老年人精神障礙的識別與診治課件

老年患者精神障礙的識別與診治1編輯版ppt老年化的影響人腦重量減輕，神經(jīng)細胞的突觸和樹突減少，老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)聚集，鈣調(diào)節(jié)和線粒體功能改變；靈活解決問題的能力有所減退而經(jīng)驗積累成的智慧則有所增加，人格變得更加謹慎和固執(zhí)；軀體功能與適應(yīng)性普遍下降，慢性退行性病變和感覺運動障礙增加；容易出現(xiàn)經(jīng)濟問題和社會隔離狀況。

精神病學(xué)教科書第5版（theamericanpsychiatricpublishinglextookofpsychiatry）.20112編輯版ppt老年人精神問題的挑戰(zhàn)老年患者精神疾病的診斷和治療比青壯年復(fù)雜；大部分老年精神障礙患者的癥狀并不完全符合診斷標準；多種多樣的癥狀對軀體和精神活動造成影響；老年醫(yī)學(xué)不再強調(diào)特定的診斷，而代之以老年疾病綜合征。3編輯版ppt老年人常見的精神障礙綜合征急性意識模糊（譫妄）大多數(shù)內(nèi)科和外科病房：15-25%，2年隨訪的死亡率50%記憶障礙社區(qū)老年人5-15%，社區(qū)機構(gòu)30-50%失眠睡眠障礙年患病率：5%，25-35%老人睡眠呼吸暫停指數(shù)》5，周期性腿動癥25-50%焦慮GAD：5%，20%主訴焦慮，單純恐懼癥10%，與抑郁共患50%猜疑和激越社區(qū)居民有猜疑和精神行為癥狀17%抑郁社區(qū)人口惡劣心境1-3%，住院或護理機構(gòu)10-20%疑病社區(qū)老人10%存在軀體不適的夸大觀念4編輯版ppt第一章：急性意識模糊（譫妄）的特征5編輯版ppt一、急性意識模糊（譫妄）的特征急性起病注意力維持能力下降注意轉(zhuǎn)換困難思維和語言不連貫記憶障礙意識清晰度下降睡眠-覺醒節(jié)律紊亂焦慮、恐懼、易激惹、發(fā)怒可出現(xiàn)情感淡漠和退縮通常為短暫的波動性病程可標注的譫妄分類：興奮型譫妄抑制型譫妄混合型譫妄6編輯版ppt老年人譫妄的常見病因中毒或戒斷藥物（抗膽堿能藥，鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥，升壓藥）、酒精代謝性疾病缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、腎營養(yǎng)性疾病維生素缺乏（維生素B1/B12，葉酸）水和電解質(zhì)失衡脫水、堿中毒或酸中毒、高鈉血癥或低鈉血癥內(nèi)分泌疾病甲亢或甲減、艾迪生病或庫欣綜合征、神經(jīng)垂體功能減退心血管疾病充血性心衰、心律失常、心肌梗死感染性疾病肺炎、流行性感冒、艾滋病外傷高熱或體溫過低認知因素精神分裂癥病史其他陌生壞境、社會隔離、軀體保護和插導(dǎo)尿管等7編輯版ppt譫妄的危險因素和干預(yù)措施認知損害再定向，認知活動刺激每天3次（談?wù)摃r事，有結(jié)構(gòu)的回憶，文字游戲）睡眠剝奪睡覺前溫水，舒緩的音樂，背部按摩，降低噪音，為睡眠調(diào)整治療時間活動減少離床活動或全關(guān)節(jié)活動3次/天，盡可能少地使用固定儀器視力障礙視覺設(shè)備（眼鏡或放大鏡），適當(dāng)?shù)膬x器聽力損害助聽器脫水，血BUN/Cr>17盡量補充，鼓勵多飲水8編輯版ppt老年人譫妄的治療支持治療：密切觀察患者的意識水平和生命體征，停用所有非必需的藥物，保持環(huán)境安靜和室內(nèi)光線充足，避免不必要的刺激；針對病因的治療應(yīng)用抗精神病藥（氟哌啶醇0.5-1.0mgbid，0.5-1.0mgimprn；利培酮、奧氮平、喹硫平）9編輯版ppt抗精神病藥治療譫妄的注意事項不建議對存在明顯尖端扭轉(zhuǎn)危險的患者使用抗精神病藥（如QTC間期延長，使用QCT間期延長的藥物或有心律失常病史）；目前歐美的譫妄治療指南均未推薦抗精神病藥物用于譫妄治療，而僅在患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全才考慮小劑量短期使用（1周以內(nèi)），并且要求及時評估和停藥。Barretal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheintensiveCareUnit.201310編輯版ppt常用譫妄治療的抗精神病藥萬小健等.成人術(shù)后譫妄防治的專家共識（2014）11編輯版ppt第二章：記憶障礙的臨床特征12編輯版ppt二、記憶障礙的臨床特征記憶損害（回憶舊事困難和學(xué)習(xí)新事物困難）語言障礙（見于晚期，不能說完整的句子）完成指令困難（無運動功能障礙）失認（無感覺功能障礙）失算（不能完成連續(xù)減7的運算）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（血管性癡呆）執(zhí)行功能損害（例如計劃到3個不同地方旅行的能力）波動病程（特別是血管性癡呆）幻覺和妄想（路易體癡呆有豐富的視幻覺）13編輯版ppt記憶障礙的診斷詢問患者和家屬詳細的現(xiàn)病史精神檢查如MMSE包括精神系統(tǒng)檢查在內(nèi)的全面的體格檢查用藥史進一步的精神心理測驗：執(zhí)行功能、語言功能、記憶功能、視空間功能等常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能、維生素B12、葉酸MRI或CT掃描不推薦基因檢查作為常規(guī)檢查14編輯版ppt記憶障礙的鑒別診斷阿爾茨海默病血管性癡呆艾滋病所致癡呆腦外傷所致癡呆帕金森所致癡呆亨廷頓病所致癡呆匹克病所致癡呆路易體癡呆15編輯版ppt癡呆的行為和精神癥狀的非藥物治療感覺刺激音樂治療、明亮光線治療、按摩/觸摸等行為處理不同的強化、刺激控制社交接觸一對一的交往、寵物治療、模擬接觸如用視頻練習(xí)結(jié)構(gòu)性的活動計劃、環(huán)境改變（減少刺激、活動的范圍）教育和支持對家庭的支持和宣教聯(lián)合治療鼓勵安全行為，提供娛樂活動時間，提供不能做的事情，限制不當(dāng)時間，轉(zhuǎn)移注意力，防走失和安全意外16編輯版ppt治療癡呆的行為和精神癥狀的藥物抗精神病藥物：注意EPS、抗膽堿能效應(yīng)和鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)抗抑郁藥，如曲唑酮卡馬西平：對易激惹和攻擊性有效丙戊酸鹽抗焦慮藥：鎮(zhèn)靜、跌倒和耐受性影響促智藥（膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑）

英國指南建議對癡呆患者不應(yīng)使用抗精神病藥，除非患者出現(xiàn)與精神癥狀或抑郁有關(guān)的嚴重問題，或有引起軀體傷害的行為問題17編輯版ppt老年人記憶障礙的促智藥物治療膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊（以5mg起始，最大劑量10mg/d）利伐斯的明（以1.5mgbid起始，加到至少3mgbid）加蘭他敏（以4-8mg/d起始，加至16-24mg/d）NMDA受體拮抗劑美金剛（以5mg/d起始，加到20mg/d）18編輯版ppt第三章：老年人睡眠障礙19編輯版ppt三、老年人睡眠障礙原發(fā)性失眠睡眠障礙性呼吸（如睡眠呼吸暫停）夜間肌陣攣或周期性腿動晝夜節(jié)律紊亂藥物導(dǎo)致的睡眠問題焦慮癥心境障礙癡呆軀體疾?。ㄈ绯溲孕乃?、COPD、遺尿癥）20編輯版ppt老年人失眠的診斷詳細詢問（睡眠質(zhì)量滿意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者主訴患者在睡眠中的異常行為：如打鼾、呼吸暫停、周期性陣攣運動）軀體疾病史精神疾病史應(yīng)用的藥物多功能睡眠記錄儀以前睡眠障礙的治療21編輯版ppt老年人的睡眠衛(wèi)生固定睡眠時間臥室的床僅用于夜間睡眠，白天不在床上打盹要鍛煉身體，但不要在睡前運動晚上不要飲酒或咖啡、茶，上床2-3小時內(nèi)也要適當(dāng)限制飲水晚餐要適量，距離上床時間要長于2-3小時室溫要保持在18-22℃之間用“白噪聲”避免噪聲干擾放松訓(xùn)練22編輯版ppt失眠障礙的認知行為治療核心技術(shù)刺激控制：僅在有睡意的時候上床，避免在床或臥室里做與睡眠無關(guān)的事情，醒來時間超過15分鐘就離開臥室，再次有困意時才能回到臥室，設(shè)置固定的起床時間；睡眠限制：限制在床時間來儲存睡眠驅(qū)動力，將患者在床時間限制為平均總睡眠時間，隨著睡眠效率的提高，逐步增加在床時間；放松訓(xùn)練：漸進式肌肉放松、自主訓(xùn)練、生物反饋、想象練習(xí)、冥想、催眠、腹式呼吸等。23編輯版ppt放松訓(xùn)練方法做于舒適的椅子上，調(diào)整到最舒服的姿勢；閉眼，然后深吸氣，緩慢呼氣；緩慢呼氣時，感受雙肩下沉，肩部肌肉放松；繼續(xù)深吸氣，然后緩慢呼氣，感受肩膀下沉、放松的同時，感受肌肉放松逐漸擴展到上肢、指尖、軀干、下肢、腳趾等部位；繼續(xù)深吸氣，緩慢呼氣，感受肩膀、軀干、四肢的肌肉放松，頸部和頭部也同時得到放松；繼續(xù)幾個循環(huán)的深呼吸，緩慢呼氣時感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平靜時，便可入睡。24編輯版ppt老年人失眠的藥物治療曲唑酮：25-50mg（超適應(yīng)癥使用）唑吡坦：5mg替馬西泮：15mg扎來普隆：10mg艾斯佐匹克隆1-2mg其他藥物：褪黑素受體激動劑（雷美替胺）、米氮平、喹硫平、Suvorexant（下丘腦泌素受體拮抗劑）等。

CatherineMcCalletal.2015.25編輯版ppt第四章：引起老年人焦慮的疾病26編輯版ppt四、引起老年人焦慮的疾病常繼發(fā)于軀體疾病，如甲減、甲亢、心律不齊、不嚴重的肺栓塞、低血糖、直立性低血壓、藥物（咖啡因、交感神經(jīng)興奮劑、副交感神經(jīng)抑制劑、抗焦慮藥的撤藥癥狀）伴隨其他精神疾病，如抑郁癥GAD其他如恐怖癥、強迫癥、PTSD、驚恐障礙在老年人少見27編輯版ppt老年人焦慮的識別情感癥狀：過分擔(dān)心、不安、容易心煩，緊張、不放心，害怕或恐懼；運動癥狀：各種小動作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，感覺頭頸身體發(fā)緊僵硬、無法放松等；軀體癥狀：可累及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等全身各系統(tǒng)，包括心悸、氣急、喉嚨發(fā)堵、尿頻尿急、陣發(fā)性發(fā)冷發(fā)熱顫抖、四肢酸軟、腹部不適以及各種其他疼痛等。注意區(qū)分正常的焦慮情緒，如焦慮嚴重程度與客觀事實或處境明顯不符，或持續(xù)時間過長，則可能為病理性的焦慮28編輯版ppt老年人焦慮的藥物治療阿普唑侖以0.25mg/d開始，分2次服用奧沙西泮以15mg/d，分2次服用勞拉西泮以0.5mg/d開始，分2次服用丁螺環(huán)酮以5mg/d起始，分2次服用，逐漸增加到20-30mg/d（3-4周起效）SSRI普萘洛爾以10mg/d起始，分2次服用（注意心率問題）推薦使用短半衰期藥物，對開車的老人處方藥物時尤其注意輕度焦慮障礙患者可以選擇心理治療，中重度焦慮障礙患者，則需要考慮藥物治療或藥物治療聯(lián)合心理治療。29編輯版ppt第五章：猜疑和激越30編輯版ppt五、猜疑和激越認知功能受損猜疑精神病性癥狀妄想癡呆（特晚發(fā)精神分裂樣精神?。憾酁楸缓ν牒蛙|體妄想激越常見病因：精神分裂癥、晚發(fā)妄想性障礙、器質(zhì)性妄想綜合征、譫妄31編輯版ppt猜疑和妄想的病因?qū)W

家族史少見遺傳因素不明顯皮層下腦組織的退化破壞神經(jīng)遞質(zhì)和高級皮層功能，從而使注意維持和信息過濾功能受損，伴有精神病性癥狀女性患者雌激素的保護作用喪失感覺剝奪和社會隔離32編輯版ppt老年人猜疑和激越的治療非典型抗精神病藥利培酮1-3mg/d奧氮平5-15mg/d喹硫平50-100mg/d典型抗精神病藥氟哌啶醇0.5-2.0mg/d確保安全的環(huán)境，建立治療聯(lián)盟（支持而不必認同的態(tài)度），必要時考慮藥物治療（中到重度猜疑，以小劑量起始，權(quán)衡利弊使用），處理急性行為問題（行為問題特別嚴重時，必須住院治療）33編輯版ppt防止老年人激越和暴力行為的方法心理疏導(dǎo)幫助患者表達他們的恐懼轉(zhuǎn)移患者的注意力用簡單的語句給患者以指導(dǎo)用簡單易懂的話交流了解患者的意愿避免爭吵和辯論避免威脅性的肢體語言和手勢與患者保持安全的距離嚴重的激越通常很短，處理得當(dāng)?shù)脑?，患者很快就會忘?4編輯版ppt第六章：老年抑郁癥的特點35編輯版ppt六、老年抑郁癥的特點不會自發(fā)的表述抑郁體重減輕（也有部分體重增加）失眠（也有部分睡眠增加）注意力不集中、記憶力下降抑郁評定量表分值高于分界值愉快感缺乏比中年患者有更多的精神病性癥狀老年抑郁癥除具備一般抑郁癥的典型癥狀外，還具有疑病性、激越性、隱匿性即軀體癥狀化、抑郁癥性假性癡呆等特征。36編輯版ppt老年人抑郁癥的病因?qū)W下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能下降睡眠節(jié)律和其他生物節(jié)律的紊亂大腦皮層下結(jié)構(gòu)及其額葉投射功能年老或沒有實現(xiàn)人生目標不利的生活事件服用降壓藥引起的抑郁器質(zhì)性抑郁：癡呆、甲減37編輯版ppt老年抑郁癥的實驗室檢查常規(guī)檢查血細胞計數(shù)尿常規(guī)甲狀腺功能有關(guān)性傳播疾病的實驗室檢查（如梅毒等）葉酸、維生素B12生化檢查（電解質(zhì)、尿素氮、鈣、血糖、肌酐）心電圖可選的檢查多功能睡眠記錄儀MRI或CT甲狀腺素刺激試驗（TRHS）38編輯版ppt老年人抗抑郁藥物治療SSRI氟西汀10mg/d舍曲林50mg/d，分次服帕羅西汀10mg/d西酞普蘭10mg/d依他普倫10mg/d曲唑酮50mgqnSNRI文拉法辛37.5mg/d度洛西汀20mgqn或20mgbidTCA去甲替林50-75mgqn地吸帕明50-75mgqnECT（重度抑郁）、心理治療和家庭治療認知行為治療適用于中輕度老年抑郁癥，對重度抑郁癥適合抗抑郁藥和心理治療聯(lián)合使用。39編輯版ppt第七章：老年人疑病癥的特點40編輯版ppt七、老年人疑病