糖尿病足中西醫(yī)結合診療

血管病變神經(jīng)病變感染由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足定義（OakleyCatterall1956年將其定義為）糖尿病足感染最簡單的定義是在得糖尿病的人有任何踝部以下的感染。包括甲溝炎，壞死性肌炎，膿腫，壞死性筋膜炎，化膿性關節(jié)炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常見的和經(jīng)典的病變，是糖尿病足感染后出現(xiàn)穿通性潰瘍。2004年?糖尿病足感染的診斷和治療指南?美國感染學會（IDSA）足部解剖生理特點足是離人體心臟最遠的地方，最易發(fā)生病變的部位是膝蓋以下部位，為這些部位提供血液供應的是小動脈，即脛前動脈，脛后動脈和腓動脈，它們的分支以及微小動脈。糖尿病外周血管病變主要累及小動脈和微小動脈，影響足部的血液供應。支配足部的神經(jīng)包括感覺神經(jīng)，自主神經(jīng)和運動神經(jīng)。痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經(jīng)使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。運動神經(jīng)使足內肌功能正常，以保證正常的足部結構，以免產(chǎn)生足底潰瘍。因壓力作用，足底潰瘍多發(fā)生在足的外側。糖尿病足的發(fā)病機制（1）神經(jīng)病變

60%-70%的糖尿病病人有神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變，運動神經(jīng)病變常常存在。（2）血管病變糖尿病病人外周血管動脈硬化的發(fā)生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的潰瘍和壞疽。（3）免疫障礙糖尿病病人白細胞功能障礙，易于感染。高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。（4）其他糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF-1，因而使傷口延遲愈合。Wagner分級0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍Ⅰ級表面潰瘍，臨床上無感染Ⅱ級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染Ⅲ級深度感染伴有骨組織病變或膿腫Ⅳ級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）Ⅴ級全足壞疽沒有考慮缺血因素沒有涉及全身狀態(tài)的評估感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比糖尿病足病情的分級0級皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形。Ⅰ級肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其它皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍。但病灶尚未波及深部組織。Ⅱ級感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎，多發(fā)性膿性及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚未破壞。Ⅲ級肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。Ⅳ級嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節(jié)破壞或已形成假關節(jié)。部分足趾發(fā)生濕性或干性壞疽。Ⅴ級足的大部或足的全部感染或出血，導致嚴重的濕性或干性壞死。肢端變黑、尸干，常波及踝關節(jié)及小腿。來源：1995年中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆糖尿病足學術會議制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）”神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒有涉及潰瘍深淺，有無感染的存在等）神經(jīng)病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點

神經(jīng)病變性足缺血性足病史高血糖，多發(fā)神經(jīng)病變，足底感覺異常（尤其夜間明顯），麻木吸煙，冠心病，高血壓，高脂血癥，間歇性跛行視診皮膚組織呈粉紅色，角化過度，有水腫趨勢，肌肉骨骼變形皮膚萎縮呈青灰色觸診皮膚干燥，足部動脈搏動有力前足部或足趾冰涼，無足動脈搏動病變特點受壓部位無痛性損傷疼痛性損傷，無感覺缺失，并有肢體末端其他缺血異常基礎診斷踝部壓力指數(shù)大于0·9，振動覺減低踝部壓力指數(shù)小于0·9，振動覺減低糖尿病足的臨床表現(xiàn)

以神經(jīng)病病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床特征：(1)感覺缺損程度與病變程度不成比例

(2)膠質層增厚，皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的行成；(3)足內肌肉萎縮，足和趾變形；(4)足部的觸覺，痛覺和震動感消失或減退，腱反射消失；(5)足部濕溫，可出現(xiàn)靜脈充血和水腫；(6)足背動脈搏動存在，無足部缺血的臨床表現(xiàn)。疼痛感覺的喪失！足趾畸形,肌肉萎縮爐火取暖引起的燙傷血管病變性糖尿病足：以外周小動脈病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床癥狀

(1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染;(2)足溫低,當足抬高時可出現(xiàn)足部蒼白,受壓部位可出現(xiàn)青紫;(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周動脈搏動減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常>15秒;(6)可出現(xiàn)其它缺血性病變的臨床癥狀;(7)感覺神經(jīng)和腱反射輕度減弱或正常.

缺血病灶血管病變左側腘動脈全段閉塞血管病變右側腓動脈全段閉塞裝修隊理論專業(yè)化分工全程監(jiān)理重視客戶溝通（包括工程進程及預算）有序進場糖尿病足血管重建中醫(yī)外治創(chuàng)傷修復正畸內分泌美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999六大治療原則1.減壓Off-Loading2.清創(chuàng)Debridement3.傷口敷料WoundDressings4.控制感染TreatmentofInfection5.血管重建VascularReconstruction6.截肢Amputation血管評估踝肱指數(shù)（ABI）超聲多普勒檢查（Doppler,doplex）光電肢體容積檢查（PPG）螺旋CT血管成像檢查（CTA）磁共振血管成像檢查（MRA）動脈造影（DSA）經(jīng)皮氧分壓測量（tcpO2）踝肱指數(shù)（ABI）測定是一種快捷、無創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計算公式：ABI=單側足背動脈、脛后動脈較高值/雙側肱動脈壓較高值結果判定ABI：＞1.3鈣化ABI:1.0~1.3正常ABI：0.8~1.0輕度ABI:0.5~0.8中度ABI:＜0.5重度ABI:＜0.3半年內截肢的風險＞50%，無論是否合并潰瘍靜息痛或壞疽或缺血

+ABI<0.5或ASBP<50mmHg足趾血壓<30mmHgTcPO2<30mmHg肢體缺血危象YEStcpO2<10手術治療NOtcpO2>30藥物治療DPN篩查的重要意義

無癥狀潛伏期

保護性感覺缺失

糖尿病足

截肢

篩查工具簡單化重復性好操作性強可靠度高常用DPN篩查方法篩查方法踝反射溫度覺音叉振動覺單絲觸壓覺大頭針痛覺神經(jīng)電生理檢查VPT測定量表：MNSI/TCSS神經(jīng)形態(tài)學檢查QST定量感覺檢查膝反射感覺閾值測定振動感覺檢查（128Hz音叉震動覺）10克尼龍絲觸覺檢查涼、溫覺反應檢查

糖尿病足的治療

糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。然而國內研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。目的是避免截肢或降低截肢的平面1、下肢動脈腔內介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內超聲消融術，血管內斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）。4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內膜剝脫、動脈內膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。1.新型敷料的應用2.負壓吸引技術3.超聲清創(chuàng)技術4.生物清創(chuàng)技術（蛆蟲治療）5.干細胞技術6.組織工程技術藻酸鹽敷料：極強的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無細菌耐藥，促進傷口愈合，傷口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，無過敏利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復的前沿技術。負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制1.充分引流—減少細菌的培養(yǎng)基2.創(chuàng)面保濕—適度的濕潤環(huán)境利于創(chuàng)面修復3.減輕感染負荷—負壓對細菌有抑制作用4.促進肉芽組織生長—多種機制作用的結果5.刺激產(chǎn)生新生血管—細胞的反應6.減輕組織水腫—吸出組織間液，減少乳酸堆積7.保護創(chuàng)緣—避免滲出液浸漬8.更多的氧、營養(yǎng)物質、生長因子—血供增加9.機械作用使組織靠攏產(chǎn)生壓迫作用中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994年）。（1）有消渴病病史。（2）多發(fā)于老年人。（3）多發(fā)于下肢一側或兩側?；颊呖捎惺芾鋬觥⒊睗?、長期多量吸煙、外傷等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。（5）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。糖尿病足辨證分期治療早期：（祛腐階段）濕熱壅盛，阻滯脈絡，血敗肉腐清熱解毒，利濕消腫黃連解毒湯合二妙散加味中期：（生肌階段）濕熱漸除，陰虛邪瘀清熱養(yǎng)陰，活血化瘀四妙勇安湯加味后期：（長皮階段）邪去正傷，氣血不足益氣養(yǎng)血，活血生肌八珍湯合補陽還五湯加減中醫(yī)特色外治法1.未潰期（1）中藥熏洗療法藥物組成：五藤湯：忍冬藤、夜交藤、絡石藤、海風藤、雞血藤。功效：調和氣血，疏經(jīng)通絡。適應癥：糖尿病足未潰期禁忌癥：過敏體質、皮膚有破損者。操作流程：每日一劑，加水3000ml煎煮20分鐘，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。中醫(yī)特色外治法2.已潰期（1）早期——祛腐階段：濕熱壅盛，阻滯脈絡，血敗肉腐：創(chuàng)面炎癥明顯，膿腐嚴重，分泌物多a、進行清創(chuàng)減壓，采用蠶食清創(chuàng)術清除局部壞死組織，保持引流通暢；b、中藥蒲花湯濕敷（蒲公英、金銀花、黃連、苦參、川芎、百部、桑葉）。用法：將以上藥物免煎劑各一包加沸水100ml，混勻后放至室溫，浸泡紗條，于外科清創(chuàng)后，將中藥紗條（略擰干無藥液滴下即可）敷于創(chuàng)面處，外用無菌紗布包扎。