診斷學(xué)基礎(chǔ)腹部

目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義1可編輯課件PPT腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征

2可編輯課件PPT體表標(biāo)志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨2劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點(diǎn)4另外：腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等3可編輯課件PPT體表分區(qū)1九區(qū)分法：2四區(qū)分法：4可編輯課件PPT體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)之垂線返回

5可編輯課件PPT體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回

6可編輯課件PPT視診㈠、注意事項(xiàng)：1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。

7可編輯課件PPT視診㈡、視診內(nèi)容:腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）8可編輯課件PPT視診1、腹部外形

（胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)）正常：對(duì)稱、平坦，可為低平、飽滿異常：腹部膨隆腹部凹陷

9可編輯課件PPT

視診

①全腹膨隆：明顯凸起高于上述平面可見于腹腔積液（蛙腹；尖腹），腹內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT視診尖腹：腹腔積液同時(shí)伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時(shí)間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm12可編輯課件PPT視診②局部膨隆：見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面見于消瘦，脫水舟狀腹：仰臥位時(shí)，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。④局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。

13可編輯課件PPT

視診2、呼吸運(yùn)動(dòng)：男性及小兒以腹式呼吸為主①減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠②消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等③增強(qiáng)：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）14可編輯課件PPT視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時(shí)可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻

15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT

視診

4、胃腸型及蠕動(dòng)波：正常無，胃腸梗阻時(shí)可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱之為蠕動(dòng)波19可編輯課件PPT視診5、腹壁其他情況：皮疹、腹紋、臍部、疝、色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動(dòng)20可編輯課件PPT視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋白紋—腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋—皮質(zhì)激素增高導(dǎo)致，分布于下腹部及臀部。21可編輯課件PPT視診22可編輯課件PPT視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅(jiān)硬、固定突出多為惡性腫瘤；Grey-turner征Cullen征23可編輯課件PPT視診疝疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝：腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。24可編輯課件PPT視診上腹異常搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與右心室增大鑒別嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在上腹部見腫大的肝臟搏動(dòng)25可編輯課件PPT觸診

㈠、觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時(shí)針方向）5、觸診可在聽診后進(jìn)行

26可編輯課件PPT觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法

(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診

雙手觸診

深壓觸診

沖擊觸診

27可編輯課件PPT觸診檢查體位返回

28可編輯課件PPT淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm

適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫塊。返回

29可編輯課件PPT深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。

適合：腹腔深部包塊和臟器病變返回

30可編輯課件PPT雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊返回

31可編輯課件PPT深壓觸診法以一個(gè)或兩個(gè)并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無局限壓痛點(diǎn)及反跳痛32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT觸診㈢、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、正常腹部可觸及臟器或組織5、腹部包塊6、液波震顫34可編輯課件PPT觸診1、腹壁緊張度：正常時(shí)柔軟，有一定張力⑴腹壁緊張度增加：a、肌衛(wèi)增強(qiáng)：因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣b、腹部膨?。焊骨粌?nèi)容物增加，張力增加（積氣、水等）

35可編輯課件PPT

觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎d、揉面感：慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

36可編輯課件PPT觸診

e、板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。

37可編輯課件PPT觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓38可編輯課件PPT觸診

2、壓痛及反跳痛：壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛：方法（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。39可編輯課件PPT觸診膽囊壓痛點(diǎn)：右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛、反跳痛40可編輯課件PPT

腹部常見部位的壓痛點(diǎn)①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾病⑦膀胱或子宮病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)41可編輯課件PPT觸診3、臟器觸診⑴：肝臟觸診：單手、雙手觸診法觸診要點(diǎn)：a、用食指前外側(cè)指腹觸肝b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開始c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始）e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線）f、大量腹水時(shí)可沖擊觸診

42可編輯課件PPT

觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大小：右肋下〈1cm，劍突下〈3cm，見下頁②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級(jí)：軟如唇；韌如鼻；硬如額）③邊緣及表面：整齊；光滑④壓痛：無⑤搏動(dòng)：無⑥肝區(qū)摩擦感：無⑦肝-頸靜脈反流：無43可編輯課件PPT觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大：a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤c:肝臟縮?。和砥诟斡不⒏螇乃?4可編輯課件PPT觸診⑵：脾臟觸診方法：單手、雙手觸診法

正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾脾大者應(yīng)注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。

45可編輯課件PPT脾臟觸診返回

46可編輯課件PPT腫大脾臟大小測(cè)量返回

第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離47可編輯課件PPT觸診腫大脾臟大小測(cè)量：脾臟腫大分度：

輕度：肋下〈3cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度：肋下>3cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病48可編輯課件PPT觸診⑶：膽囊觸診：

方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大：呈囊性、梨形。

膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實(shí)體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

49可編輯課件PPT觸診Murphy征的檢查方法：Murphy征陽性：膽囊觸診時(shí)，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性

50可編輯課件PPTMurphy征檢查返回

左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處,囑患者緩慢深吸氣51可編輯課件PPT觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性52可編輯課件PPT

觸診

⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法

正常：腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極腎下垂：游走腎：腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時(shí)，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動(dòng)感；腎腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；多囊腎時(shí)不規(guī)則增大的腎臟有囊性感53可編輯課件PPT腎臟觸診左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎返回

54可編輯課件PPT觸診（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：上輸尿管點(diǎn)：中輸尿管點(diǎn)：肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)

55可編輯課件PPT輸尿管壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置上輸尿管點(diǎn)：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣返回

56可編輯課件PPT觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意。極度充脹時(shí)，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截癱）所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。57可編輯課件PPT觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有：①腹直肌肌腹和腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸

⑥腹主動(dòng)脈58可編輯課件PPT觸診時(shí)容易被誤為異常的正常組織59可編輯課件PPT觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)、囊腫及腫瘤注意：位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度，與鄰近器官的關(guān)系。60可編輯課件PPT觸診5、液波震顫：大量腹水時(shí)，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感。常見于大量腹水者（游離腹水大于3000ml）61可編輯課件PPT液波震顫返回

一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁62可編輯課件PPT叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診或叩聽法確定肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm

63可編輯課件PPT叩診

肝濁音界上移—右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸?cái)U(kuò)大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝硬化，胃腸脹氣消失--急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎膽囊：膽囊叩擊痛64可編輯課件PPT叩診

㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部半圓形區(qū)域四界：上界下界左界右界擴(kuò)大：幽門梗阻縮小：心包積液、左側(cè)胸腔積液、脾大、肝左葉腫大消失：胃內(nèi)充滿食物或液體，見于進(jìn)食過多導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或溺水者

65可編輯課件PPT正常胸部叩診音

66可編輯課件PPT叩診㈤脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸

67可編輯課件PPT

叩診

㈥移動(dòng)性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。陽性：腹腔游離腹水>1000ml

68可編輯課件PPT移動(dòng)性濁音檢查返回

69可編輯課件PPT卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖返回

卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側(cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性;卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽性70可編輯課件PPT

叩診㈦肋脊角（腎臟）、膀胱叩診1、肋脊角叩診

2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義：尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音

71可編輯課件PPT肋脊角叩診返回

方法：間接叩診

臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等72可編輯課件PPT聽診1、腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）腸鳴音正常：4-5次/分聽診部位：臍周；右下腹聽診時(shí)間：＞1分鐘；有時(shí)持續(xù)3—5分鐘

73可編輯課件PPT聽診腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢，見于急性胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥）腸鳴音亢進(jìn)：多>10次/分，高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻74可編輯課件PPT聽診2

振水音：在