眼科教學(xué)課件-青光眼五年制何青

青光眼

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科何青

第一節(jié)

概述〔一〕青光眼的概念青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。眼壓水平及視神經(jīng)的耐受性決定視神經(jīng)損傷的程度。〔二〕眼壓與青光眼青光眼是主要致盲眼病之一，具有一定的遺傳傾向。

眼壓—眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值10~21mmHg。正常人雙眼眼壓差值不大于5mmHg,24小時眼壓波動范圍不應(yīng)大于8mmHg。

房水外流的二個主要途徑：1、小梁網(wǎng)通道，經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)的集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈，2、葡萄膜鞏膜通道，通過前房角睫狀體帶進(jìn)入睫狀肌間隙，然后進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)，血管的間隙排出眼外。

正常人約20%房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流。

高眼壓癥—眼壓超過21mmHg,但長期隨訪不出現(xiàn)視神經(jīng)及視野損害。

正常眼壓青光眼—眼壓在正常范圍，發(fā)生典型視神經(jīng)萎縮及視野缺損。

眼壓以外的青光眼危險因素：種族、年齡、近視眼及家族史、心血管疾病、糖尿病、血液流變學(xué)的改變等。正常眼壓的定義：不引起視神經(jīng)損害的眼壓范圍，不應(yīng)以一準(zhǔn)確數(shù)值來定義?！踩城喙庋垡暽窠?jīng)損害機(jī)制二種學(xué)說：機(jī)械學(xué)說和缺血學(xué)說。青光眼屬于一種神經(jīng)變性性疾病，眼壓升高、視神經(jīng)供血缺乏作為原發(fā)危險因素，改變了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞賴以生存的視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境，興奮性谷氨酸、自由基、氧化氮的增加、生長因子的耗損或自身免疫性攻擊等繼發(fā)性損害因素都可能導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突的凋亡與變性。因此，在降低眼壓的同時應(yīng)注意保護(hù)視神經(jīng)?！菜摹城喙庋鄣呐R床診斷1、眼壓2、房角：如虹膜外表到角膜內(nèi)面的距離小于1/4角膜厚度，應(yīng)考慮窄房角。3、視野4、視盤：眼底鏡、共焦激光眼底掃描系統(tǒng)、OCT、視神經(jīng)分析儀、同部立體眼底照相等。

青光眼分類原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性原發(fā)性：閉角性和開角性閉角性：急性和慢性先天性青光眼：嬰幼兒型、青少年型、先天型青光眼伴有其他先天異常。第二節(jié)原發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼是指病因機(jī)制尚未充分說明的一類青光眼，根據(jù)房角狀態(tài)可分為閉角型青光眼和開角型青光眼。我國以閉角型青光眼為多。近年來，開角性青光眼有增多趨勢。歐美以開角型青光眼為多。一、原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)、或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼?！惨弧臣毙蚤]角型青光眼[發(fā)病因素]：未充分說明。解剖變異是主要的發(fā)病因素，眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、晶體變厚且位置相對偏前等致瞳孔阻滯。臨床表現(xiàn)及病期

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、臨床前期2、先兆期3、急性發(fā)作期4、間歇期5、慢性期6、絕對期[診斷與鑒別診斷]主要與虹膜睫狀體炎及胃腸道疾病鑒別?！捕陈蚤]角性青光眼房角粘連由點(diǎn)到面，小梁網(wǎng)損傷為漸進(jìn)式，眼壓逐漸升高。[臨床表現(xiàn)]無明顯眼壓急劇升高的病癥。杯盤比擴(kuò)大，視野受損。[診斷]1、周邊前房淺。2、房角中等狹窄，不同程度虹膜周邊前粘連。3對側(cè)眼房角狹窄。4、眼壓中度升高。5、眼底可見視杯擴(kuò)大。二、原發(fā)型開角型青光眼病因尚不完全明了。特點(diǎn)：眼壓升高，房角始終開放，房水受阻部位在小梁網(wǎng)—Schlemm管系統(tǒng)。病理改變：小梁網(wǎng)膠原纖維及彈性纖維變性，內(nèi)皮細(xì)胞脫落或增生，小梁網(wǎng)增厚，網(wǎng)眼變窄或閉塞，近小管結(jié)締組織內(nèi)有斑狀物質(zhì)沉著。臨床表現(xiàn)1、病癥發(fā)病隱匿，少數(shù)病人眼壓升高時可出現(xiàn)霧視，眼脹，多數(shù)病人無病癥，晚期視功能受損。2、眼壓早期波動，隨病程進(jìn)展，眼壓逐漸升高。3、眼前段前房深淺正常，房角開放，可出現(xiàn)相對性傳入性瞳孔阻滯。眼底〔1〕C/D比加大〔2〕盤沿變窄〔3〕雙C/D大于0.2〔4〕視盤上或盤周線狀出血〔5〕視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。目前較有價值的青光眼視盤評價方法仍是高質(zhì)量的同步立體眼底照相。5、視功能視野缺損是青光眼診斷和病程評估的重要指標(biāo)。

早期旁中心暗點(diǎn)及鼻側(cè)階梯中期弓形暗點(diǎn)、象限型或偏盲型的缺損。

晚期管狀視野或顳側(cè)視島。診斷1、眼壓升高，早期眼壓并非持續(xù)升高，

24小時眼壓測定有意義。2、視盤損害，視盤凹陷進(jìn)行性加深擴(kuò)大，盤緣寬窄不一，視盤出血等。3、視野缺損眼壓升高、視盤損害和視野缺損三大指標(biāo)，如其中二項(xiàng)為陽性，診斷可成立。三、原發(fā)性青光眼的治療常用的降眼壓藥物1、擬副交感神經(jīng)藥〔縮瞳藥〕1%~2%毛果蕓香堿，可興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔，可刺激睫狀肌收縮，牽引小梁網(wǎng)。2、β-腎上腺能受體阻滯劑，0.25%~0.5%噻嗎洛爾0.25%~0.5%倍他洛爾β-受體阻滯劑通過抑制房水生成降低眼壓。3、腎上腺能受體沖動劑1%的腎上腺素、0.1%的地匹福林，降壓機(jī)理為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜通道排出。4、前列腺素制劑〔一〕原發(fā)性閉角型青光眼治療〔二〕原發(fā)性開角型青光眼治療〔三〕難治性青光眼的治療〔四〕神經(jīng)保護(hù)性治療鈣離子通道阻滯劑谷氨酸拮抗劑神經(jīng)營養(yǎng)因子抗氧化劑〔維生素C維生素E)中藥第三節(jié)高眼壓癥眼壓高于統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但缺乏可檢測出的視盤和視野損傷，房角開放，臨床上稱為高眼壓癥或可疑青光眼。對高眼壓癥的治療，目前意見尚不統(tǒng)一。一般認(rèn)為，可選擇性治療有危險因素的人，如眼壓超過30mmHg、陽性青光眼家族史、高度近視，患有高血壓或糖尿病的人。第四節(jié)繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼是由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起的眼壓增高的一組青光眼。其病因比較明確。繼發(fā)性青光眼多累及單眼，無家族史。根據(jù)房角狀態(tài)，可分為開角型青光眼與閉角型青光眼?！惨弧城喙庋劢逘铙w炎綜合癥〔二〕糖皮質(zhì)激素性青光眼〔三〕眼外傷所致的繼發(fā)性青光眼溶血性青光眼：吞噬血紅蛋白的巨噬細(xì)胞。血影細(xì)胞性青光眼:退變的紅細(xì)胞房角后退性青光眼

〔四〕晶體源性青光眼白內(nèi)障晶體膨脹期白內(nèi)障過熟期外傷性或自發(fā)性晶狀體脫位球形晶狀體〔五〕虹膜睫狀體炎繼發(fā)性青光眼

〔六〕新生血管性青光眼第五節(jié)先天性或發(fā)育性青光眼一、嬰幼兒性青光眼見于新生兒或嬰幼兒時期，80%病例在1歲內(nèi)發(fā)現(xiàn)，70%為雙側(cè)性，屬多因素遺傳疾病。病因尚未充分說明。小梁網(wǎng)上膜覆蓋、虹膜根部附著點(diǎn)前移等。臨床表