皮膚病的光療及光化學(xué)療法課件

皮膚病的光療和光化學(xué)療法復(fù)旦大學(xué)皮膚病研究所上海華山醫(yī)院皮膚科廖康煌1可編輯課件PPT光療歷史（1）

1400B.C.~1300A.D.印度、中國Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及開羅Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

2可編輯課件PPT光療歷史（2）1969USAPsoralens+黑光燈1974Parish

等光化學(xué)療法（PUVA）1975Guidelines光試驗(yàn)，劑量測(cè)試1976PUVA適應(yīng)癥（42種，療效明確）1978USA16個(gè)治療中心1380例90.0％1981

歐洲18個(gè)治療中心3136例94.5％3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT人工光源高壓汞燈大部分UVBUVA,小部分UVC黑光燈320～390nm（365）,小部分UVC金屬鹵素?zé)?UVN)A:B:C≌70:14:1~2熒光燈UVA320~390nm（365）UVB395~750nm(305)TL-01NB-UVB311~313nm5可編輯課件PPT三光敏物8-MOP補(bǔ)骨脂（果）沙參（根）川獨(dú)活（根）防風(fēng)（子）白芷蒼術(shù)虎仗茜草制劑0.5～1％白芷（呋喃香豆素）酊1%牛尾獨(dú)活總香豆素酊無花果注射液0.2％8－MOP液（25mg/瓶）6可編輯課件PPT甲氧基補(bǔ)骨脂素8-MOP敏白靈（Meladinine）10mg/片

0.3～0.6mg/kg(2-4＃)，照射前1.5小時(shí)口服口服后2-4h血藥濃度達(dá)高峰，藥物經(jīng)肝代謝，4h后開始下降，8h后恢復(fù)正常經(jīng)尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％5-MOP0.6～1.2mg/kg，照前2h口服7可編輯課件PPT補(bǔ)骨脂素8-MOP需50％紅斑量致色素沉著5-MOP胃腸道反應(yīng)皮膚光毒性TMP低于10％紅斑量即致色素沉著8可編輯課件PPT紫外線光療及光化學(xué)療法的機(jī)制（一）免疫抑制作用紫外線照射后可以影響皮膚局部及全身的免疫功能。直接作用于各種免疫活性細(xì)胞，影響其表面標(biāo)志的表達(dá)及細(xì)胞因子分泌誘導(dǎo)多種免疫調(diào)節(jié)分子的表達(dá)9可編輯課件PPT對(duì)郎格罕氏細(xì)胞的作用抑制其向真皮層的遷移下調(diào)ICAM-1、B7等表面標(biāo)志的表達(dá)，影響其協(xié)同刺激信號(hào)的激活對(duì)淋巴細(xì)胞的作用，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡抑制其趨化能力對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的作用下調(diào)ICAM-1的表達(dá)對(duì)免疫細(xì)胞的作用10可編輯課件PPT對(duì)肥大細(xì)胞的作用抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺的釋放UVB可在體外誘導(dǎo)肥大細(xì)胞凋亡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用PUVA可在體外E-選擇素及ICAM-1等粘附分子的表達(dá)對(duì)NK細(xì)胞的作用導(dǎo)致血循環(huán)中NK細(xì)胞的數(shù)目及功能下降對(duì)免疫細(xì)胞的作用11可編輯課件PPT誘導(dǎo)反式鳥刊酸轉(zhuǎn)化為順式鳥刊酸抑制抗原遞呈細(xì)胞的活性激活Ts細(xì)胞同時(shí)下調(diào)IL-2的合成抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答下調(diào)IL-10的表達(dá)抑制體液免疫應(yīng)答誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的表達(dá)TNF-αIL-1IL-6IL-10IL-13誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)分子的表達(dá)12可編輯課件PPT免疫抑制作用機(jī)制總結(jié)13可編輯課件PPT(二)抗血管新生活性

血管新生是在原有血管的基礎(chǔ)上形成新血管的過程，目前的研究表明抗血管新生效應(yīng)可能為PUVA有效治療銀屑病的機(jī)制之一。14可編輯課件PPT體內(nèi)證據(jù)PUVA治療后銀屑病皮損中最早出現(xiàn)的超微結(jié)構(gòu)改變是毛細(xì)血管袢縮短以及由靜脈性毛細(xì)血管恢復(fù)為動(dòng)脈性毛細(xì)血管,比表皮增生的改善提前3-7天經(jīng)過PUVA治療后促血管生成素及其受體Tie2mRNA水平顯著降低。體外證據(jù)UVA照射體外培養(yǎng)的角質(zhì)形成細(xì)胞能降低VEGF的表達(dá)UVA1照射可以抑制UVB誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)VEGF

(二)抗血管新生活性

15可編輯課件PPT補(bǔ)骨脂素在UVA作用下，與表皮細(xì)胞DNA螺旋鏈上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，形成光加合物，抑制DNA的合成及細(xì)胞的增殖，與PUVA治療銀屑病等表皮增生性疾病密切相關(guān)。(三)抗增殖效應(yīng)16可編輯課件PPT

在較大劑量的UV照射后，經(jīng)一定的時(shí)間，照射區(qū)皮膚可以發(fā)生紅斑、水腫、甚至水皰形成，重者可出現(xiàn)全身反應(yīng)。引起紅斑反應(yīng)的光譜主要是UVB（295nm最為明顯）。主要機(jī)制：局部產(chǎn)生組胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多種生物活性物質(zhì)，引起真皮血管擴(kuò)張及炎癥細(xì)胞浸潤進(jìn)而誘發(fā)反應(yīng)性紅斑。(四)紅斑反應(yīng)17可編輯課件PPT

以300-400nm的UV促皮膚色素加深的作用最明顯，是紫外線照射后皮膚加深的原因，用于治療白癜風(fēng)。促使黒素轉(zhuǎn)為氧化態(tài)，顏色加深黒素細(xì)胞胞體增大、樹突延長、酪氨酸酶多巴色素互變異構(gòu)酶等黒素合成相關(guān)酶的活性增強(qiáng)，導(dǎo)致黒素生成增多促使黒素母細(xì)胞從毛囊處遷移，形成黒素皮島促使角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)bFGF及內(nèi)皮素-1誘導(dǎo)黒素細(xì)胞增生(五)色素加深18可編輯課件PPT為皮膚對(duì)紫外線的保護(hù)機(jī)制，同時(shí)為光敏性疾病脫敏治療的基礎(chǔ)：角質(zhì)層增厚增加角質(zhì)層脂質(zhì)含量，防止水分蒸發(fā)增加光耐受(六)增強(qiáng)皮膚屏障功能19可編輯課件PPT抑制前膠原合成UV可在體外抑制前膠原合成，大劑量的UVB可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，參與治療硬皮病的機(jī)制形成維生素D紫外線作用于皮膚上的7－脫氫膽固醇形成維生素D3對(duì)皮膚創(chuàng)傷的影響UV照射可促使基底細(xì)胞增生，有絲分裂增多，同時(shí)表皮角化過程也加速。紅斑反應(yīng)促使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，對(duì)創(chuàng)傷的愈合有積極作用。(七)其他20可編輯課件PPT光療類型UVA(320~400)SystemicPUVAUVA1(340~400)PUVAbathUVA/UVB聯(lián)合PhotosoleUVB(290~320)PaintPUVANB-UVB(311)BathPUVA21可編輯課件PPTUVB和PUVA的適應(yīng)癥

銀屑病、濕疹、AD、副銀屑病、MFUVB玫瑰糠疹、帶狀皰疹、慢性潰瘍、斑禿、膿皮病、光敏性皮膚病預(yù)防PUVA白癜風(fēng)、扁平苔蘚、肥大細(xì)胞增生癥、掌跖膿皰病、頑固性瘙癢22可編輯課件PPTUVA和UVA1的適應(yīng)癥UVA:

多形性日光疹、痤瘡、一般聯(lián)用藥物或其他光療UVA1:(340~400nm)穿透性高，療效優(yōu)于PUVA和UVB，無補(bǔ)骨脂素反應(yīng)適用于：

AD、局限性硬皮病、色素性蕁麻疹、MF23可編輯課件PPTUVA/UVB聯(lián)合優(yōu)于單用UVA或UVBPhotoaugmentation劑量可降低易致皮膚Hardening，光耐受性增高適用于慢性中度AD的防治24可編輯課件PPTNB-UVB(窄波311nm)優(yōu)于寬波段UVB，療效同PUVA較少致皮膚紅斑，致癌性較低可應(yīng)用較高劑量（0.2～1.25J/cm2）適用于：銀屑病、白癜風(fēng)、AD等25可編輯課件PPTSystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏主要適用于：銀屑病、AD、白癜風(fēng)對(duì)所有部位皮損（包括頭部）均敏感補(bǔ)骨脂素副反應(yīng)：胃腸道、光毒性照射當(dāng)日需防日曬，外出帶防護(hù)目鏡26可編輯課件PPTPaintPUVA皮損局部外用補(bǔ)骨脂素0.1～0.15％涂后20min照UVA針對(duì)皮損部位選擇性起效無系統(tǒng)性光毒性，療后無需防日曬簡易可行，適用于皮損局限者27可編輯課件PPTBathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％8-MOP浸浴15-20min，拍干后照UVA療效優(yōu)于口服PUVA療法副反應(yīng)較少，療后無需防日曬適用于：銀屑病、硬皮病28可編輯課件PPT光療設(shè)備光療儀：直立式（全艙式、半艙式）、平臥式、手足局部燈管輸出量的恒定和標(biāo)定（J/cm2）計(jì)時(shí)器的自動(dòng)換標(biāo)和標(biāo)定（分）輻照功率劑量儀：定期校正和標(biāo)定開關(guān)裝置的正確運(yùn)行及報(bào)時(shí)防護(hù)安全設(shè)備的規(guī)范和齊全29可編輯課件PPT銀屑病的光療作用光譜：313nm周圍療效最好（Fisher1976）<296nm幾乎無效（Parrish1981）泛發(fā)性、脂溢性、表淺性皮損：UVB見效快斑塊型（外治無效或損害面積>20％者）PUVA優(yōu)于UVB：緩解期長，皮損清除快TL-01:高劑量，療效同PUVA，并可聯(lián)合Re等30可編輯課件PPT外用礦物油:增加有效光療劑量外用煤焦油/蒽林：加強(qiáng)皮損清除率口服維A酸：加快清除率、延長緩解期減少光照量，抗腫瘤作用口服MTX:同時(shí)應(yīng)用，皮損減退后MTX減半并漸停皮質(zhì)激素：僅適用于紅皮病型及膿皰型，控制后照光銀屑病的聯(lián)合光療31可編輯課件PPT3～5次/w初劑量增加量UVB30～40mJ/cm2(50%MED)≤15～20mJ/cm2(15-20%MED)NB-UVB0.6J/cm2

(50%MED)≤0.1J/cm2(<10%MED)PUVA3～5J/cm21J/cm2（無紅斑加40％、淡加20％）維持療法：qw×4（原量）qow×2（3/4量）qm（1/2量）銀屑病的光療方案32可編輯課件PPT1-2次/w初劑量增加量NB-UVB0.2J/cm20~0.5J/cm20.8

J/cm2PUVA1J/cm2

0~0.5J/cm25J/cm2PaintPUVA0.25J/cm20~0.25J/cm22J/cm2

白癜風(fēng)的光療方案33可編輯課件PPT2~3次/w初劑量增加量UVB20mJ/cm20~10mJ/cm2NB-UVB0.3J/cm2

0~0.1J/cm21.5J/cm2PUVA2J/cm20~1J/cm220J/cm2

AD的光療方案34可編輯課件PPT2~3次/w初劑量增加量UVB20～30mJ/cm210mJ/cm2100mJ/cm2NB-UVB0.5~0.6J/cm2

0.1J/cm21.8～3J/cm2PUVA2J/cm21J/cm28~12J/cm2

(可聯(lián)合維A酸或α-IFN)CTCL的光療方案35可編輯課件PPT光療病史記錄病例個(gè)案資料齊全：診斷明確，有無禁忌，適應(yīng)癥評(píng)估，以往UV照射史，治療及用藥記錄。要求病人知情同意：可能發(fā)生的各種副反應(yīng)及其防治，每次光療后的反應(yīng)觀察和記錄。36可編輯課件PPT皮膚光反應(yīng)類型的測(cè)定詢問日光照射反應(yīng)史：曬斑及曬黑觀察暴露區(qū)與非暴露區(qū)皮色日光暴露區(qū)皮膚的光老化程度測(cè)定MED(uvb)和MPD(uva).37可編輯課件PPT光生物學(xué)試驗(yàn)MEDUVB照射后16－24h出現(xiàn)最弱紅斑反應(yīng)所需的光照量MMDUVB照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量IPDUVA照射后10min內(nèi)出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量MPDUVA照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量(照前2h口服8-MOP0.5mg/Kg)38可編輯課件PPT光療副反應(yīng)急性光毒性反應(yīng)：皮膚灼痛，紅斑水腫。補(bǔ)骨脂素反應(yīng)：惡心、嘔吐等胃腸道不適。遠(yuǎn)期反應(yīng)：甲剝離，甲下出血，白內(nèi)障，皮膚光老化（色素加深、干皮、皺紋增多）日光角化、雀斑樣痣、PUVA角化癥、鮑溫病、鱗癌、基底細(xì)胞癌。39可編輯課件PPT光療禁忌癥絕對(duì)：著色性干皮病、遺傳性發(fā)育不良痣綜合征，

Gorlin`s綜合癥、Bloom`s綜合癥、

Cockayne`s

綜合癥、SLE、皮肌炎、惡性黑色素瘤病史。相對(duì)：<10y、皮膚癌史、癌前期皮損、免疫抑制劑、砷或離子射線史、妊娠期、卟啉病。次要相對(duì)：<16y、天皰瘡、MTX、內(nèi)臟惡性腫瘤史、白內(nèi)障及顯著肝功能異常（口服補(bǔ)骨脂素者）40可編輯課件PPTPUVA的不良反應(yīng)非黒素瘤性皮膚癌（MMSC）主要見于Ⅰ、Ⅱ型膚色人種（白種人）BBCSCC美國2.4％1.1％歐洲1.0％1.1％以往史：皮膚癌砷劑離子輻射UVBMTX高量UVAJInvestDermatol.1988，91-120

Cancer1994，73：27-5941可編輯課件PPT英國245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)隨訪9.5年1例BCC+SCC+Bowen5例BCC該6例平均治療225次，UVA總量645J/cm2安全量平均治療<100次，UVA總量<250J/cm2

結(jié)論

PUVA在英國人群種的致癌性與治療次數(shù)及治療劑量相關(guān)BritJDermatol.1996，134：63942可編輯課件PPT日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1990，7:2181例多發(fā)性表淺性BCC，1976-79年光照96次，UVA總量

200J/cm2，之后在家外用后共計(jì)2000次213例無皮膚癌，無日光角化89例（42％）雀斑樣痣（無黒素細(xì)胞間變）結(jié)論亞洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮膚）外用PUVA并非高度致癌43可編輯課件PPT泰國（1979～1992）113例PUVA（口服8-MOP）