《內(nèi)科護(hù)理》課件-第四章 泌尿病人護(hù)理-慢性腎炎病人的護(hù)理

慢性腎炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)通過本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：1、說出慢性腎炎的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出慢性腎炎主要的診斷方法和治療要點4、運用護(hù)理的操作流程完成慢性腎炎病人的護(hù)理5、能夠?qū)β阅I炎病人進(jìn)行健康指導(dǎo)任務(wù)描述：學(xué)習(xí)任務(wù)病例：女性，30歲，工人，因2年來間斷顏面及下肢水腫，l周來加重入院。

患者2年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高（150／95mmHg），化驗?zāi)虻鞍祝?）～（++），尿RBC和WBC情況不清，間斷服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重；尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關(guān)節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量）。

既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個人和月經(jīng)史無特殊，家族中無高血壓病患者。

查體：T36.8℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl60／100mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（一）。心肺（一），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：Hb112g/L，WBC8.8×109g/L，N72％，L28％，PLT240×109g/L；尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBCl0-20／HP，顆粒管型0-1／HP，24小時尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol／L，Crl56μmol／L，ALB36g/L。請你給患者進(jìn)行護(hù)理

1、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽說過腎病嗎？你知道腎病都有哪幾種？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)慢腎炎病例。。表一：（3）針對你對周圍人群的調(diào)查，將調(diào)查所獲得的信息填入下表：

調(diào)查目的調(diào)查對象調(diào)查內(nèi)容2、討論引導(dǎo)問題（1）何謂慢性腎炎？與急性腎炎有何關(guān)系？（2）慢性腎炎主要有哪些表現(xiàn)？（3）慢性腎炎出現(xiàn)腎衰常見的誘因有哪些？（4）慢性腎炎的尿液檢查有何表現(xiàn)？（5）說出慢性腎炎的治療原則。（6）列出慢性腎炎病人主要的護(hù)理問題。（7）慢性腎炎病人出現(xiàn)水腫你如何護(hù)理？（8）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（9）列出慢性腎炎病人的護(hù)理工作流程。3、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出慢性腎炎病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過才以實施。4、實施:（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱用途及注意事項（2）組長掌握分組、分工和完成的時間（3）各小組在模擬病房中進(jìn)行的慢性腎炎病人的護(hù)理角色扮演（4）實施過程中應(yīng)注意的問題5、成果展示：6、評價：小組、教師進(jìn)行評價評價項目

評價標(biāo)準(zhǔn)

評分

自評分

互評分

教師評分

護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力7、知識拓展：請列出慢性腎功能衰竭的主要護(hù)理措施。。慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)的組成：腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)主要生理功能：生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素發(fā)病機制免疫反應(yīng)包括體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)非免疫因素腎損傷分型腎小球疾病繼發(fā)性原發(fā)性遺傳性臨床分型病理分型分型腎小球疾病繼發(fā)性原發(fā)性遺傳性臨床分型病理分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進(jìn)性腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis隱匿型腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome分型腎小球疾病繼發(fā)性原發(fā)性遺傳性臨床分型病理分型輕微病變性腎小球腎炎minimalchangeglomerulonephritis局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis

膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis未分類的腎小球腎炎unclassifiedglomerulonephritis慢性腎小球腎炎Chronicglomerulonephrtis概念

由多種疾病引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，病程超過1年，一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有貧血、高血壓和腎功能衰竭，終至尿毒癥。病因及發(fā)病機制病因不明確僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來主要與原發(fā)病的免疫損傷有關(guān)高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等促進(jìn)臨床表現(xiàn)起病緩慢，遷延不愈蛋白尿、血尿水腫高血壓腎功能不全全身癥狀尿檢查異常定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常蛋白尿是指每日尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性試驗呈陽性反應(yīng)。若持續(xù)每日超過3.5ml，稱大量蛋白尿。定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個/HP

肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、或有血凝塊（1ml/L）泌尿系統(tǒng)疾病：外傷、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾病：闌尾炎、直腸癌全身性疾?。貉翰?、高血壓、DM功能性血尿：腎下垂、劇烈運動后定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常

>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多的食品大量飲咖啡或濃茶暫時性：水腫、腹水消退期應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎非腎源性：尿崩癥、糖尿病定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常

少尿<400ml/d或<17ml/h

無尿<100ml/d均伴有腎小球濾過率下降腎前性：血容量不足腎性：急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常新鮮尿液離心WBC>5個/HP有大量變性白細(xì)胞清潔中段尿每個高倍視野均可見細(xì)菌細(xì)菌>105/ml定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿尿異常12h尿沉渣計數(shù)管型>5000個或出現(xiàn)異常類型腎疾病特點：病因多，病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病疾病種類多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟護(hù)理評估要點腎疾病特點治療特點去除病因（首要）抑制免疫對癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植腎疾病特點治療特點評估要點：病史詢問身體評估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇注意病人的心理反應(yīng)，社會支持系統(tǒng)等癥狀體征實驗室檢查血尿影像學(xué)檢查腎臟穿刺活檢護(hù)理評估要點各種檢查的標(biāo)本采集及護(hù)理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能：腎小球：Ccr、SCr，BUN

腎小管：PSP、濃縮稀釋實驗、滲透壓測定、

β2-MG（5）免疫學(xué)檢查護(hù)理要點護(hù)理要點靜脈尿路造影：①碘過敏試驗②少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食③前晚清潔腸道④當(dāng)日晨禁食，禁水12h⑤檢查時準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況⑥檢查后多飲水腎活檢：①心理護(hù)理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿③測BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK⑤術(shù)后壓迫穿刺部位⑥病人臥硬板床24h（6h可翻身）⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、癥狀⑧囑病人多飲水⑨術(shù)后用止血藥及抗生素3天⑩術(shù)后7-10日應(yīng)避免較強體力活動護(hù)理要點護(hù)理評估（三）心理-社會狀況病人常因病程遷延、反復(fù)發(fā)作、療效不佳、腎功能逐漸下降而產(chǎn)生緊張、焦慮、甚至恐懼心理等。此外，還應(yīng)了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持情況，病人所能得到的社區(qū)保健和服務(wù)情況等。護(hù)理評估（四）輔助檢查

1．尿常規(guī)尿蛋白+～+++，尿蛋白定量為1～3g/24h；尿沉渣鏡檢可見多形性紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型；也可有肉眼血尿。

2．血常規(guī)早期多正?；蜉p度貧血。晚期可有紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白濃度明顯下降。護(hù)理評估3．腎功能檢查早期內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮均在正常范圍。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率下降至正常值的50%以下時，即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、血尿素氮升高。4．

超聲檢查可見晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。護(hù)理評估（五）治療要點治療原則為防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重合并癥。治療措施：①積極控制高血壓：選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如貝那普利；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦。②應(yīng)用抗血小板藥：延緩腎功能衰退，常用雙嘧達(dá)莫或小劑量阿司匹林。③避免加重腎損傷因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物等。水腫腎性水腫：腎臟疾病引起人體組織間隙過多液體積聚組織腫脹

是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)特點：多始于皮下組織疏松處嚴(yán)重可波及全身以晨起為重腎炎性水腫腎病性水腫機制GFR↓球一管失衡血容量增加和高血壓充血性心力衰竭血漿膠體滲透壓↓血容量→ADH↑→RAAS↑水腫特點全身普遍性多從眼瞼、顏面開始全身性，體位最低處為著與低蛋白血癥程度正相關(guān)意義急、慢性腎炎急進(jìn)性腎炎其他腎小球疾病原發(fā)性腎小球腎病腎病綜合征護(hù)理診斷：體液過多與……有關(guān)護(hù)理措施：1、臥床休息，取舒適體位，軟墊支撐受壓部位2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物，保證食物熱量3、蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能而定4、記24小時出入量（尿量）5、觀察：生命體征（Bp）、體重、腹圍、并發(fā)癥6、監(jiān)測：尿常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)7、按醫(yī)囑給利尿劑、糖皮質(zhì)激素……，觀察藥物療效及可能的副作用8、心理護(hù)理9、保健指導(dǎo)水腫定義：指動脈血壓過高，原發(fā)/繼發(fā)腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類：腎血管性（5～15％）腎動脈狹窄或阻塞腎實質(zhì)性（常見）腎炎、慢性腎衰等按解剖容量依賴型（80％）水鈉潴留排鈉利尿劑效好腎素依賴型（10％）RAAS被激活利尿劑無效，用ACEI等按機制高血壓高血壓護(hù)理診斷：1、慢性頭痛

2、有受傷的危險護(hù)理措施：1、一般護(hù)理：休息與活動；飲食2、病情觀察：BP（血壓急劇增高表現(xiàn)？）3、用藥護(hù)理4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo)護(hù)理診斷1．體液過多與腎小球濾過率降低，水鈉潴留增多，低蛋白血癥有關(guān)。2．活動無耐力與貧血有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少、蛋白丟失、代謝紊亂等有關(guān)。4．焦慮與病情遷延、預(yù)后不良有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理目標(biāo)1.病人水腫減輕或消失。2.活動耐力增強。3.食欲增強，食量增加，營養(yǎng)狀況逐步改善。4.能保持樂觀情緒，積極配合治療。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1．休息與活動保證充分休息和睡眠，并應(yīng)有適度的活動。對有明顯水腫、大量蛋白尿、血尿、高血壓或合并感染、心力衰竭、腎衰竭、急性發(fā)作期病人，應(yīng)限制活動，臥床休息，以利于增加腎血流量和尿量，減少尿蛋白，改善腎功能。病情減輕后可適當(dāng)增加活動量，但應(yīng)避免勞累。護(hù)理措施2．飲食護(hù)理

一般情況下不必限制飲食，若腎功能減退應(yīng)給優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。限鹽3～4g/d。低蛋白飲食時，適當(dāng)增加碳水化合物和脂肪飲食熱量中的比例，以滿足機體生理代謝所需要的熱量，避免發(fā)生負(fù)氮平衡。控制磷的攝入。同時注意補充多種維生素及鋅，因鋅有刺激食欲的作用。限制食物中蛋白及磷入量護(hù)理措施3．皮膚護(hù)理水腫病人長期臥床應(yīng)防止壓瘡，每2h翻身1次，避免局部長期受壓；協(xié)助翻身時防止拖、拉、推等動作，避免造成皮膚破損；用50％乙醇按摩受壓部位，或用溫水毛巾濕敷體表水腫部位；盡量減少各種注射和穿刺。護(hù)理措施（二）病情觀察

密切觀察血壓的變化，因高血壓可加劇腎功能的惡化。準(zhǔn)確記錄24h出入液量，監(jiān)測尿量、體重和腹圍，