醫(yī)保異地結(jié)算備案流程

匯報(bào)人:2024-01-28醫(yī)保異地結(jié)算備案流程目錄CONTENCT異地就醫(yī)概述醫(yī)保異地結(jié)算備案申請(qǐng)醫(yī)保異地結(jié)算備案審核醫(yī)保異地結(jié)算備案變更與注銷醫(yī)保異地結(jié)算備案監(jiān)管與處罰總結(jié)與展望01異地就醫(yī)概述異地就醫(yī)定義異地就醫(yī)背景異地就醫(yī)定義及背景指參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括異地居住、異地工作、異地臨時(shí)外出等情形。隨著人口流動(dòng)和城市化進(jìn)程的加速，異地就醫(yī)需求逐漸增加，為解決參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，國家逐步推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算工作。國家政策地方政策相關(guān)法規(guī)國家出臺(tái)了一系列政策文件，明確異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)、原則、措施和要求，為異地就醫(yī)結(jié)算提供政策保障。各地根據(jù)國家政策要求，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定了具體的異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法和實(shí)施細(xì)則。包括《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算也做出了相應(yīng)規(guī)定。異地就醫(yī)政策與法規(guī)目前，全國范圍內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在備案后可以在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)狀未來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和信息技術(shù)的發(fā)展，異地就醫(yī)結(jié)算將更加便捷、高效，同時(shí)，異地就醫(yī)監(jiān)管也將更加嚴(yán)格，以保障醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。趨勢(shì)異地就醫(yī)現(xiàn)狀及趨勢(shì)02醫(yī)保異地結(jié)算備案申請(qǐng)符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地就醫(yī)人員，包括長期異地居住、異地工作、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情形。申請(qǐng)人需準(zhǔn)備有效身份證件、醫(yī)?？?、異地就醫(yī)備案表、相關(guān)醫(yī)療證明等材料。申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備申請(qǐng)條件申請(qǐng)流程申請(qǐng)人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將備案信息上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。申請(qǐng)人可在備案地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受直接結(jié)算服務(wù)。時(shí)限要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快完成備案審核工作，一般應(yīng)在申請(qǐng)人提交備案申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)完成。對(duì)于情況緊急的，可適當(dāng)縮短審核時(shí)限。申請(qǐng)流程及時(shí)限要求常見問題與解決方案?jìng)浒感畔⒂姓`、備案地未開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能、就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)等。常見問題申請(qǐng)人應(yīng)及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋問題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)情況并及時(shí)處理。對(duì)于備案信息有誤的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)更正備案信息；對(duì)于備案地未開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知申請(qǐng)人原因并引導(dǎo)其選擇其他備案地；對(duì)于就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門盡快解決。解決方案03醫(yī)保異地結(jié)算備案審核審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保異地結(jié)算備案的審核工作由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。職責(zé)劃分審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核備案申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性，確保申請(qǐng)人符合醫(yī)保異地結(jié)算備案的條件和要求。審核機(jī)構(gòu)及職責(zé)劃分審核流程及時(shí)限要求審核流程申請(qǐng)人提交備案申請(qǐng)材料后，審核機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成初審、復(fù)審和終審等環(huán)節(jié)，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。時(shí)限要求審核機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到申請(qǐng)材料之日起，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成審核工作，并及時(shí)將審核結(jié)果通知申請(qǐng)人。具體時(shí)限要求根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策而定。VS審核機(jī)構(gòu)應(yīng)通過書面通知、電話通知或網(wǎng)上公示等方式，及時(shí)將審核結(jié)果通知申請(qǐng)人。查詢方式申請(qǐng)人可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)或電話查詢等方式，查詢醫(yī)保異地結(jié)算備案的審核結(jié)果。同時(shí)，申請(qǐng)人也可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查詢。通知方式審核結(jié)果通知與查詢方式04醫(yī)保異地結(jié)算備案變更與注銷參保人員因工作調(diào)動(dòng)、戶籍遷移等原因需要變更醫(yī)保異地結(jié)算備案信息。變更條件參保人員需準(zhǔn)備有效身份證件、原備案表、變更后的相關(guān)證明材料（如工作調(diào)動(dòng)通知、戶籍遷移證明等）。材料準(zhǔn)備變更條件及材料準(zhǔn)備參保人員向原備案地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料后，辦理變更手續(xù)，并將變更信息上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核和變更手續(xù)。變更流程時(shí)限要求變更流程及時(shí)限要求注銷條件參保人員因返回原參保地、死亡等原因需要注銷醫(yī)保異地結(jié)算備案信息。材料準(zhǔn)備參保人員或家屬需準(zhǔn)備有效身份證件、原備案表、注銷原因的相關(guān)證明材料（如返回原參保地的證明材料、死亡證明等）。注銷條件及材料準(zhǔn)備注銷流程參保人員或家屬向原備案地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出注銷申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料后，辦理注銷手續(xù)，并將注銷信息上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)。同時(shí)，通知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二時(shí)限要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核和注銷手續(xù)，并通知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。注銷流程及時(shí)限要求05醫(yī)保異地結(jié)算備案監(jiān)管與處罰80%80%100%監(jiān)管機(jī)構(gòu)及職責(zé)劃分負(fù)責(zé)制定醫(yī)保異地結(jié)算備案的監(jiān)管政策，指導(dǎo)和監(jiān)督地方醫(yī)保部門的監(jiān)管工作。具體負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)保異地結(jié)算備案的監(jiān)管，包括備案材料的審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、違規(guī)行為查處等。如衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算備案進(jìn)行協(xié)同監(jiān)管。國家醫(yī)療保障局地方醫(yī)療保障局其他相關(guān)部門01020304備案材料審核現(xiàn)場(chǎng)檢查數(shù)據(jù)監(jiān)控社會(huì)監(jiān)督監(jiān)管措施及實(shí)施情況通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)異地結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行處理。定期對(duì)已備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)其實(shí)際服務(wù)情況與備案材料是否相符。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保異地結(jié)算備案材料進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保材料的真實(shí)性和完整性。鼓勵(lì)社會(huì)公眾和媒體對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算備案進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)舉報(bào)。01020304對(duì)提供虛假備案材料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。違規(guī)行為處罰規(guī)定對(duì)提供虛假備案材料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。對(duì)提供虛假備案材料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。對(duì)提供虛假備案材料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。06總結(jié)與展望異地就醫(yī)報(bào)銷流程繁瑣信息共享不暢監(jiān)管力度不足當(dāng)前存在問題和挑戰(zhàn)各地醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，導(dǎo)致異地就醫(yī)信息無法實(shí)時(shí)共享，影響結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，部分地區(qū)存在醫(yī)?；鸨粸E用、冒領(lǐng)等風(fēng)險(xiǎn)。目前，醫(yī)保異地結(jié)算備案流程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和部門，患者需要往返奔波，耗費(fèi)大量時(shí)間和精力。

未來發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)隨著國家醫(yī)保局推進(jìn)全國醫(yī)保信息化建設(shè)，未來有望實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。智能化服務(wù)借助人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，提升醫(yī)保服務(wù)的智能化水平，為患者提供更加便捷、高效的結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)監(jiān)管力度完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度，保障醫(yī)保基金的安全和有效使用。推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)建設(shè)加快各地醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，方便患者異地就醫(yī)結(jié)算。優(yōu)化備案流程簡(jiǎn)化備