臨床流行病學(xué)課件

臨床流行病學(xué)

霍亂給人類帶來巨大災(zāi)難【案例】第一次霍亂流行始於1817年，從印度的孟加拉開始，向東通過東南亞傳播到中國，向西從波斯(伊朗)直至北非埃及。

第二次霍亂流行始於1824年，已傳到俄羅斯，1831年向西穿過歐洲進(jìn)入英國，1832年越過大西洋席捲北美洲，1833年經(jīng)巴勒比海到南美洲。

第三次霍亂流行始於1839年，從印度隨英國軍隊(duì)進(jìn)入阿富汗，又傳到波斯和中亞，經(jīng)阿拉伯半島到歐洲，1840年進(jìn)入中國，1848年從歐洲越過大西洋到南北美洲。1854年，整個(gè)東西半球無倖免之地。歐洲歷史最悠久的哈布斯堡王朝就是在這場大疫及社會(huì)巨變打擊下傾覆的。倫敦寬街暴發(fā)霍亂1854年秋季，以寬街與劍橋街連接點(diǎn)為中心，半徑250碼區(qū)域內(nèi)，10天內(nèi)死亡500多人。該地屬St.James教區(qū)，霍亂死亡率高達(dá)200/萬。附近地區(qū)僅為9～33（/萬）。1848～1849年，該區(qū)霍亂死亡率僅15/萬。

本次驚人的死亡率促使當(dāng)?shù)鼐用窦娂娞油??；魜y暴發(fā)後6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上居民離去。鑒於病例死亡具有聚集性的特點(diǎn)，提示其中有某種特殊情況存在。JohnSnow，英國醫(yī)師

首先集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例。收集來自登記總監(jiān)處調(diào)查霍亂死亡者的資料。創(chuàng)立標(biāo)點(diǎn)地圖法，把本次霍亂暴發(fā)調(diào)查中的死亡病例標(biāo)點(diǎn)在地圖上，同時(shí)標(biāo)記寬街供水站及附近的其他供水站.

病例的地區(qū)分佈幾乎所有病例都發(fā)生在離寬街水井不遠(yuǎn)之處。只有10例住在其他水井附近，其中5例家屬說經(jīng)常飲用寬街供水站井水，另有2例學(xué)生上學(xué)時(shí)喝過該供水站水，1例父母說“大概喝過”，還有2例死於暴發(fā)前。調(diào)查73例，有61例經(jīng)常喝寬街井水，6例飲水史不祥，6例在病前未飲用該井水。但很可能有機(jī)會(huì)喝該供水站的水，如附近飯館和咖啡店使用該供水站的水作飲料。反面證據(jù)波蘭街一家工廠，周圍霍亂死者極多，但該廠535名工人中僅有5例患霍亂死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該廠用自來水，且有自備水井供全廠使用，從未使用寬街井水。凡飲用寬街供水站井水的，如寬街制雷管工廠有工人200名，本次則有18例患霍亂死亡。進(jìn)一步調(diào)查除少數(shù)病例無法證實(shí)與寬街供水站有關(guān)外，所有死亡病例都在得病前喝過該供水站的水，與最初調(diào)查結(jié)果相符。JohnSnow認(rèn)為St.James教區(qū)的霍亂暴發(fā)與寬街供水站密切相關(guān)。干預(yù)及效果分析9月8日當(dāng)局接受JohnSnow的建議，封閉該供水站。9月8日以後病例顯著減少

8日12例11日5例

9日11例12日僅1例

10日5例原因分析對(duì)寬街水井的多方面調(diào)查顯示：可能是寬街附近40號(hào)住宅曾有霍亂病例，住宅下水道較水井高9英尺多，距井僅2英尺?？赡芑颊吲判刮镂廴舅?。

寬街霍亂暴發(fā)與井水污染的調(diào)查證明了霍亂經(jīng)水傳播的假設(shè)，英國由此開展了清潔水源運(yùn)動(dòng)。14這是一種怎樣的疾病現(xiàn)象？問題的提出

臨床醫(yī)療對(duì)防治疾病的效果如何？

【問題的提出】表現(xiàn)為局部地區(qū)疾病暴發(fā)和一定範(fàn)圍地區(qū)疾病流行。由於傳播速度快、傳播範(fàn)圍廣，危害十分嚴(yán)重，和鼠疫、黃熱病，被WHO規(guī)定為國際檢疫傳染病。國內(nèi)屬法定管理的“甲類”傳染病。

霍亂（cholera）是由霍亂弧菌所致腸道傳染病，可通過水源、食物、生物接觸等途徑傳播。19世紀(jì)還未發(fā)明抗生素和補(bǔ)液療法，當(dāng)時(shí)醫(yī)生慣用的兩大傳統(tǒng)療法，即放血術(shù)和清瀉療法，對(duì)霍亂治療不僅無濟(jì)於事，反而加速病人死亡。僅以臨床診斷和對(duì)癥治療為防治措施，效果不理想。人們採用應(yīng)對(duì)鼠疫的隔離檢疫辦法，得到一定贊同，但僅隔離病人而未解決污染水源問題，霍亂仍繼續(xù)傳播。

針對(duì)倫敦霍亂流行，JohnSnow從描述疾病分佈入手，通過描述疾病三間分佈規(guī)律，為疾病流行因素的找尋提供線索。使用描述病例分佈的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對(duì)倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行調(diào)查。病例集中分佈在寬街供水站周圍，提示本次霍亂與寬街水井可能有關(guān)。進(jìn)一步對(duì)水井調(diào)查，提出“霍亂病例的排泄物污染水井，進(jìn)而造成大倫敦區(qū)霍亂流行”的假設(shè)。在假說基礎(chǔ)上，積極採取現(xiàn)場干預(yù)措施，經(jīng)封閉污染的供水站後，霍亂病例顯著減少。干預(yù)措施的有效性又進(jìn)一步提示霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)。

美國1980年首先發(fā)現(xiàn)5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，數(shù)月後又在另外數(shù)例同性戀中發(fā)現(xiàn)卡波濟(jì)氏肉瘤，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中?？茖W(xué)家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關(guān)，主要表現(xiàn)輔助性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。同年6月美國CDC最先向全世界報(bào)導(dǎo)AIDS，1983年5月法國科學(xué)家Montagnier首次分離鑒定了該病病毒。艾滋病愛滋病在亞洲流行的形勢DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋樑人群GeneralPopulation

一般人群愛滋病今天在中國流行的形勢?DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋樑人群GeneralPopulation

一般人群愛滋病病毒大量病毒在感染者的:血液精液乳汁陰道分泌物傷口滲出液I期－急性感染期II期－無癥狀感染期III期－愛滋病期圖25-11三、愛滋病的分期感染成功急性期癥狀診斷愛滋病死亡-

4-8周-出現(xiàn)癥狀

8-10年

1年

0.5-2年

HIV抗體-HIV抗體+,無癥狀有癥狀HIV抗體+愛滋病感染愛滋病後的自然發(fā)展過程四、傳播途徑

異性及同性的性接觸傳播醫(yī)源性傳播和血液感染母嬰垂直傳播圖25-15中國愛滋病流行特點(diǎn)（一）愛滋病疫情依然呈上升趨勢，增長速度趨緩截至2011年9月底，全國累計(jì)治療133524例成年病人，強(qiáng)化對(duì)高危人群的干預(yù)措施，有效控制了二代傳播。截至2011年9月底，全國有716個(gè)美沙酮門診，累計(jì)治療332996人，在治132879人。暗娼安全套干預(yù)專案進(jìn)一步深化，覆蓋率增加，2010年月均干預(yù)覆蓋率為53.4%。在全國1156個(gè)愛滋病高流行縣開展預(yù)防母嬰傳播工作，HIV母嬰傳播得到有效遏制。哨點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，吸毒者HIV抗體陽性率呈現(xiàn)下降趨勢，暗娼、男性性病就診者、孕產(chǎn)婦人群的HIV抗體陽性檢出率一直保持較低水準(zhǔn)，但男男性行為人群HIV抗體陽性檢出率上升趨勢明顯。（二）愛滋病既往感染者集中進(jìn)入發(fā)病期，死亡人數(shù)增加愛滋病疫情估計(jì)：2005-2009年存活A(yù)IDS病人數(shù)量逐年增加，分別為7.5萬，8.5萬和10.5萬，AIDS病人占存活感染者的比例由2005年的11.5%、2007年的12.1%，上升為2009年的14.2%。病例報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)現(xiàn)的AIDS病人以及由HIV感染者轉(zhuǎn)化為AIDS的人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，（三）經(jīng)性途徑傳播為主，並且持續(xù)增高疫情估計(jì)的現(xiàn)存活的HIV感染者和AIDS病人中經(jīng)性傳播超過60%，其中異性傳播約45%，同性傳播約為15%。在異性傳播中，約1/3為配偶間性傳播，2/3為非配偶間性傳播。歷年報(bào)告病例中同性和異性傳播的構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年上升趨勢，哨點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果也顯示，男男性行為人群HIV抗體檢出率在連續(xù)幾年呈現(xiàn)快速升高趨勢。2003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果（四）全國愛滋病總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重截至2011年9月底，全國有93.0％的縣報(bào)告了疫情。累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS人數(shù)排在前6位的省份（雲(yún)南、廣西、河南、四川、新疆、廣東），占全國報(bào)告總數(shù)的75.8％，累計(jì)報(bào)告數(shù)排在後7位的省份（西藏、青海、寧夏、內(nèi)蒙、甘肅、海南、天津），約占全國總數(shù)的1.2％。累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS病人數(shù)排名在前20位的縣（區(qū)）均分布在雲(yún)南、廣西、新疆、河南和四川。全國累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分佈（截至2011年9月底）（五）受影響人群增多，愛滋病流行形勢複雜化愛滋病流行的危險(xiǎn)因素仍然廣泛存在：吸毒人群共用注射器；暗娼不能堅(jiān)持每次使用安全套；有87%的男男性行為者最近六個(gè)月與多個(gè)同性性伴發(fā)生性行為，只有44%肛交時(shí)堅(jiān)持使用安全套；多性伴（異性性伴和同性性伴）現(xiàn)象仍在蔓延。受愛滋病影響人群增多：2000～2011年9月底50歲以上年齡組報(bào)告數(shù)增加明顯，從1.6％增加到13.6％。學(xué)生中的HIV/AIDS人數(shù)呈逐年上升趨勢，從2006年的0.96%上升至2011年的1.64%；在學(xué)生中的病例，同性傳播所占比例從2006年的8%上升為2011年的55.5%，異性傳播比例從4%上升到19.3%。異地或者異國婚姻造成的外來媳婦引起的輸入性HIV感染者引起了配偶間的性傳播和母嬰傳播。我國愛滋病主要流行因素趨勢（一）、吸毒1、靜脈吸毒：公安部公佈目前我國註冊吸毒人數(shù)已達(dá)163萬，明顯的地域差異，感染水準(zhǔn)較高的仍集中在新疆、雲(yún)南、四川、廣西等吸毒現(xiàn)象較嚴(yán)重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位數(shù)分別為為63.4%和41.0%，高危行為仍呈較高水準(zhǔn)。2、吸用新型毒品：一個(gè)尚不清楚規(guī)模的愛滋病性病相關(guān)高危群體。青少年為主。無保護(hù)且高頻率性活動(dòng)方式。缺乏有實(shí)效的干預(yù)手段。

興奮性毒品隱蔽蔓延更增加了愛滋病傳播的方式和控制的難度（二）、不安全性行為(1).暗娼人群:在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點(diǎn)監(jiān)測資料表明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2011年的1.5％。（2）.男男性接觸人群（3）、性病門診就診者

（三）、人口流動(dòng)和遷移頻繁（四)、一般人群的評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦哨點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的HIV感染者主要是在雲(yún)南、新疆、四川和廣西愛滋病流行比較早的省份，在其他人群中，如結(jié)核病人、醫(yī)院無關(guān)聯(lián)檢測、流動(dòng)人口含既往暗娼等人群中檢出HIV感染者，但多數(shù)仍集中在愛滋病流行嚴(yán)重或者流行較早的省份。軍人(穿制服人群)面臨HIV感染的特殊危險(xiǎn)：是性活躍人群；長期遠(yuǎn)離家庭和配偶，擺脫了社區(qū)和家庭的約束；受緊張、焦慮等不良情緒的困擾，易發(fā)生不安全性行為；軍隊(duì)文化崇尚征服和冒險(xiǎn)精神同性戀情侶北京前門大街拍婚紗照定義流行病學(xué)是從宏觀的或群體的角度，研究疾病的分佈特點(diǎn)、流行因素及消長規(guī)律，從而探討疾病在人群中發(fā)生和流行的原因，並據(jù)此制訂合理的防治對(duì)策和措施。應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中遇到的問題進(jìn)行科學(xué)觀察並做出科學(xué)解釋的一門學(xué)科區(qū)別流行病學(xué)研究的是疾病在人群中發(fā)生和發(fā)展的變化，導(dǎo)致變化的原因，研究對(duì)象是普通人群或健康人群。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床問題的探討研究，目的為防止疾病惡化、併發(fā)癥的發(fā)生或死亡等，研究對(duì)象是患者基本概念群體：有限定範(fàn)圍的一組人，又叫人群研究人群：實(shí)際觀察的人群；目標(biāo)人群：研究結(jié)論將推論的人群；

人群特徵

誤差定義：在科學(xué)研究中，有些結(jié)果可是是偶然發(fā)生的，並不能代表食物的全部或真實(shí)現(xiàn)象，這些結(jié)果可能是由於觀察方法和角度不正確導(dǎo)致的結(jié)果偏離真實(shí)而出現(xiàn)一種假像。偏倚與隨機(jī)誤差的關(guān)係隨機(jī)誤差偏倚血壓值（動(dòng)脈內(nèi)套管測量）血壓值（血壓計(jì)測量）測量人數(shù)8090舒張壓（mmHg）分類系統(tǒng)誤差（偏倚）選擇偏倚資訊偏倚：不應(yīng)當(dāng)偏倚；失訪偏倚；回憶偏倚混雜偏倚例：結(jié)腸癌篩檢試驗(yàn)自願(yuàn)受檢者和未檢測者發(fā)病率有差異嗎？自願(yuàn)受檢者的發(fā)病率能代表社區(qū)人群嗎？自我選擇造成的選擇偏倚：1、自願(yuàn)受檢者健康意識(shí)強(qiáng)，發(fā)病率低2、自願(yuàn)受檢者有家族史，發(fā)病率高解決辦法：採用隨機(jī)試驗(yàn)方法例如研究服用避孕藥婦女患血栓栓塞的危險(xiǎn)性，研究者從有關(guān)報(bào)導(dǎo)中得知避孕藥和血栓形成有聯(lián)繫，那末在詢問和記錄有關(guān)的資料時(shí)，對(duì)血栓性靜脈炎的婦女的記錄很可能要比沒有靜脈炎的婦女更為詳細(xì)，由此得出的口服避孕藥和血栓栓塞之間的聯(lián)繫，可能是採集病史時(shí)的偏倚所致。例1：研究吸煙是否導(dǎo)致消化性潰瘍研究因素：吸煙研究結(jié)局：消化性潰瘍混雜因素：需要考慮飲酒和喝茶等。不均等分布：吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高，影響研究結(jié)局：飲酒和喝茶均可能促進(jìn)消化性潰瘍的發(fā)生。 所以如果忽略這些混雜因素，研究結(jié)果可能導(dǎo)致過分地估計(jì)吸煙對(duì)消化性潰瘍的危險(xiǎn)性。例2：用死亡率評(píng)價(jià)醫(yī)院的診療水準(zhǔn)

如果簡單地用死亡率評(píng)價(jià)兩家醫(yī)院的診療水準(zhǔn)，結(jié)果收治危重病人較多的醫(yī)院卻因死亡率高而被認(rèn)為是診療水準(zhǔn)低。 如果將住院病人的病情輕重這一混雜因素加以考慮，對(duì)兩所醫(yī)院的住院病人的病情進(jìn)行權(quán)重積分，或加以標(biāo)準(zhǔn)化處理，這樣就可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正，較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)兩所醫(yī)院的診療水準(zhǔn)。分類隨機(jī)誤差：真實(shí)性：內(nèi)真實(shí)性，外真實(shí)性因果聯(lián)繫：聯(lián)繫的時(shí)序性聯(lián)繫的可逆性聯(lián)繫的強(qiáng)度聯(lián)繫的一致性聯(lián)繫的劑量-反應(yīng)關(guān)係聯(lián)繫的生物學(xué)合理性

要確定溫州市500萬男性成年人平均體重隨機(jī)抽100名，測定體重。用100個(gè)測定值的平均值作為溫州市500萬男性成年人平均體重的估計(jì)值。誤差：讀數(shù)的角度、體重計(jì)擺放平坦否、體重計(jì)標(biāo)準(zhǔn)否、誰測量等。臨床試驗(yàn)的方法與設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)特點(diǎn)樣本量大多中心共同完成選題得當(dāng)，目的明確設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)方案簡便選擇常見病、多發(fā)病終點(diǎn)事件嚴(yán)格方法統(tǒng)一，不限制其他治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容專業(yè)設(shè)計(jì)：對(duì)象方法觀察指標(biāo)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)模型樣本量數(shù)據(jù)處理方法誤差控制等分類治療性試驗(yàn)預(yù)防性試驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則代表性對(duì)照性隨機(jī)性重複性盲性臨床試驗(yàn)常用設(shè)計(jì)方法平行對(duì)照試驗(yàn)完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)配比設(shè)計(jì)分層隨機(jī)設(shè)計(jì)析因試驗(yàn)設(shè)計(jì)交叉對(duì)照試驗(yàn)交叉對(duì)照按隨機(jī)方法將研究對(duì)象分為甲、乙兩組，甲組先用實(shí)驗(yàn)藥，乙組先用對(duì)照藥。一個(gè)療程結(jié)束後間隔一段時(shí)間以消除治療藥物的滯留影響，然後甲組再用對(duì)照藥，乙組用實(shí)驗(yàn)藥。最後分析和比較療效。第一階段第二階段A藥B藥B藥A藥洗脫期甲乙

實(shí)例1年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)係研究背景研究步驟研究結(jié)果

背景1966~1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，15~22歲女青年；異常：類型異常時(shí)間、地區(qū)分佈異常集中；年齡分佈異常；分佈的差異（屬於描述性流行病學(xué)範(fàn)疇）提示了線索：該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。

Herbst進(jìn)行了病例對(duì)照研究

選病例組：8例，均經(jīng)病理確診；選對(duì)照組：1:4配對(duì)，共32個(gè)對(duì)照，對(duì)照來源：調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：Herbst病例對(duì)照研究的結(jié)論在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有後兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚顯著增加其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌危險(xiǎn)性。反應(yīng)停（沙利度胺）最早於1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應(yīng)，臨床療效明顯，因此迅速流行於歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個(gè)國家，美國由於種種原因並未批準(zhǔn)該藥在美國上市，只有少數(shù)患者從國外自己購買了少量藥品。到1960年左右，上述國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等研究實(shí)例

海豹短肢畸形，四肢發(fā)育缺損，指趾畸形，無耳缺眼，肛門閉鎖，心畸形。反應(yīng)停銷售表

國家銷售量（公斤）畸形兒數(shù)量葡萄牙372挪威6011英國5769349西德300995000病例對(duì)照研究

病例組生畸形兒組對(duì)照組生正常兒組合計(jì)服用反應(yīng)停34236未服反應(yīng)停1688104合計(jì)5090140佇列研究

生畸形兒生正常兒合計(jì)服用反應(yīng)停組17525200不服反應(yīng)停組1199200合計(jì)176224400干預(yù)研究

西德政府在1961年禁用“反應(yīng)?！保@相當(dāng)於一個(gè)人群干預(yù)試驗(yàn)，這種短肢畸形發(fā)病明顯下降。1962年以後，就沒有海豹式短肢畸形。首先通過描述性研究，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停銷售的地區(qū)分佈和時(shí)間分佈上與這種特異性的短肢畸形符合；然後通過分析性研究發(fā)現(xiàn)這種短肢畸形的母親在妊娠早期服用了反應(yīng)停，初步證實(shí)反應(yīng)停是海豹式短肢畸形的病因；最後通過干預(yù)試驗(yàn)，1961年後禁止出售反應(yīng)停，這種短肢畸形發(fā)病率明顯下降。進(jìn)一步肯定了反應(yīng)停是海豹式短肢畸形的病因。

宏觀思維步驟

描述性研究→從分佈找線索→病例對(duì)照研究→篩選危險(xiǎn)因數(shù)→佇列研究→驗(yàn)證因果聯(lián)繫→干預(yù)試驗(yàn)→肯定因果聯(lián)繫循證醫(yī)學(xué)的定義應(yīng)用最多的有關(guān)資訊（最佳的證據(jù)），通過謹(jǐn)慎、明確和明智的確認(rèn)和評(píng)估，做出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動(dòng)例一，某細(xì)胞食物銷售人員：我救活了你們大學(xué)的一個(gè)患癌癥博士生，例二、一個(gè)好朋友告訴我，吃冬蟲夏草和人參能讓白髮變黑髮，我請教證據(jù)，說是其父親因?yàn)槌赃@兩種東西出現(xiàn)了這個(gè)變化。例三、某一保健品老闆告訴我，吃他們的保健品可以治療糖尿病，經(jīng)驗(yàn)來自他們公司的總經(jīng)理就是吃這個(gè)吃好的

生活中有循證嗎？給情侶買禮物？喜好口袋裏的錢。。。。。我們所看到的是“冰山的一角”各種指南是理想的臨床環(huán)境下寫出的基於社區(qū)的臨床實(shí)踐遇到的是“真實(shí)世界”(realworld)的條件循證醫(yī)學(xué)背景對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及匯總分析的結(jié)果逐步被認(rèn)可繁忙的臨床工作與知識(shí)更新和擴(kuò)容的矛盾日益突出如何評(píng)價(jià)與選擇文獻(xiàn)的問題十分嚴(yán)重臨床治療由單純的控制癥狀向改善轉(zhuǎn)歸、提高生活品質(zhì)轉(zhuǎn)化日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題提出更嚴(yán)格的要求無嚴(yán)格驗(yàn)證和良好效果的治療或藥物氾濫研究成果與臨床實(shí)踐的巨大差距循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)模式的區(qū)別對(duì)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)對(duì)病理生理研究結(jié)果的評(píng)價(jià)對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方法的評(píng)價(jià)對(duì)成本、效益等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題的考慮（一）評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)不同1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)(或不滿意的終點(diǎn)指標(biāo))為主。適度療效指標(biāo)是指用癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評(píng)價(jià)治療效果。到目前為止的經(jīng)驗(yàn)都證實(shí)，以適度療效為臨床終點(diǎn)的臨床療效是不可靠的。例如，放療可以使腫瘤縮小，但不一定都能提高患者的生存率；某些藥物能降血壓、降血糖，但不一定都能有效地防治高血壓、糖尿病患者的併發(fā)癥。以適度療效來評(píng)價(jià)藥物的療效，與其說揭示了藥物可能產(chǎn)生的臨床作用，不如說是提供了一種假說。2.EBM宣導(dǎo)以滿意的終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)。滿意的終點(diǎn)指標(biāo)，主要指重要臨床事件的發(fā)生率(如心腦血管事件的發(fā)生率)、病死率、致殘率、生存品質(zhì)等。這些指標(biāo)是臨床醫(yī)生和病人最關(guān)心的治療結(jié)果，與適度療效指標(biāo)相比，更具客觀性和可靠性。（二）證據(jù)的來源不同1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、理論推理為主。後果：一些真正有效的療法，長期末被臨床醫(yī)生使用；另一些實(shí)際無效甚至有害的療法，因從理論上推斷可能有效而被長期、廣泛使用。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)會(huì)導(dǎo)致：迷信個(gè)別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”，而忽略了知識(shí)更新。因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒▽W(xué)，其結(jié)論常有一定的偏性。**在以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式下，對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)常由一個(gè)或少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察的病例樣本數(shù)往往有限。EBM提倡個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床外部最佳證據(jù)的結(jié)合。EBM的主要來源是RCT與Meta分析。RCT:

大多是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲的，所得的研究結(jié)論更具可靠性、可信性。這種多中心大樣本的RCT以其方法的科學(xué)性，使得到的結(jié)論具有更強(qiáng)的說服力。EBM並不排斥個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM並不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)採集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用於自己的病人。循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容組成制定醫(yī)學(xué)決策的技巧準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)臨床上所面臨的問題，瞭解解決這些問題所需的資訊決策的過程、分析和評(píng)估成本效果分析獲取醫(yī)學(xué)資訊的方法應(yīng)用先進(jìn)的手段進(jìn)行高效率地檢索充分利用最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和資訊醫(yī)學(xué)資訊可靠性的評(píng)估成本-效果分析從整體上評(píng)估投入和收益間的關(guān)係，用於確定與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的被評(píng)估對(duì)象的價(jià)值。步驟明確需要進(jìn)行分析的問題確定分析和評(píng)估的目的有合適的對(duì)照對(duì)照的方案須詳細(xì)、具體、匹配，步驟構(gòu)建決策程式填充數(shù)據(jù)及資料成本分直接和間接成本效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：生存品質(zhì)貼現(xiàn)步驟確定干預(yù)措施的價(jià)值降低成本達(dá)相同效果成本增加，效益大於成本的增加成本降低的幅度大於效益減少的程度成本相同，效果較好效果相同，成本較低，優(yōu)化治療方案敏感性分析局限性對(duì)照組難匹配難以評(píng)估成本-效果分析本身有人為偏差循證醫(yī)學(xué)治療學(xué)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT））將研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，將研究者所控制的措施給予試驗(yàn)人群後，隨訪並比較兩組人群結(jié)果。以判斷措施結(jié)果。對(duì)臨床療效分析具有重要意義。幫助臨床醫(yī)生尋找有效的治療措施，提高疾病的治癒率，降低傷殘率和病死率，促進(jìn)患者恢復(fù)健康或提高生存品質(zhì)特點(diǎn)（一）具有實(shí)驗(yàn)性研究的特性：

對(duì)照的原則隨機(jī)化的原則盲法的原則重複的原則（二）研究對(duì)象具有特殊性特點(diǎn)（三）要考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。（四）要科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效：RCT的特點(diǎn)

隨機(jī)的原則對(duì)照的原則盲法的原則前瞻性研究

RCT終點(diǎn)滿意的終點(diǎn)指標(biāo)，主要指重要臨床事件的發(fā)生率(如心腦血管事件的發(fā)生率)、病死率、致殘率、生存品質(zhì)等。這些指標(biāo)是臨床醫(yī)生和病人最關(guān)心的治療結(jié)果，與適度療效指標(biāo)相比，更具客觀性和可靠性匯總分析A：研究結(jié)論來自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT後作系統(tǒng)評(píng)價(jià)（或Meta分析）。B：設(shè)計(jì)較好的佇列或病例對(duì)照研究。C：病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)D：沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見。變化和效益重新定位原有的治療方法或診斷手段節(jié)約醫(yī)療資源改善患者的遠(yuǎn)期療效和生活品質(zhì)療效確切、副作用少新藥出現(xiàn)政府醫(yī)療決策的參考80年代以來，“普利類”、“沙坦類”、“他汀類”以及最新的抗血小板藥物[血小板膜糖蛋白IIb/IIIa阻滯劑“非編(fiban)類”],都是在一系列重大試驗(yàn)結(jié)果的引導(dǎo)下蓬勃發(fā)展起來的局限性結(jié)果不能外推臨床效益觀察有限經(jīng)濟(jì)費(fèi)用大，設(shè)計(jì)嚴(yán)格等，難以普遍開展有不同標(biāo)準(zhǔn)等等提出問題

長期以來,臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化失代償期患者給予大量的靜脈或口服保肝藥物,對(duì)腹水處理採取利尿、補(bǔ)充血漿白蛋白治療。對(duì)包括食道靜脈曲張破裂的出血者在進(jìn)行輸血、補(bǔ)液的同時(shí),給予各種止血藥及三腔雙囊管壓迫止血。近年還使用奧曲肽,必要時(shí)考慮分流手術(shù)和內(nèi)窺鏡下行硬化劑注射治療等。提出問題

上述治療是否都有臨床研究證據(jù)?證據(jù)的可靠性如何?有無更好的干預(yù)措施?為此,我們需要對(duì)這方面的證據(jù)進(jìn)行全面收集和評(píng)價(jià),針對(duì)患者制定循證治療方案。提出問題

根據(jù)本例患者情況提出需要解決的臨床問題如下:①患者是否需要補(bǔ)充白蛋白?②如何消除腹水?③如何預(yù)防消化道出血?④消化道出血的緊急處理方法有哪些?證據(jù)檢索1、檢索資源

檢索Cochrane圖書館、MEDLINE(1981～2004)原始文獻(xiàn)資料庫。2、檢索策略和結(jié)果證據(jù)檢索證據(jù)品質(zhì)評(píng)價(jià)

在我們所檢索的證據(jù)中,A級(jí)證據(jù)均為高質(zhì)量RCT及其SR,經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)價(jià)和篩選,混雜因素少,產(chǎn)生偏倚小,論證強(qiáng)度高;B級(jí)證據(jù)為佇列研究及其SR;C級(jí)證據(jù)為病例對(duì)照研究及其SR,論證強(qiáng)度均較好。評(píng)價(jià)結(jié)果1、保肝治療的臨床價(jià)值

肝硬化患者的肝功能多嚴(yán)重受損,但有關(guān)保肝治療的證據(jù)不多。潘紅花是一種抗炎和抗纖維化藥物,但Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示:潘紅花在死亡率、肝臟相關(guān)死亡率、併發(fā)癥、肝生化值、肝組織學(xué)和酒精消耗上沒有明顯作用,因而不能用於酒精性、病毒性或病因不明的肝硬化。評(píng)價(jià)結(jié)果2、補(bǔ)充蛋白是否對(duì)患者有益,開始時(shí)間與劑量

臨床治療肝硬化腹水常需長期使用白蛋白。通過對(duì)專家及患者進(jìn)行問卷調(diào)查後發(fā)現(xiàn),家庭應(yīng)用白蛋白有助於提高患者的一般狀況和自我感覺,約77%的專家認(rèn)為,應(yīng)用白蛋白可縮短住院天數(shù)或減少需住院患者數(shù);患者白蛋白達(dá)到或低於25g/L是不夠的,是否使用該藥需對(duì)患者的臨床狀況進(jìn)行總體評(píng)估後才能決定(C級(jí))。評(píng)價(jià)結(jié)果3、腹水處理

腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn),失代償期患者75%以上有腹水。穿刺術(shù)聯(lián)合血漿擴(kuò)充療法被廣泛用於肝硬化腹水的治療。共檢索到3個(gè)RCT。第1個(gè)RCT