4.全科醫(yī)生的臨床思維

全科醫(yī)生的

醫(yī)學臨床思維

鄭州大學公共衛(wèi)生學院

崔留欣一、臨床思維具體內容兩局部內容臨床思維

有利于確立診斷??！有利于正確治療??！

病人有某種異常的感覺病癥發(fā)現某種異常情況體征就醫(yī)主訴臨床醫(yī)療是一種高度復雜和高風險的腦力勞動臨床思維的概念醫(yī)生這個過程就是醫(yī)生的臨床思維醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平對異常作出解釋診斷予以解決治療臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生的工作條件：

社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進儀器設備缺乏上級醫(yī)師及時指導全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量

臨床思維水平臨床診治實際能力全科醫(yī)生的臨床能力訓練知道“應該怎么辦〞，而且應該知道“為什么要這么辦〞How?-->Why?...一分為二看高新設備優(yōu)點驗證醫(yī)生思維的正確性得出明確的圖象和數據缺點削弱醫(yī)生(離開設備)獨立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是到達正確診斷的根底，約6070％病例靠它得出正確診斷

正確診治主要依賴于認真進行臨床思維武器是戰(zhàn)爭的重要因素,

但不是決定因素。

決定因素是人,不是物！

——毛澤東

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的根本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。鄧家棟鄧家棟〔1906-2004〕：血液科專家，前中國醫(yī)學科學院副院長及協和醫(yī)學院副院長二、如何建立臨床思維(一)臨床思維的知識儲藏1.醫(yī)生的生活知識，社會經驗，人文知識2.根底醫(yī)學知識〔解剖、生理、生化、病理、藥理、診斷學〕3.醫(yī)生收集病史和查體的技能4.醫(yī)生的哲學修養(yǎng)〔透過現象看本質、發(fā)現事物間的內在聯系、尋找主要矛盾〕1.疾病的發(fā)生開展是一個過程2.病情資料不完整〔需要探索〕3.臨床表現的多樣性〔需要分析〕4.個體差異很大〔防止一般性、公式化〕5.教科書上的描述代表大多數患者的共性(二)了解臨床工作的特點兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神?！獙O子兵法病情就像人的面孔一樣，沒有兩個是相同的。張孝騫〔1897-1987〕：內科專家、醫(yī)學教育家、中國消化病學的奠基人，原協和醫(yī)學院副校長，?中華內科雜志?主編。室內裝修小工，30歲，右肩膀痛為主訴就診。醫(yī)生簡單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。兩周后復診主訴效果不佳。醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.先后再3個醫(yī)院理療烤電。3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片發(fā)現：肩胛骨骨質蟲蛀樣破壞；肩關節(jié)結構正常。高度疑心甚么疾??？？病人情況：來自農村家庭。七口之家〔爺、奶、父、母、三兄弟〕。家境困難，室內裝修〔泥工、水電、油漆〕8年。十分節(jié)約，生活艱苦，無煙酒嗜好。幼年患肺結核，“貧血〞。骨結核？骨癌？

結合臨床表現均被排除！恰巧病人又患“感冒〞，發(fā)熱38.5度、劇烈咳嗽、發(fā)作性氣喘。社區(qū)大夫拍X光胸部平片：右上肺腫塊伴肺葉炎癥。經腫瘤醫(yī)院會診，以肺癌收入院治療。值得思考的幾個問題：1.右肩膀痛階段誤診原因？2.為什么以右肩膀痛為主要病癥起?。?.當發(fā)現肩胛骨骨質蟲蛀樣破壞，下一步該怎么辦？

復習有關肺癌的根本知識?。。〔∫颍簾煵菘諝馕廴据椛渚S生素A缺乏結核斑痕解剖學分類：中央型、周圍型組織學分類：鱗狀上皮癌小細胞未分化癌〔小細胞癌〕大細胞未分化癌〔大細胞癌〕腺癌

臨床表現有四組病癥群：1.由原發(fā)腫瘤引起的病癥咳嗽、咯血；喘鳴、胸悶、氣急；體重下降；發(fā)熱。

〔1〕咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。遠端支氣管狹窄，咳嗽加重；持續(xù)性咳嗽，且呈高調金屬音；或類似百日咳樣咳嗽，連續(xù)陣嗽?！?〕咯血以中央型肺癌多見；肺癌組織血管豐富；間斷血絲痰；或大咯血〔侵蝕大血管所致〕?！?〕喘鳴支氣管不完全阻塞所致

〔4〕胸悶、氣急支氣管狹窄、通氣不暢〔特別是中心型〕；肺門淋巴結轉移，壓迫氣管；癌性胸水壓迫；心包轉移所致心包積液；原患慢阻肺

〔5〕體重下降：腫瘤毒素消耗、感染疼痛所致食欲減退?！?〕發(fā)熱：腫瘤壞死、合并感染。2.由腫瘤局部擴張引起的病癥胸痛呼吸困難咽下困難聲音嘶啞上腔靜脈壓迫綜合癥Horner綜合癥3.遠處轉移所引起的病癥腦轉移骨轉移肝轉移淋巴結轉移4.肺外病癥肥大性肺性骨關節(jié)病分泌促性激素分泌抗利尿激素神經肌肉綜合癥高血鈣癥(二)臨床思維過程了解病史:主訴/系統詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況全面查體輔助檢查診斷病人大多不會照教科書患?。。。。?！“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里〞

運用自己已有的知識、經驗，通過收集材料，對疾病現象進行分析、綜合、比較、區(qū)分、推理、判斷對前面肺癌病例再分析來自農村家庭。家境困難，有壓力。十分節(jié)約，生活艱苦，無煙酒嗜。室內裝修〔泥工、水電、油漆〕8年。幼年患肺結核，“貧血〞。右肩膀痛為主訴就診〔骨轉移〕。醫(yī)生簡單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏?！泊种Υ笕~，骨轉移與肩周炎體征不同〕兩周后復診主訴效果不佳?！蔡幚礤e誤所致〕醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.〔不負責任〕先后再3個醫(yī)院理療烤電?！泊种Υ笕~醫(yī)生太多〕3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨質蟲蛀樣破壞；肩關節(jié)結構正常。臨床思維的知識儲藏

1.醫(yī)生的一般知識包括一般的自然科學社會科學知識、生活知識和社會經驗發(fā)熱病容，體溫39.5℃，白細胞15×109/L，中性粒細胞90%20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥〔原因？〕陰毛扎手/大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產后隱瞞病史2.根底醫(yī)學知識根底醫(yī)學功底是否扎實，是否能隨時結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現有非常重要的作用-65歲心梗搭橋術后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經治療好轉下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡〔以為再發(fā)心?！翌潯呈庾C實有來自左股動脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處〔騎跨型肺動脈栓塞〕左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側面示意圖病例(續(xù))因左髂總靜脈經腰椎前和右側髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制長期臥床患者應特別注意檢查下肢，必要時應記錄雙側下肢各標測部位的周徑，如突然發(fā)現一側大于另一側而找不出其他原因，即應高度警惕下肢靜脈血栓形成可無明顯病癥，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險3.善于對病人“察言觀色〞〔初步了解〕第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點口音---哪里人、生活飲食習慣談吐、語匯---文化程度〔文化人、粗人〕表情、神態(tài)、語調---情緒、心理〔寫在臉上〕動作、語音、語速---病情輕重表達方式---性格〔直奔主題、冗長、無序〕面色---什么病〔五色、對應五臟〕陪同人---家庭是否幸福〔家庭情感、結構〕4.嫻熟的收集病史技巧收集病史是一個調查研究過程：-不是簡單地聽病人講述和記錄-不是按照某種表格的順序做詢問和填寫-對關鍵信息可以探究性的詢問52歲女性、農民，在調查體檢時作為村民前來就診！主訴：間斷性腹脹6年。詢問要點：1.腹脹與進食的關系：食后脹甚、每年不定期發(fā)作2-3個月。2.腹脹伴隨病癥：乏力、口苦、食欲差3.食物種類與腹脹的關系：油膩、葷腥4.治療經過：自我調理；村里診所按消化不良治療、效差。診斷思路：1.不是消化不良。2.肝膽系統疾病。老農婦支持診斷的體征：

中等量腹水；肝區(qū)叩擊痛；隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。5.對主要病癥的“細分〞對具有主要病癥的疾病進行排隊；逐步排除〔發(fā)熱、腹痛、頭痛、眩暈等最要功夫〕結合體格檢查；提出初步診斷?。?！

女患者，28歲，紡織工人。主訴：喝水發(fā)嗆2天。病史：2周前感冒，經廠醫(yī)院打針輸液好轉。休息7天上班后全感覺身沒勁，以為是感冒沒有痊愈，又調休一周。2天前發(fā)現喝水發(fā)嗆、咽東西費力。思路：1.喝水發(fā)嗆、吞咽困難機制是什么？2.可能見于哪些疾??？

可能的機制：舌咽神經、迷走神經、舌下神經出了問題。逐一排除：中樞神經系統感染；腫瘤轉移；食物中毒〔肉毒桿菌、河豚魚毒素〕格林-巴利綜合征.對診斷有幫助的發(fā)現：說話少氣無力、聲音很低。四肢抬舉費力、呼吸快，略帶“喘〞相。又訴“頭不想抬、很累！〞疑心格林-巴利綜合征，診斷要點如下：1.上呼吸道感染史；2.說話聲??；3.喝水發(fā)嗆、吞咽困難；4.骨骼肌收縮無力；有累及呼吸肌趨勢5.腦脊液：蛋白細胞別離；糖、氯化物正常。河醫(yī)大診斷：格林-巴利綜合征帶著詢問病史中的線索，尋找客觀證據〔體征〕全面細致、重點突出?。?！血壓心率/脈搏/皮膚黏膜淋巴結神經系統檢查眼底與主訴有關的系統重點查詢?。?！〔〕不要放過對診斷有幫助的體征?。?！

6.醫(yī)生的查體技術——全面而有重點老農婦支持診斷的體征：

中等量腹水；肝區(qū)叩擊痛；隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告----肺門陰影擴大醫(yī)生疑心肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復查病情無好轉，更疑心肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診----第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈〞先心病，房間隔缺損病例7.必要的輔助檢查輔助檢查的合理應用新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗思考、分析、否認、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據要有明確的目的性和針對性

防止“撒大網〞如：胸部透視——胸部拍片

各有優(yōu)缺點透視

價廉

當時可得結果

可轉動

可看呼吸變化

分辨率較差拍片

較貴

等候結果

影像固定

可保存

分辨率較高68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術及腹腔淋巴結清掃。其后因下肢淋巴結回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。一次丹毒高燒時，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。骨掃描及核磁共振發(fā)現腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉移。同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱病例(續(xù))

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結核。結合病史，應該考慮是腫瘤轉移。病例(續(xù))