膜形成。

(4)急性喉炎：多繼發(fā)于傷風感冒后，可有鼻塞、流涕、咽痛，伴

有聲嘶、喉部分泌物增多等癥狀，咽部及氣管前有輕微疼痛，發(fā)聲

時疼痛加劇，喉鏡檢查可有聲帶充血、水腫。

(5)咽部異物：異物卡在咽部，表現(xiàn)出咽部刺感或刺痛，有異物吞

咽史。

3.輔助檢查

主要為咽喉內(nèi)鏡檢查，當疑有細菌感染時應做咽喉分泌物細菌培養(yǎng)

或咽拭培養(yǎng)。

4.治療

(1)非藥物治療：保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸易導致過敏的物質(zhì)；

加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，戒煙酒；多飲水，食用富含維生素食物;

保證充足睡眠均有利于病情恢復。

(2)藥物治療：主要是抗感染藥物應用?？蛇x用B內(nèi)酰胺類或頭抱

菌素類抗生素、頭抱三代、喳諾酮類抗生素，如考慮合并有病毒感

染，可選用利巴韋林、抗病毒口服液等。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)出現(xiàn)呼吸困難，疑為急性會厭炎者。

(2)反復發(fā)作的扁桃體炎者建議轉(zhuǎn)耳鼻喉?？凭驮\。

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第三節(jié)咳嗽和咳痰

1.定義：咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分

泌物及氣道內(nèi)異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液,

借助咳嗽將其排出稱為咳痰。

2.最常見原因

(1)伴有咽痛、刺激性干咳、聲嘶、咽部異物感，多為咽喉炎。

(2)如常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候變化時，咳嗽為慢性咳嗽，多為急、

慢性氣管一支氣管炎。

(3)伴發(fā)作性喘息、氣急、胸悶，尤其接觸灰塵、油煙、冷空氣或

接觸變應原后發(fā)作氣喘，多為支氣管哮喘。

(4)伴有慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復咯血，多為支氣管擴張。

(5)伴發(fā)熱、胸痛、痰中帶血、消瘦，需考慮肺炎、肺結(jié)核、肺癌

等。

(6)伴有胸痛、呼吸困難、咯血，多為肺栓塞。

注意：容易漏診的疾病及其他原因

(1)支氣管結(jié)核：起病緩慢，為持續(xù)性咳嗽或咳喘，部分患者可出

現(xiàn)喘息、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等癥狀。

(2)氣管異物：小兒多見，異物堵塞呼吸道導致其炎癥，引起咳嗽。

當異物較小，堵塞細支氣管時，表現(xiàn)為反復發(fā)作、難以治愈的咳嗽。

(3)胃食管反流?。憾酁榘滋炜人裕瑐€別為夜間咳嗽，多為刺激性

干咳。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽：典型者為干咳，伴有喉

-5-

部痛癢感，停藥后癥狀消失。

(5)心因性咳嗽：主要見于小兒和青少年，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，

日間為主，咳嗽聲音響亮、刺耳，犬吠樣或雁鳴樣。在精神不愉快

時咳嗽加重，在玩?；蛩X時咳嗽消失。常伴有焦慮癥狀。診斷時

必須排除器質(zhì)性疾病，并經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善

才能診斷。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、CPR、痰涂片、痰培養(yǎng)；

(2)器械檢查：胸部X線或CT檢查

4.治療

(一)非藥物治療:保持室內(nèi)空氣流通，避免接觸易導致過敏的物質(zhì)。

加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。注意休息、戒煙。多飲水、食用富含維

生素食物。

(二)藥物治療：

(1)鎮(zhèn)咳藥：噴托維林、可待因、右美沙芬等。

(2)祛痰藥：浪己新、鹽酸氨漠索、乙酰半胱氨酸等。

(3)復發(fā)鎮(zhèn)咳祛痰藥：甘草合劑、異丙嗪糖漿、復方愈瘡木等。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)咳嗽原因不明，懷疑咳嗽為變異性哮喘、肺結(jié)核、肺癌、肺間

質(zhì)疾病等引起，且需進一步檢查者。

(2)有可能危及生命的疾病，如哮喘、心力衰竭、肺栓塞等，缺乏

必要急救條件，應在做初步診斷及處理后立即轉(zhuǎn)至有搶救條件的醫(yī)

一6一

療機構(gòu)。

第四節(jié)胸痛

1.定義：胸痛是由各種刺激因子刺激胸部的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛,

并傳至大腦皮質(zhì)中樞引起疼痛。引起胸痛的原因主要為胸部疾病，

可分為心源性胸痛和非心源性疾病引起。

2.最常見原因

(1)肋間神經(jīng)痛：多為刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，并有發(fā)作性

加劇，咳嗽、深呼吸或打噴嚏時疼痛加重。體檢可見胸椎棘突旁和

肋間隙有明顯壓痛，曲頸試驗陽性。

(2)肋骨骨折：大部分患者有明確外傷史。骨折處有局部疼痛，在

深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。

(3)胸膜炎：典型癥狀為突發(fā)的胸部刺痛，在呼吸和咳嗽時加重；

也可僅為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，并可伴有刺

激性咳嗽。

(4)氣胸：起病前可有突然用力、劇烈活動等誘因，大多數(shù)為一側(cè)

氣胸，起病急，突發(fā)劇烈的針刺樣或刀割樣疼痛，隨即出現(xiàn)胸悶、

刺激性咳嗽、憋氣等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難。

(5)心絞痛：表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)。

部位為胸骨后，可放射至左肩等部位。性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。

持續(xù)時間多為3-5分鐘。停止誘發(fā)因素或服用硝酸甘油等硝酸酯類

藥物數(shù)分鐘內(nèi)可明顯緩解。

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(6)胃食管反流：反流物刺激食管引起胸骨后劇烈刺痛，也可與心

絞痛相似，可放射至后背部等部位。伴或不伴胸骨后灼燒感、反酸

等癥狀。

(7)帶狀皰疹：多發(fā)于胸腹或腰部，皰疹沿外周神經(jīng)(肋間神經(jīng)支

配區(qū))帶狀分布。首先出現(xiàn)病變處皮膚有燒灼樣疼痛，局部張力增

加，1—2天后出現(xiàn)典型皰疹(呈粟粒大小透明水泡，周圍有紅暈)。

在典型皮疹未出現(xiàn)前極易漏診。

(8)急性心肌梗死：典型癥狀為突發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛，可放射

至左肩等部位，持續(xù)時間多超過30分鐘，休息或服用硝酸甘油疼痛

不緩解。常伴有出冷汗、胸悶、氣短、頻死感。

(9)主動脈夾層：突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛，

并放射至肩部。伴虛脫、血壓增高、兩側(cè)肢體血壓明顯不對稱等。

(10)肺栓塞：多見于易栓癥、術后長期臥床患者。癥狀缺乏特異

性，胸痛、呼吸困難、咯血為臨床“三聯(lián)征”，也可表現(xiàn)為咳嗽、

暈厥、心悸、驚恐甚至頻死感等癥狀。嚴重者血壓急劇下降，皮膚

發(fā)維，很快死亡。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、心肌壞死標志物、D二聚體等。

(2)器械檢查：心電圖、胸部X線、CT等。

4.治療

胸痛的治療應根據(jù)病因決定，以處理最危急的癥狀為主。

5.轉(zhuǎn)診指征

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(1)既往穩(wěn)定性心絞痛突發(fā)加重者。

(2)不明原因懷疑有生命危險的急性胸痛應及早轉(zhuǎn)診。

第五節(jié)咯血

1.定義：喉部以下的肺組織(氣管、支氣管或肺)出血，伴隨咳嗽。

經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。

2.最常見原因

(1)咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細菌性肺炎、

干酪性肺炎。

(2)咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。反復咳嗽、

咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴張。

(3)咯血伴呼吸困難需考慮心源性心臟病、支氣管肺癌、肺栓塞

(4)原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應

考慮肺梗死。

(5)有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。

(6)肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤

引起。

(7)慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指(趾)。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功

能、痰液檢查等。

(2)器械檢查：X線胸片(多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變)、CT

-9-

及MRL支氣管鏡檢查、肺血管造影、心電圖、肺核素掃描等。

4.治療

(1)一般治療：臥床休息、患側(cè)臥位、體位引流、頭低背高叩擊；

監(jiān)測生命征。

(2)內(nèi)科治療

①藥物治療：止血藥治療(酚磺乙胺、氨甲苯酸，伴有高血壓者可

用酚妥拉明、硝酸甘油靜滴)；中等或大量咯血可用垂體后葉素：6

-12u加入5%葡萄糖溶液40ml靜注，隨即使用12U加入5%葡萄糖溶

液500ml靜脈靜滴，高血壓、冠心病、心衰、肺心病、孕婦慎用或

禁用。

②經(jīng)纖支鏡止血。

③對癥治療及原發(fā)病治療。

(2)介入治療：支氣管動脈栓塞。

(3)外科治療：肺段、肺葉或一側(cè)肺、全肺切除術，肺動脈結(jié)扎術

及萎陷療法。

5.轉(zhuǎn)診指征

經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對癥處理維

持病人生命體征平穩(wěn)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

第六節(jié)呼吸困難

1.定義：指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運

動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸甚至發(fā)組、

—10—

呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

2.最常見原因

(1)呼吸系統(tǒng)疾病：

①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致

的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

②肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺水腫等。

③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積

液、自發(fā)性氣胸、氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核等。

④神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根

神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。

⑤膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張

和妊娠末期。

(2)循環(huán)系統(tǒng)疾病：常見于各種原因所致的左心和(或)右心衰竭、

心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

(3)中毒：系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中

毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化

碳中毒等。

(4)神經(jīng)精神性疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、

腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困

難，如焦慮癥、瘠癥等。

(5)血液?。撼Ｒ娪谥囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白

血癥等。

—11—

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、血氣分析、血沉、電解質(zhì)、血糖、血酮

體。

(2)器械檢查：肺功能、胸部X線、肺部CT、心臟彩超、心電圖、

支氣管鏡檢查、肺動脈造影等。

4.治療

(1)對癥處理：監(jiān)測生命征，維持生命征穩(wěn)定；保持大氣道通暢；

臥床休息；急性左心衰患者須坐位；如血壓低或休克，應去枕平臥;

一側(cè)大量胸腔積液，應患側(cè)臥位；鼻導管或面罩給氧；建立靜脈通

路。

(2)避免或消除誘發(fā)因素：如離開一氧化碳中毒環(huán)境、避免過敏物

質(zhì)吸入或接觸。

(3)尋找病因、治療原發(fā)?。捍差^急查心電圖、血常規(guī)、心肌酶，

有條件且病情允許的情況下可急查胸片，盡快明確病因；如感染性

疾病應用敏感抗生素、止咳化痰及支氣管擴張劑；如哮喘發(fā)作，應

用62受體激動劑、茶堿類、糖皮質(zhì)激素類、抗膽堿能類、祛痰劑和

抗生素等；如一側(cè)大量胸腔積液或氣胸，須急診行胸腔穿刺術減低

胸腔壓力；如急性左心衰(急性肺水腫)，應用快速利尿劑(吠塞米)、

強心劑(去乙酰毛花甘)、擴張血管藥(硝普鈉、硝酸甘油)等；

如疑嚴重肺栓塞、ARDS、心肌梗死等應及早轉(zhuǎn)診至?？苹蛏霞夅t(yī)院。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)不明原因的呼吸困難。

—12—

(2)經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥

狀無緩解，應在保持生命征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。

(3)嚴重急性呼吸困難。

(4)慢性呼吸困難病因未明者。

(5)病因明確的穩(wěn)定期患者，呼吸困難加重，經(jīng)相應治療后無效者。

第七節(jié)腹痛

L定義：腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起。根據(jù)腹痛機制分為內(nèi)臟性

腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

2.最常見的原因

(1)急性胃炎：表現(xiàn)為上腹痛、脹滿、惡心、嘔吐和食欲缺乏等癥

狀，嚴重時可出現(xiàn)嘔血、黑便等。一般輕癥患者無自覺癥狀，僅在

胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。

(2)慢性胃炎：表現(xiàn)為中上腹部飽脹、鈍痛、燒灼痛，并伴有反酸、

曖氣、食欲缺乏、惡心等消化不良癥狀。

(3)消化性潰瘍：表現(xiàn)為上腹部疼痛(鈍痛、灼痛、脹痛等)，具

有慢性、周期性發(fā)作(季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交)、與進食相

關等特點。

(4)急性胰腺炎：突發(fā)左上腹劇痛，向左肩及左腰背部放射。伴腹

脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。體檢可有中上腹壓痛，腸鳴音減弱。

(5)急、慢性膽囊炎：多表現(xiàn)為進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹

部疼痛，性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右

—13—

肩胛部或背部放射。伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢可有墨菲

征陽性。

(6)膽道蛔蟲：多為突發(fā)的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，

并放射至右肩胛部或背部，疼痛可突發(fā)突止。本病特點是癥征不符,

即突發(fā)突止的劇烈腹痛與較輕的腹部體征不相符。

(7)腸梗阻：腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛，伴有嘔吐、腹脹、肛

門停止排便排氣等癥狀。

(8)急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴有發(fā)熱、嘔吐

等癥狀。右下腹固定壓痛是最重要的體征，反跳痛，腹肌緊張，腸

鳴音減弱或消失是已有腹膜炎的表現(xiàn)。

(9)泌尿系結(jié)石：表現(xiàn)為陣發(fā)性上腹部或腰腹部疼痛，劇烈難忍，

可放射至同側(cè)腹股溝或會陰部。伴有血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥

狀。

(10)異位妊娠：育齡婦女，有停經(jīng)史，腹痛為其主要癥狀，常表

現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當發(fā)生妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一

側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，可波及全腹，伴惡心、嘔吐等癥狀。體檢下

腹明顯壓痛、反跳痛。

(11)胰腺癌：典型表現(xiàn)為持續(xù)、進行性加重的中上腹痛，可有絞

痛發(fā)作，進餐后疼痛加劇，體位改變可使腹痛緩解，伴有進行性加

深的黃疸，進行性體重減輕及陶土樣大便等癥狀。

(12)腸套疊：多見于2歲以下小兒。典型三大癥狀為突發(fā)的陣發(fā)

性劇烈腹痛，果醬樣血便、臍右上方的臘腸形活動性腫塊。

—14—

(13)腹主動脈瘤：表現(xiàn)為腹部、腰背部脹痛或刀割樣痛，腹部可

觸及搏動性腫塊，突發(fā)性的劇烈腹痛是瘤體急劇擴張或即將破裂的

先兆。

(14)急性胃腸穿孔：繼發(fā)于胃腸潰瘍，表現(xiàn)為突發(fā)上腹部“刀割

樣”劇痛，腹痛很快波及全腹，伴有消化道癥狀，嚴重時可出現(xiàn)休

克癥狀。體檢可有全腹肌緊張，呈“板狀腹”，壓痛、反跳痛明顯。

(15)腹型過敏性紫瘢：主要表現(xiàn)為腹痛，位于臍周或下腹部，常

呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血等癥狀。

腹部癥狀若發(fā)生在皮膚紫瘢之前易誤診為急腹癥。

(16)鉛中毒：典型表現(xiàn)是突發(fā)腹部劇烈絞痛，部位不固定，疼痛

可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。檢查腹部平軟、按壓腹部時疼痛可稍感緩

解，無反跳痛。此類患者常有職業(yè)性鉛接觸、含鉛化物(藥物)誤

服或服用含鉛中藥史。血鉛、尿鉛可以確診。

(17)腹型癲癇綜合征：指以發(fā)作性腹痛為特點的一種癲癇。多見

于兒童。表現(xiàn)為突發(fā)臍周及上腹部劇烈疼痛，如絞痛或刀割樣，持

續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。發(fā)作時伴輕度的意識障礙，但無完全意識喪失。

并伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、面色蒼白，皮膚潮紅等癥狀。

多數(shù)患者發(fā)作以后疲倦、嗜睡或深睡，醒來時感覺良好。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：常規(guī)做血、尿常規(guī)、血生化等。

(2)器械檢查：腹部超聲、胸腹X線片、腹部CT等。

4.治療

—15—

已經(jīng)明確腹痛病因時，針對病因治療。診斷不明確時，應嚴密觀察

病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做出正確診斷。必要時可使用抗膽堿能

藥物如阿托品、山蔓若堿等藥物緩解腹痛，切記使用中樞性鎮(zhèn)痛藥

物。嘔吐、腹脹嚴重者可予胃腸減壓。對于危及生命的患者要先搶

救生命。及早發(fā)現(xiàn)需要緊急手術的急腹癥。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)急腹癥需要手術者。

(2)腹痛原因不明者。

(3)病情嚴重或病情發(fā)展迅速者。

(4)腹痛患者常規(guī)治療癥狀緩解不明顯者。

第八節(jié)嘔血

L定義：是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、

胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術后的空腸上段疾病)或

全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，

嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

2.最常見原因

常見為消化性潰瘍，急性胃黏膜病變，食管胃底靜脈曲張以及胃癌。

(1)消化系統(tǒng)疾?。?/p>

①食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻茼已?、食管癌、食管異物、食

管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)、食管損傷等。門

脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動脈均可造成大

—16-

量嘔血，并危及生命。

②胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姷氖窍詽?，包括胃潰瘍、十二

指腸潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤，其他少

見的有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃粘膜脫垂、急性

胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。

③門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

(2)上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊

癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血,

此外，還有急性胰腺炎、慢性胰腺炎；胰腺癌合并胰腺膿腫破潰；

主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸、縱膈腫瘤破入食管等。

(3)全身性疾病：

①血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫瘢、過敏性紫瘢、白血病、血友

病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他

凝血機制障礙(比如用了抗凝藥過量)等。

②感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、急性重型

肝炎、敗血癥等。

③結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上

消化道。

④其他：尿毒癥、肺心病、呼吸衰竭等。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、胃液或嘔吐

物潛血、肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血功能等；

——17——

(2)器械檢查：心電圖，胃腸鏡、肝膽胰脾B超等。

4.治療

(1)一般處理：臥床休息，吸氧，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，

本9O

(2)補充血容量：輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酎改善周圍

循環(huán)，血紅蛋白＜70g/L時應輸血。

(3)止血治療：應區(qū)分不同原因上消化道出血，而采用不同的止血

措施，先一般止血治療，效果不理想則選用特殊止血措施。

(4)特殊止血治療：食管胃底靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素

加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。消化潰

瘍出血應用8mg去甲腎上腺素生理鹽水100T50ml口服，H2受體拮

抗劑或質(zhì)子泵抑制藥靜脈滴注。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)評估為出血量較大的消化道出血。

(2)出血部位或病因不明確者，轉(zhuǎn)診進一步檢查以明確診斷。

(3)在社區(qū)用藥止血無效或效果不明顯。

(4)胃癌等腫瘤所致出血，需手術治療者。

第九節(jié)腹瀉

1.定義:腹瀉指排便次數(shù)增多03次/日),糞便量增多(＞200g/d),

糞質(zhì)稀薄(含水量＞85%)。腹瀉可分為急性和慢性兩類，病史短于3

周者為急性腹瀉，超過3周或長期反復發(fā)作者為慢性腹瀉。

—18—

2.最常見原因

(1)急性腹瀉常見病因為細菌感染(沙門菌、志賀菌)、病毒感染

(輪狀病毒)、食物中毒.

(2)慢性腹瀉常見病因為胃部疾病、腸道疾病(感染性腹瀉、非感

染性腹瀉、腸道腫瘤)、全身疾病(甲亢、糖尿病、尿毒癥等)。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功

能、葉酸、維生素B12、大便培養(yǎng)。

(2)器械檢查：腹部(超聲、平片、縱餐、CT)、內(nèi)鏡。

4.治療

(1)病因治療：感染性腹瀉需根據(jù)病原體進行抗感染治療；如慢性

胰腺炎可補充多種消化酶；過敏或藥物相關性腹瀉應避免接觸過敏

原和停用有關藥物等。

(2)對癥治療：

①一般治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；對于嚴重營養(yǎng)不良

者，應給予營養(yǎng)支持。

②調(diào)節(jié)腸道菌群：地衣芽胞桿菌制劑、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑等。

③嚴重的非感染性腹瀉可止瀉治療：蒙脫石散、洛哌丁胺、地芬諾

酯。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)原因不明反復腹瀉，應轉(zhuǎn)院進一步做相關檢查，明確診斷。

(2)結(jié)腸癌等腸道腫瘤需手術治療者。

一19一

（3）嚴重腸道感染，腹瀉量大，導致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,

甚至休克者。

第十節(jié)關節(jié)痛

1.定義：關節(jié)疼痛是由關節(jié)疾病或者創(chuàng)傷等原因引起的患者一處或

者多處關節(jié)部位不同程度的疼痛。

2.最常見原因

（一）外傷

①急性損傷：因外力碰撞關節(jié)或使關節(jié)過度伸展扭曲，關節(jié)骨質(zhì)、

肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組

織液滲出，關節(jié)腫脹疼痛。

②慢性損傷：持續(xù)的慢性機械損傷，或急性外傷后關節(jié)面破損留下

粗糙瘢痕，使關節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。

關節(jié)長期負重，使關節(jié)軟骨及關節(jié)面破壞。關節(jié)活動過度，可造成

關節(jié)軟骨的累積性損傷。關節(jié)扭傷處理不當或骨折愈合不良，畸形

愈合所致負荷不平衡，造成關節(jié)慢性損傷。

（二）感染細菌直接侵入關節(jié)內(nèi)：如外傷后細菌侵入關節(jié)；敗血癥

時細菌經(jīng)血液到達關節(jié)內(nèi)；關節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓

延至關節(jié)內(nèi)；關節(jié)穿刺時消毒不嚴或?qū)㈥P節(jié)外細菌帶入關節(jié)內(nèi)。常

見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅

毒螺旋體等。

（三）變態(tài)反應和自身免疫：因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種

——20——

血清與血液中的抗體形成免疫復合物，流經(jīng)關節(jié)沉積在關節(jié)腔引起

組織損傷和關節(jié)病變。如類風濕關節(jié)炎，細菌性痢疾，過敏性紫瘢

和結(jié)核菌感染后反應性關節(jié)炎。關節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)

為滑膜充血水腫，軟骨進行性破壞，形成畸形如類風濕關節(jié)炎，系

統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關節(jié)病變。

（四）退行性關節(jié)?。悍衷l(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性無明顯局部病因，

多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關節(jié)受累。繼發(fā)性

骨關節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎病變，并與吸煙、

肥胖和重體力勞動有關。

（五）代謝性骨病：維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關節(jié)病,

如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種

病因所致的骨質(zhì)疏松性關節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松；脂質(zhì)

代謝障礙所致的高脂血癥性關節(jié)病，骨膜和關節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運

代謝障礙性關節(jié)炎；喋吟代謝障礙所致的痛風；以及某些代謝內(nèi)分

泌疾病如糖尿病性骨病；皮質(zhì)醇增多癥性骨?。患谞钕倩蚣谞钆韵?/p>

疾病引起的骨關節(jié)病均可出現(xiàn)關節(jié)疼痛。

（六）骨關節(jié)腫瘤：良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細胞瘤

和骨纖維異常增殖癥。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉

瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

（7）關節(jié)滑膜炎：由于外傷或過度勞損等因素損傷關節(jié)滑膜后產(chǎn)生

大量積液，關節(jié)內(nèi)壓力增高，導致關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，并有摩

擦發(fā)澀的聲響。

——21——

3.輔助檢查

（一）實驗室檢查：類風濕因子（用于確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風

濕性關節(jié)炎）、紅斑狼瘡細胞試驗（用于確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、

紅細胞沉降率（用于確診各類風濕病及炎癥感染）、抗鏈球菌溶血

素“0”試驗（用于確診風濕熱）、C反應蛋白（了解急性風濕熱和

類風濕性關節(jié)炎的活動情況）、抗核抗體（用于確診結(jié)締組織病，

特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、免疫球蛋白和補體測定（用于觀察免疫

功能狀況）、HLA-B27的檢測（用于確診強直性脊柱炎）、尿酸（用

于確診痛風）、關節(jié)滑液檢查（評估關節(jié)有無原發(fā)疾?。?。

（二）器械檢查：X線、CT（可觀察骨骼有無病變）、MRI（在關節(jié)

及軟組織疾患中具有重要的診斷幫助作用）、關節(jié)鏡等。

4.治療

（一）一般治療：注意休息，限制受傷腳活動。局部冰敷，傷后24-48

小時內(nèi)，用冰袋等冰敷。加壓包扎，有助于減輕腫脹。臨時固定，

避免再次受到外力傷害。夜間睡眠墊高患肢，有利于減輕腫脹。

（二）藥物治療

①非留體抗炎藥：如布洛芬緩釋膠囊、扶他林口服或外用。一般在

數(shù)日內(nèi)即可發(fā)揮作用，疼痛癥狀減輕，但不能控制病情的發(fā)展。

②慢作用抗風濕藥：如青霉胺、雷公藤多玳等除了改善臨床癥狀外

還可以阻止和延緩病情的發(fā)展。

③糖皮質(zhì)激素：強的松、得寶松等有抗炎和免疫抑制雙重作用，并

可控制疼痛。

—22—

④免疫抑制劑：如硫噬喋吟、甲氨喋吟等，可以改善病情和延緩病

情的發(fā)展，可以防止和延緩關節(jié)骨結(jié)構(gòu)的破壞。

（三）物理治療：對于藥物不能緩解癥狀或不能耐受的，可以用微

波治療，微波治療有止痛，消腫，改善局部血液循環(huán)的作用。

（四）手術治療：關節(jié)滑膜切除術、經(jīng)關節(jié)鏡治療、關節(jié)切開引流、

關節(jié)置管術。

（五）日常護理：鼓勵病人晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡疼痛和

僵硬的關節(jié)，而后活動關節(jié)；或起床前先活動關節(jié)再下床活動。夜

間睡眠戴彈力手套，注意保暖，可減輕晨僵程度。教病人及家屬進

行關節(jié)痛的護理及預防關節(jié)廢用。指導和鼓勵病人及早下床活動，

必要時提供輔助工具，避免長時間不活動?？勺鲋w屈伸、散步、

手部抓握、提舉等活動，也可配合理療、按摩等。

（六）心理護理：關節(jié)痛的患者可能會有出現(xiàn)緊張恐懼，家人應細

心、耐心安慰，消除其緊張情緒，使患者配合醫(yī)生治療。醫(yī)生再檢

查、治療患者時，動作要輕柔，并給予患者鼓勵和安慰。

5.轉(zhuǎn)診指征

1.關節(jié)痛的病因診斷不明。

2.藥物治療效果不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應。

3.多系統(tǒng)表現(xiàn)考慮風濕病。

4.需進一步指導物理治療和功能鍛煉。

5.關節(jié)功能嚴重受損，考慮行手術治療。

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第十一節(jié)頭痛

1.定義：指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛?？梢娪诙喾N疾病，大多無特

異性，全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛，精神緊張、過度疲勞也

可有頭痛。但反復發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信

號，應認真檢查，明確診斷，及時治療。

(1)根據(jù)發(fā)病的緩急：

急性：2周內(nèi)。

亞急性：3個月內(nèi)。

慢性：3個月以上。

(2)根據(jù)頭痛嚴重程度：輕度、中度和重度頭痛，與病情輕重無平

行關系。

(3)根據(jù)病因：原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛。繼發(fā)性頭痛具有明確病因，

例如感染、心腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等導致的頭痛，感染、

心腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等是原發(fā)疾病，頭痛只是原發(fā)疾

病的一個癥狀；約90%的患者無明確病因，這部分頭痛屬于原發(fā)性頭

痛。原發(fā)性頭痛分為多種類型，如偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭

痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)痛及其他(特殊性頭痛、睡眠性頭痛等)，

其中最常見的是偏頭痛與緊張型頭痛。

2.最常見原因

(1)頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏

頭痛。

(2)頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足等。

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(3)頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。

(4)慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應注意顱內(nèi)腫瘤。

(5)慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。

(6)頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。

(7)頭痛伴腦膜刺激征者提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

(8)頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤等。

(9)頭痛表現(xiàn)為一連串密集發(fā)作且有數(shù)月甚至數(shù)年的緩解期者可能

為叢集性頭痛。

(10)頭痛伴重壓、緊箍感可能為肌收縮性頭痛。

(11)頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功等。

(2)器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇外周血管超聲、頭顱CT或MRI

等。

4.治療

(1)及早明確病因，針對病因治療，不可一味止痛。

(2)適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥緩解頭痛癥狀。

(3)對于焦慮煩躁者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。

(4)針對發(fā)病機理進行治療，若顱高壓者給予脫水利尿劑，低顱壓

者給予低滲液。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)存在提示繼發(fā)性頭痛臨床情況的患者。

——25——

(2)經(jīng)社區(qū)初步診治，診斷不明確或治療效果欠佳者。

(3)疑顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位、顱腦外傷或腦血管病變等急危重病變

是。

(4)存在嚴重的全身情況如心肺功能不全、尿毒癥、氣體或金屬中

毒等。

第十二節(jié)水腫

1.定義：指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分

為全身性與局部性。當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身

性水腫(常為凹陷性)；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；

發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情

況下，水腫不包括內(nèi)臟局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。

2.最常見原因：全身性水腫和局部性水腫

(1)全身性水腫：

①心源性水腫：主要是右心衰，還可見于某些縮窄性心臟疾病，如

縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心

肌硬化等。

②腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。如腎病綜合征、急性腎炎、

慢性腎炎。

③肝源性水腫：最常見原因是肝硬化。

④內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫：如甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢

進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、腺垂體功能減退癥、糖

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尿病。

⑤營養(yǎng)不良性水腫。

⑥妊娠性水腫。

⑦結(jié)締組織疾病所致水腫：可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌

炎等。

⑧變態(tài)反應性水腫。

⑨藥物所致水腫：可見于藥物性過敏、藥物致內(nèi)分泌紊亂、藥物性

腎損害。

⑩經(jīng)前緊張綜合征：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7-14天出現(xiàn)眼瞼、下

肢水腫。

?特發(fā)性水腫：水腫原因不明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關，絕大

多數(shù)見于女性，水腫多發(fā)生在身體低垂部位。

?功能性水腫：患者無引起水腫的器質(zhì)性疾病，而在環(huán)境、體質(zhì)、

體位等因素的影響下，使體液循環(huán)功能發(fā)生改變而產(chǎn)生的水腫，稱

為功能性水腫。包括高溫環(huán)境引起的水腫、肥胖性水腫、老年性水

腫、旅行者水腫、久坐椅者水腫。

(2)局部性水腫

①炎癥性水腫：蜂窩織炎、癰介、痹腫、丹毒、高溫及化學灼傷等。

②淋巴回流障礙性水腫：非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲

病等。

③靜脈回流障礙性水腫：靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上

腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等。

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④血管神經(jīng)源性水腫。

⑤局部黏液性水腫。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血、尿常規(guī)及肝腎功能測定、24小時尿蛋白定量、

尿濃縮和稀釋試驗等。

(2)器械檢查：X線胸片、心臟彩超、胸部及腹部CT等。

4.治療

(1)心源性水腫：改善心肌收縮：主要為洋地黃類藥物，如西地蘭、

地高辛等；利尿劑，如氫氯曝嗪、吠塞米、螺內(nèi)酯等；適當限鹽。

(2)腎性水腫：首要積極治療原發(fā)病，對癥治療：利尿、低蛋白血

癥可輸入白蛋白、嚴重水腫經(jīng)利尿等處理效果不佳的可行血液透析

治療。

(3)肝源性水腫：限鹽限水的攝入；糾正低蛋白血癥，可補充白蛋

白；放腹水,每次2000—3000ml。利尿劑治療。

(4)特發(fā)性水腫：減輕負擔、減少刺激，避免緊張和過長時間站立;

控制體重，減少鹽的攝入；可短期使用利尿劑。

(5)急性下肢靜脈血栓性水腫：抬高患肢、絕對臥床休息；抗凝：

低分子肝素、利伐沙班；溶栓可用尿激酶；手術取栓。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)嚴重的心力衰竭、經(jīng)治療后呼吸困難或水腫無明顯好轉(zhuǎn)時。

(2)腎源性水腫患者出現(xiàn)腎衰竭時。

(3)肝硬化患者出現(xiàn)嚴重的水腫，伴有大量腹水或出現(xiàn)肝性腦病、

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肝腎綜合征時。

(4)水腫推測是由腫瘤、靜脈血栓等原因引起，無法確診或進一步

治療。

(5)病因不明的水腫患者。

第十三節(jié)嘔吐

1.定義:嘔吐是通過胃強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口

腔而排出體外的現(xiàn)象。

2.最常見原因

(1)反射性嘔吐

①咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。

②胃、十二指腸疾?。杭甭晕秆?、消化潰瘍、功能性消化不良、

急性胃擴張、幽門梗阻及十二指腸潰瘍壅泄癥等。

③腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹

型過敏性紫瘢等。

④肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎、膽石

癥急性發(fā)作或胰腺炎等。

⑤腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。

⑥其他疾?。好谀蛳到Y(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠

破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正，頸椎

病等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。

(2)中樞性嘔吐

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①神經(jīng)系統(tǒng)疾病：

A.顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。

B.腦血管疾?。耗X出血、各種缺血性腦病、高血壓腦病及偏頭痛等。

C.顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

D.癲癇：特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)。

②全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病胃輕癱、甲狀

腺危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥

及早孕均可引起嘔吐。

③藥物：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞

而致嘔吐。

④中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可

引起嘔吐。

⑤精神因素：胃神經(jīng)官能癥、瘠癥、神經(jīng)性厭食、周期性嘔吐等。

（3）前庭障礙性嘔吐

凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常

見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病、耳石

癥等，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動病，一般在航空、

乘船和乘車時發(fā)生。

3.輔助檢查

（1）實驗室檢查：嘔吐物隱血試驗（判斷有無消化道出血）、血常

規(guī)（判斷是否感染）、生化（評價機體一般情況）。

（2）器械檢查：立位腹平片（判斷是否有腸梗阻）、腹部超聲/CT

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(判斷是否有腫瘤、膽結(jié)石、梗阻)、胃鏡(判斷上消化道是否有

病變)、頭顱CT(判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病)。

4.治療：止吐、維持電解質(zhì)平衡、清理口腔防止誤吸，盡快明確病

因針對病因進一步診治。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)中樞性嘔吐需急診轉(zhuǎn)院。

(2)由腫瘤所致嘔吐。

(3)考慮消化道畸形或外科急腹癥，需要手術治療。

(4)嘔吐嚴重及全身感染中毒癥狀重、代謝紊亂或考慮先天代謝性

疾病。

(5)嘔吐原因較復雜、診斷困難者。

第十四節(jié)抽搐

1.定義：指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常引

起關節(jié)運動和強直。

(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)形式：

全身性抽搐：以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，多伴有意識喪失，如

癲癇大發(fā)作、瘠癥性發(fā)作。

局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見

于口角、眼瞼、手足等。

(2)根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號來源：

大腦功能障礙：如癲癇大發(fā)作等。

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非大腦功能障礙：如破傷風、低鈣血癥性抽搐等。

(3)根據(jù)病因：

特發(fā)性：常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。

癥狀性：

腦部疾?。猴B腦感染、外傷、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病、先天

性腦發(fā)育障礙、大腦變性等。

全身性疾?。壕植炕蛉砀腥?、中毒、心血管疾病、代謝障礙、

風濕免疫性疾病、熱射病、溺水、觸電、突然撤停安眠藥或抗癲癇

藥等。

神經(jīng)官能癥：如瘴癥發(fā)作，亦稱假性抽搐。

2.最常見原因

(1)伴發(fā)熱者多見于小兒的急性感染，也見于胃腸功能紊亂、重度

失水等。

(2)伴血壓增高者見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。

(3)伴腦膜刺激征者見于腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

(4)伴瞳孔擴大與蛇咬傷者見于癲癇大發(fā)作。

(5)伴劇烈頭痛者見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦

外傷、顱內(nèi)占位性病變等。

(6)伴意識喪失者見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腦脊液等。

(2)器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇腦電圖、頭顱CT或MRI等。

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4.治療

(1)急診處理：側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，

減少不必要刺激，防治舌咬傷。

(2)迅速控制抽搐：抗癲癇藥物，首選地西泮，其次氯硝西泮、苯

妥英鈉等，小于6月嬰兒慎用，注意劑量。

(3)明確病因，針對病因治療。

注意：

(1)問診方面：必須詳細詢問病史，發(fā)作的年齡、病程、誘因、持

續(xù)時間、是否孕婦、部位呈全身性或局限性、性質(zhì)持續(xù)性強直還是

間歇性陣攣性，發(fā)作時有無意識障礙，有無二便失禁、舌咬傷、肌

痛等；有無腦部疾病、全身性疾病、瘠癥、毒物接觸史、外傷病史

等；有無發(fā)熱、高血壓、腦膜刺激征、瞳孔大小等；病兒應詢問分

娩史、生長發(fā)育異常史。

(2)一時難以明確診斷時，應根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查

作出“傾向”性處理。

(3)根據(jù)臨床特征進行處理，應嚴密并動態(tài)觀察。

5.轉(zhuǎn)診指征

(1)任何抽搐發(fā)作或可疑抽搐發(fā)作者，在檢查血糖排除低血糖抽搐

后均需立即轉(zhuǎn)診。

(2)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者在保證生命征穩(wěn)定的基礎上，在院前急救

人員監(jiān)護下轉(zhuǎn)診。

(3)反復抽搐，病因未明者。

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(4)合并嚴重心肺基礎病者。

第二篇常見內(nèi)科疾病

第一章心血管系統(tǒng)疾病

第一節(jié)心力衰竭

1.定義：心力衰竭(心衰)是一種臨床綜合征，定義為由于任何心

臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜

合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)以及液

體潴留(肺淤血和外周水腫)。

分類：根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急

性心衰，在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征的為

慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。

慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為

急性心衰。

2.臨床表現(xiàn)

(1)危險因素：識別患者是否有心衰的危險因素，病史中是否存在

冠心病、心肌梗死、瓣膜心臟病、高血壓、心肌病、2型糖尿病、心

臟毒性藥物、放射線暴露史等。

(2)臨床癥狀：心衰常見的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸

困難、端坐呼吸、運動耐量降低、疲勞、夜間咳嗽、腹脹、納差等。

(3)體征：心衰主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音奔馬

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律、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

3、輔助檢查

(1)實驗室檢查：①利鈉肽，臨床上常用BNP及NT-proBNP；②心

肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白(cTn)。

(2)器械檢查：心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖。

(3)其他：6min步行試驗，用于評估患者的運動耐力。6min步

行距離〈150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，＞450m為輕度

心衰。

4.診斷：心力衰竭須綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。

主要診斷依據(jù)為原有基礎心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血表現(xiàn)。

5.治療

急性心衰急診處理：

(1)一般治療：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。立即

高流量吸氧。靜脈通道開放，留置導尿管等。

(2)藥物治療：鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射，老年患者可減量或肌

注。快速利尿：吠塞米20-40mg靜脈注射，4小時候可重復一次。

氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強心肌收縮、擴張外周血

管作用。洋地黃類藥物：毛花甘C靜脈給藥，每次0.2-0.4mg稀釋

后緩慢靜脈注射(注意禁忌癥)。

6.轉(zhuǎn)診指征

(1)當患者表現(xiàn)為急性肺水腫和急性呼吸困難甚至是心源性休克

時。

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(2)急性患者需要使用機械輔助治療措施，如主動脈內(nèi)球囊反搏和

臨時心肺輔助系統(tǒng)特殊治療手段者。

(3)急性心衰經(jīng)治療已穩(wěn)定，無法確定急性心衰病因診斷者。

(4)已確定急性心衰病因診斷并擬針對病因行介入治療或外科手術

治療者。

(5)擬行心臟移植者：嚴重急性心衰已知其預后不良可考慮心臟移

植，且經(jīng)過輔助裝置或人工泵幫助病情穩(wěn)定。

第二節(jié)心律失常

1.定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速

度或激動次序的異常。正常竇性心律起源于右心房上部的竇房結(jié)。

在竇性心律情況下，心率處于正常范圍內(nèi)，心電圖P波正常且心率

穩(wěn)定。

分類：根據(jù)心律失常發(fā)生部位和發(fā)生機制、心律失常是心率快慢可

分為沖動形成異常和沖動傳到異常。

(1)沖動形成異常

①竇性心律失常：包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不

齊、竇性停搏。

②異位心律失常：

A、被動性異位心律：房性逸搏及房性逸搏心律；交界區(qū)逸搏及交

界區(qū)逸搏心律；室性逸搏及室性逸搏心律。

B