首診負責制度檢查分析報告

首診負責制度檢查分析報告XXXX年XX月底質控科對全院門急診科室的首診負責制度落實情況進行檢查?，F(xiàn)將檢查結果和主要問題報告如下：檢查基本情況檢查選取關鍵質控點分別是：制度知曉情況、病歷書寫規(guī)范性及完整性、合理用藥與合理檢查。3月底對16個門急診科室，共49名坐診醫(yī)師進行檢查，12名醫(yī)師進行首診負責制度的內(nèi)容提問，有7名醫(yī)師對首診制度的重要內(nèi)容掌握不清楚，知曉率41.67%；抽查14份病歷，其中有8份書寫不完整、不規(guī)范，規(guī)范率達42.86%；其中不完整、不規(guī)范的主要為體格檢查、輔助檢查缺填。合理用藥與合理檢查合格率達57.14%。具體內(nèi)容見表1。表1XXXX年XX月底首診負責檢查基本情況項目制度知曉病歷書寫規(guī)范性及完整性合理用藥與合理檢查率41.6742.8657.14檢查存在問題、原因分析及整改措施（一）制度知曉情況1.存在問題：部分科室醫(yī)師對首診負責制度學習不到位、對內(nèi)容不甚了解，回答缺項漏項，如有的醫(yī)生還不知道針對遇到突發(fā)醫(yī)療事件應如何處理。2.原因分析：制度知曉率不高醫(yī)師個人信息系統(tǒng)無門診電子病歷系統(tǒng)制度知曉率不高醫(yī)師個人信息系統(tǒng)無門診電子病歷系統(tǒng)監(jiān)督力度不夠管理科主任監(jiān)督不到位科室部分系統(tǒng)維護不全面科室組織學習力度不足督促科室整改不及時對制度重要性認識不夠（1）各門急診科室按照《18項醫(yī)療質量安全核心制度的通知》的內(nèi)容組織全科學習，所有醫(yī)師應掌握并落實首診負責制度。（2）醫(yī)院加強監(jiān)督力度，組織醫(yī)務人員進行核心制度考試，促進學習。（3）加強檢查和改進，質控科定期檢查首診負責制度落實情況，對存在的問題反饋給科室并要求進行分析、提出改進措施。（4）醫(yī)院制定核心制度考核方案，將核心制度落實情況與科室、個人績效、評先評優(yōu)、職稱評聘掛鉤。（5）醫(yī)院信息科創(chuàng)建“門診電子病歷系統(tǒng)”。病歷書寫規(guī)范性及完整性1.存在問題：門診病歷書寫（1）當天門診開立處方，但門診病歷未書寫。（2）所患疾病非該門診專科范圍，未按要求進行轉診。（3）病歷中存在輔助檢查結果未記錄。（4）病歷中就診時間未記錄。急診病歷書寫（1）部分急診患者的病歷診斷書寫不規(guī)范，體格檢查未填，無處理意見。（2）字跡潦草，難以辨識。客觀因素管理因素法律觀念淡薄，可能引發(fā)糾紛的意識不足客觀因素管理因素法律觀念淡薄，可能引發(fā)糾紛的意識不足醫(yī)生個人門急診患者多，業(yè)務量大責任心不強，不注重醫(yī)療安全督促科室整改不及時獎懲制度落實不到位嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關制度科室因素未對醫(yī)生進行統(tǒng)一考核病歷書寫不夠規(guī)范完整醫(yī)患溝通不及時3.整改措施：（1）針對法律觀念淡薄，只注重技術操作而忽視書寫這一問題，從加強培訓入手，利用科室質管培訓及科室學習培訓的時間進行病歷書寫規(guī)范、及相關法律法規(guī)的培訓。階段測驗中對培訓效果進行評價。（2）對于患者眾多、業(yè)務量大的情況，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式方法解決。（3）對于轉診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。（4）對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，重申門急診病歷書寫的重要性，嚴格落實責任，規(guī)范診療行為。（三）合理用藥與合理檢查1.存在問題：（1）申請單病史與申請檢查部位不相符。（2）申請單上現(xiàn)病史缺填。（3）申請單醫(yī)師漏簽名。2.原因分析：同“病歷書寫規(guī)范性及完整性”中的原