抗菌藥物臨床應(yīng)用課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用11臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則1322診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定:品種選擇;給藥劑量;給藥次數(shù);給藥途徑;療程;聯(lián)合應(yīng)用.臨床治療性用藥的基本原則1.13給藥途徑:

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過(guò)敏、不常使用）給藥療程:

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。

但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。4抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指癥病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制混合感染。單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。5

聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過(guò)三聯(lián)。6

內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。臨床預(yù)防性用藥的基本原則1.27廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。殺菌劑劑量要足夠。根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則8Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。手術(shù)切口類別標(biāo)準(zhǔn)9清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。10藥物品種的選擇

預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

11Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。12手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）13

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則1.3腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸14肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬15老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3-1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化16新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案17妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致