丁寧教授昏迷的診斷流程

急診昏迷的診斷思緒與救治首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院急診科丁寧概述昏迷是最嚴重的認識妨礙，即繼續(xù)性認識喪失，是常見的危急重癥之一。在接診認識妨礙患者時,要遵照“先救命、后辨病〞的急救原那么。概述認識〔consciousness〕的定義：認識是指人們對本身和周圍環(huán)境的感知形狀，可經過言語及行動來表達。認識“覺悟形狀〞及“認識內容與行為〞。覺悟形狀“開關〞系統(tǒng)即腦干網狀上行激活系統(tǒng)的完好性。認識內容與行為大腦皮質的高級神經活動的完好性。

概述

認識妨礙系指人們對本身和環(huán)境的感知發(fā)生妨礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生妨礙的一種形狀。認識妨礙網狀上行激活系統(tǒng)抑制或大腦皮質廣泛性損害時，使覺悟形狀減弱，認識內容減少或改動。

概述一過性認識妨礙：暈厥繼續(xù)性認識妨礙：昏迷、植物形狀、微認識形狀。概述暈厥：1.認識喪失(關鍵)2.喪失自主肌張力(固有特點跌倒)3.發(fā)作相對迅速(10-20秒)4.恢復是自發(fā)和完全，通常非常迅速(不經干涉)5.潛在的機制是大腦皮層低灌注(與癲癇、腦外傷不同)病歷回想陳xx、55歲、女性、因“突發(fā)認識妨礙2小時伴左側肢體無力1小時〞來診現病史：晨起后覺頭昏、出虛汗、全身乏力，于2h前漸出現認識妨礙，但可喚醒，約1h后漸出現左側肢體無力。急送我院。既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史診療流程：入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護，EKG、建立靜脈通道。行頭CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。查體：昏睡，強刺激可醒，Glasgow評分11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動，右上下肢可動，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齊、呼吸20次/分。頸動脈超聲示：右頸內動脈狹窄60%。病歷回想第一印象：急性腦血管?。咳毖?？出血？非常鐘后頭CT示“正常〞

第二印象：急性腦血管病？腦梗死？處置：予20%甘露醇125ml靜點，予抗血小板及活血等藥物治療。擬行溶栓治療。30分鐘后各項實驗室檢驗結果報答，示三大常規(guī)、電解質、肝腎功能、血凝系統(tǒng)均正常，但血糖1.5mmol/L第三印象：低血糖昏迷腦梗死？處置：予以50%葡萄糖30ml靜推，10分鐘后神志恢復，約30分鐘肌力恢復正常。最終診斷：低血糖昏迷合并腦損壞概述昏迷的定義：由于各種病因導致的高級中樞神經構造與功能活動(認識、運動和覺得)受損所引起的嚴重繼續(xù)性認識妨礙，而生命體征、呼吸、血壓、脈搏等存在?；杳缘某潭葦喽ㄅR床上判別患者能否昏迷或昏迷的程度主要是根據患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，經過言語行為，運動的反響以及各種反射妨礙的表現來決議，臨床上常將昏迷分為：嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷昏迷的程度斷定嗜睡昏迷早期表現，睡眠形狀，屬病理性困倦，呼之能應，問之能達，配合檢查勉強，停頓刺激后馬上入睡?；杷瘜^重刺激有反響，能簡短、模糊、不全的回答。停頓刺激后馬上入睡?；杷瘯r隨意運動消逝，但反射無明顯改動淺昏迷期對劇烈刺激有反響,苦楚表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。中度昏迷期病人睜眼、言語及自主運動均喪失，對外界各種刺激均無反響，但對強刺激或可出現防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改動。深昏迷期對外界的任何刺激，包括強刺激均無反響。各種生理反射消逝，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的妨礙?；杳缘某潭葦喽ㄕJ識妨礙常呈動搖性,為確定其昏迷程度、評價進展、察看療效及判別愈后。除根據臨床判別外,還根據昏迷量表進展分級?；杳缘某潭葦喽ǜ窭垢?Glasgow)昏迷計分法：主要根據眼球活動、言語和肢體運動三大項進展評估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的根底上進展了改良和補充了4個察看工程，計7項35級，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒程度妨礙的程度分三類，每類又分三個級。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法?；杳缘某潭葦喽ǜ窭垢?Glasgow)昏迷量表反應功能狀態(tài)得分睜眼反應有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應1口語反應定向正確、可對答5定向不佳4不恰當的詞匯3含混的發(fā)音2無反應1運動反應服從醫(yī)囑6對疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時呈屈曲反應（去皮質強直）3刺激時呈伸展反應（去大腦強直）2無反應1昏迷的程度斷定中度昏迷：<8分淺昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者稀有昏迷的病因昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病，據目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內外病變分類法進展簡單引見。顱內疾病顱外疾病昏迷的病因顱內疾病(原發(fā)性腦損害)：1.腦血管病2.顱內占位3.顱內感染4.顱腦外傷5.癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作。

昏迷的病因顱外疾病：系統(tǒng)性疾病(繼發(fā)性腦損害)：肝性腦病肺性腦病胰性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病。心性腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂?；杳缘牟∫騼确置诩膊。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、黏液性水腫昏迷、腎上腺危象、低血糖昏迷。物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克、阿-斯綜合征。電解質紊亂、水酸堿平衡失調昏迷的病因中毒性腦損害:1.感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等。2.藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安息藥、毒品等。3.農藥中毒。4.有害氣體中毒：一氧化碳等。5.有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等。6.金屬中毒：鉛、汞等。7.動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等。昏迷的診斷病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟。診斷主題：能否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢輔助檢查昏迷的診斷病史：是診斷的重要步驟、是病癥及病因診斷的根據。經過病史采集要到達了解：1.認識妨礙發(fā)生的緣由、誘因2.確定有認識妨礙前患者的形狀3.劃定有認識妨礙的原發(fā)疾病范圍4.排除功能性疾病。昏迷的診斷現病史：病前形狀、發(fā)病方式、病癥變化過程。既往史：外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等。個人史：生活習慣、疫區(qū)居住和有毒物質及放射性物質接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者?；杳缘脑\斷體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷。2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須思索房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒。3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現肝臭味。有機磷中毒有大蒜味。4、血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安息藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質功能減退癥等疾病時血壓降低?；杳缘脑\斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色慘白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。6、腦膜刺激征：首先表現為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現。7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴展；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔減少。橋腦出血時雙側瞳孔減少如針尖但對光反射保管?；杳缘脑\斷體檢：8.體位：去大腦強直表現角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質強直表現為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質、內囊和丘腦病變昏迷的診斷實驗室檢查：1.行血常規(guī)，尿、便常規(guī)檢查，血糖測定等。2.血液化學檢查：包括電解質、尿素氮、肌酐、3.血氨、轉氨酶、血氣分析等。4.嘔吐物檢查：疑似為藥物或毒物中毒時進展。昏迷的診斷神經影像學檢查：認識妨礙緣由較難確定，在病情穩(wěn)定的前題下行顱腦CT檢查：但CT檢查對早期腦梗死和腦干病變診斷價值不高。顱腦MRI檢查：對早期腦梗死、腦干病變診斷價值很高?；杳缘脑\斷病史檢查體格檢查影像檢查實驗室檢查起病方式伴隨病癥環(huán)境、季節(jié)、根底病神經系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血氣毒物特殊化驗診斷流程昏迷確實定昏迷緣由確實定昏迷程度確實定神經系統(tǒng)檢查神經電生理檢查言語反響運動反響疼痛反響EEGSEPBAEP臨床判別格拉斯哥評分病史檢查體格檢查影像檢查實驗室檢查起病方式伴隨病癥環(huán)境、季節(jié)、根底病神經系統(tǒng)檢查全身情況檢查CTMRI生化血氣毒物特殊化驗診斷流程昏迷確實定昏迷緣由確實定昏迷程度確實定神經系統(tǒng)檢查神經電生理檢查言語反響運動反響疼痛反響EEGSEPBAEP與其它疾病鑒別植物形狀：1.認知功能喪失,無認識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2.堅持自主呼吸和血壓3.有睡眠-覺悟周期4.不能了解和表達言語5.能自動睜眼或在刺激下睜眼6.可有無目的性眼球跟蹤運動7.丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別木僵形狀：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激普通無反響。有睡眠覺悟周期，且認識尚存?；謴秃罂蓤猿只叵搿Ｅc其它疾病鑒別心因性昏迷:假昏迷，是劇烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的形狀下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側瞳孔可減少但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現張口呼吸，肌肉張力正?；驎r緊時松。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：稱橋腦腹側綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質腦干束和皮質脊髓束雙側受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和覺得完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應對?；杳缘闹委熢敲粗委熢敲矗壕S持生命體征；進展縝密的檢查，確定認識妨礙的病因；須防止各內臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干涉。既對癥治療和病因治療。緊急處置對癥治療病因治療昏迷的治療急救原那么：先救命、后辨病對癥及緊急處置〔1〕：1.清理呼吸道，堅持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息。2.吸氧，呼吸興奮劑運用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。3.維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克。對癥及緊急處置2癲癇消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或過低的調控血糖異常緊急處置昏迷的治療病因治療：病因一旦得以明確，盡快予以治療。如低血糖患者：水、電解質紊亂：各種中毒患者：腦卒中患者：腦外傷患者：2021版<中國腦死亡斷定規(guī)范〔成人〕>斷定的先決條件：1.昏迷緣由明確(知緣由旦不可逆的)。2.排除了各種緣由的可逆性昏迷。臨床斷定：1.認識完全喪失。2.腦干反射消逝。3.無自主呼吸(靠呼吸機維持，自主呼吸激發(fā)實驗證明無自主呼吸〕。2021版<腦死亡斷定規(guī)范〔成人〕>確認實驗：1.正中神經短埋伏期體感誘發(fā)電位〔SLSEP〕顯示N9和〔或〕N13存在，P14、N18和N20消逝。2.腦電圖〔EEG〕顯示電靜息。3.經顱多普勒超聲〔TCD〕顯示顱內前循環(huán)和后循環(huán)呈震蕩波、尖小收縮波或血流信號消逝。以上3項中至少2項陽性。斷定時間：臨床斷定和確認實驗結果均符合腦死亡斷定規(guī)范者可初次斷定為腦死亡。初次斷