冠狀動脈造影基本知識-

1、冠狀動脈造影基本知識 Coronary angiography12One of themhas hadheart surgery2 months ago3One of them has hada heart operationyesterday1993-1997 stents become commonplace and eliminate many complications.4冠脈介入治療的基本過程血管途徑的建立冠脈造影，對病變充分評價選擇指引導(dǎo)管并沿0.0350.038英寸導(dǎo)絲送至左冠或右冠開口，調(diào)整好同軸性選擇PTCA導(dǎo)絲，塑形后經(jīng)指引導(dǎo)管送入體內(nèi)，通過靶病變后送至血管遠端選擇球囊沿導(dǎo)

2、絲送入后擴張病變選擇支架植入即刻造影結(jié)果的評價5血管入路的建立1. 股動脈途徑：在股骨頭中下1/3處進行穿刺。該處和腹股溝韌帶下2至3cm處相對應(yīng)。一般于利多卡因局麻下在腹股溝皮褶下2cm采用改良的Seldinger技術(shù)進行穿刺，并留置血管鞘。2.肱動脈或橈動脈途徑。6穿刺途徑：經(jīng)股動脈、橈動脈、肱動脈78血管穿刺過程穿刺成功后搏動性血流從穿刺針流出送入0.0350.038英寸導(dǎo)絲9血管穿刺過程沿導(dǎo)絲將血管鞘送入10撤出導(dǎo)絲和鞘芯血管穿刺過程11冠脈造影投照體位的選擇12Coronary ArteriesRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic

3、 Valve Cusps1314左冠狀動脈15右冠狀動脈16常用投照角度RAO (右前斜位): 增強器在病人的右上方LAO (左前斜位): 增強器在病人的左上方 CRANIAL(頭位): 增強器靠近病人的頭部 CAUDAL(腳位):增強器靠近病人的足部 LATERAL(側(cè)位): 增強器在病人的側(cè)面 17左冠：右前斜加頭位（右肩位）18右前斜位加足位（肝位）: 左冠19后前位: 左冠20左前斜位加頭位: 左冠21左前斜位加足位（蜘蛛位）: 左冠22左側(cè)位: 左冠23右冠左前斜位似字母 “C”24右冠右前斜位似字母 “L”25262728293031理想的血管造影投照體位LAO 45 RAO 30

4、 LAO 30/ Cr 30 LAO 30/Ca 30 RAO 30/Ca 30 RAO 30/ Ca 30 RAO 30/Ca 30 RAO 60/Cr 30 RAO 30/Cr 30 32冠狀動脈的主要分支左冠系統(tǒng)左主干開口于左主動脈竇，分為左前降支和左回旋支左前降支的主要分支包括對角支和室間隔支；左回旋支的主要分支包括鈍緣支、左房支以及左室后支右冠系統(tǒng)右冠狀動脈起源于右主動脈竇，主要分支依次為圓錐支、竇房結(jié)支、右室支、后降支和左室后側(cè)支等33Left Coronary ArteryConsists of the;Left MainLeft Anterior Descending (LAD

5、)CircumflexSupplies blood to the anterior, superior and a part of the posterior portion of the heart34The Left MainAverage length : 2 to 20mm Average diameter : 2 to 6mmDivides into : (LAD) Left Anterior Descending artery & (Cx) Circumflex artery35The Left Anterior Descending (LAD)Supplies blood to

6、the;Anterior 2/3 of the Left ventricleAnterior portion of the Right VentricleApex & Mid-septum, which includes the Bundle of HISDirected towards the Apex of the heartIts branches are septals & diagonals 36The Circumflex (CFX)Supplies blood to the;Lateral & posterior walls of the Left ventricleLeft A

7、triumSA NodeIts branches are obtuse marginals (OMs)*8% of patients have a Left (Cx) dominant system37The Right Coronary Artery (RCA)Supplies blood to the;Inferior wall of the Left VentricleAnterior wall of the Right VentricleRight AtriumPosterior portion of the SeptumSA & AV Nodes*85% patients have

8、a Right (RCA) dominant system38Right Coronary ArteryConsists of the;ConusSA Node branchAV Node branchAcute MarginalPosterior Lateral or PLAPosterior Descending or PDA39右冠左室后側(cè)支后降支40左回旋支鈍緣支左前降支對角支左主干間隔支 ?中間支41左前降支對角支鈍緣支左回旋支42左主干左前降支?43左回旋支鈍緣支左前降支左主干44右冠后降支左室后側(cè)支銳緣支45圓錐支后降支左室后側(cè)支右冠46圓錐支后降支?右冠銳緣支47左前降支鈍緣支

9、第1鈍緣支或中間支 ? 左回旋支間隔支48右冠后降支銳緣支左室后側(cè)支49常用冠脈造影導(dǎo)管503.04.05.0Judkins左PSP = 第一彎曲S = 第二彎曲頭端長度 = P-S距離(cm)51Judkins 右SP頭端長度 = P-S 距離cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲3.04.05.052SPT1.02.03.0頭端長度 = P-S 距離(cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲T = 第三彎曲Amplatz左冠53TSP1.02.03.0頭端長度 = P-S 距離 (cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲T = 第三彎曲Amplatz右冠54指引導(dǎo)管的選擇55器械選擇：指引導(dǎo)管

10、JL 4.0EBU 4.0其他: AL左冠（正常開口）AL 1.5EBU 3.5其他： FL/JL 3.5 左冠（開口位置較高）56左冠（向下開口）JL 4.5其他:Short Amplatz; El GamalSL 4.5FL 3.5其他: Champ 1.5; MACEBU 3.5左冠（向上開口）器械選擇：指引導(dǎo)管57FL 4.0其他: JL 4.0; EBU 4.0AL 2.0左冠（左主干較長）SL 3.5SAL 2.0其他: EBU 3.5左冠（左主干較短）器械選擇：指引導(dǎo)管58JR 4.0其他: El Gamal; ECR; Short AmplatzMB 1右 冠（向下開口）SCR

11、 4.0HS 11其他: JR 3.5; MAC 3.5; Champ 0.5, 1.0; Hockey Stick 1右 冠（Shepherd Crook）器械選擇：指引導(dǎo)管59至LCX靜脈橋血管LCB其他：Champ2.0, MB1.0,MAC,EBURCB其他：SR 4.0 MB 1.0至RCA靜脈橋血管LCBIMA內(nèi)乳動脈橋血管橋血管60冠脈病變的評價方法肉眼估測計算機定量分析血管內(nèi)超聲血管生理功能的評價冠脈內(nèi)血流速度的測定；冠脈內(nèi)壓力的測定61冠脈造影狹窄程度的表示和判斷冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分數(shù)或狹窄面積減少的百分數(shù)來表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠端的“

12、正常”血管直徑作為100，直徑減少1/2稱為50狹窄，減少9/10稱為90狹窄，完全閉塞即100狹窄。狹窄直徑減少50，相當(dāng)于橫截面積減少75。62冠脈狹窄程度的臨床意義冠脈狹窄直徑大于50以上，運動可誘發(fā)心肌缺血，所以認為是有意義的病變直徑狹窄小于50，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運動也不會產(chǎn)生缺血，但可能會慢性進展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80至85以上者可引起靜息時心肌缺血63狹窄的判斷血管直徑血管橫截面積2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直徑法面積法64定量冠脈造影分析 (QCA)65PCI手術(shù)成功的判定血管造影成功（angio

13、graphic success）操作成功（procedural success）臨床成功（clinical success）66血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前，一致公認的成功定義是殘余狹窄小于50，且獲得TIMI3級血流（血管造影評價）注：然而隨著包括冠狀動脈支架在內(nèi)的先進的輔助技術(shù)的使用，殘余狹窄小于20%已經(jīng)成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。67操作成功操作成功是指PCI達到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時在住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如心梗、死亡、急診CABG）注：對操作相關(guān)的心梗的定義尚存在爭論。常用的定義是新出現(xiàn)的Q波和CKMB升高超過閾值水平。然而幾個研

14、究已經(jīng)證實CKMB比正常上限升高3至5倍的非Q波心梗有臨床意義。因此一般認為不伴Q波的CKMB,cTNT明顯升高也說明有PCI并發(fā)癥的存在。68臨床成功近期臨床成功：患者達到血管造影和操作成功后，心肌缺血的癥狀和體征緩解遠期臨床成功：要求長期維持近期臨床成功的效果，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上69基本的病變類型及其定義70長病變和彌漫性病變根據(jù)美國ACC/AHA1988年的冠狀動脈形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，靶病變長度大于10mm為長病變，長度大于20mm為彌漫性長病變彌漫性冠狀動脈疾?。褐辽?/3的血管存在3處或3處以上大于50的狹窄71長病變的PCI術(shù)特點長病變多見于糖尿病患者和老年

15、患者往往涉及分支血管往往涉及成角病變，增加操作難度和并發(fā)癥長病變管徑逐漸變細，選擇支架和球囊時須注意斑塊負荷重，易導(dǎo)致夾層和撕裂等并發(fā)癥，再狹窄發(fā)生率較高72分叉病變73分叉病變定義：分叉病變指主干血管和分支血管開口存在大于50的狹窄。其發(fā)生率在4至16左右血管的分叉處由于湍流和剪應(yīng)力的增高，容易發(fā)生動脈粥樣硬化。大多的分叉處病變累及左前降支和對角支的分叉處分叉病變是PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一74鏟雪效應(yīng)75分叉病變: 分支閉塞 (SBO)的危險性解剖分支閉塞 (%)分支保護分支正常，由靶病變附近發(fā)出 50%，由靶病變發(fā)出15 - 35需要76分叉病變的分類（1）Y型病變: 分支和主支之間的

16、成角 70 （導(dǎo)絲進入分支較為困難，但斑塊移位不顯著） 77分叉病變的分類（2）I型: “真正的” 分叉病變II、III和IV型: “假性” 分叉病變（對近端病變的治療常使斑塊移位進入分支）78分叉病變1型分叉病變: 被稱為“真正的”分叉病變，累及分支近端和遠端的主支以及分支的開口79分叉病變2型分叉病變: 累及分叉處的主支，但不累及分叉的開口 80分叉病變3型分叉病變: 位于分叉近端的主支81分叉病變4型分叉病變: 位于分叉每個分支的開口處，而分叉近端沒有病變。 4a型分叉病變: 病變在主支的分叉后開口。4b型病變: “分支開口病變82開口處病變旋切后左前降支開口病變術(shù)前83開口處病變主動脈

17、開口處病變：累及主動脈與右冠狀動脈、左主干或大隱靜脈橋血管交接處的病變分支開口處病變：累及大的心外膜血管及其主要分支交接處的病變。事實上，非主動脈開口處病變屬于分叉病變范疇其他：也有將開口處病變定義為位于血管開口3至5mm內(nèi)的病變84開口處病變的PCI特點一旦出現(xiàn)并發(fā)癥可很快發(fā)生嚴重后果病變位于血管入口，造影評價有時較為困難冠狀動脈開口處管壁中層平滑肌比較發(fā)達，因此病變較硬，容易發(fā)生彈性回縮對左前降支或回旋支開口處病變進行介入治療時，有可能影響其中一支的血流，因此操作時技術(shù)要求比較高85左主干病變86左主干病變定義：指冠脈造影顯示狹窄50的左主干病變，其發(fā)生率為5左右。左主干病變通常由動脈粥樣

18、硬化、多發(fā)性大動脈炎、縱膈放射治療以及導(dǎo)管損傷等所致。藥物治療的效果差，外科手術(shù)是左主干病變的首選治療87無保護左主干病變的PCI單純球囊成形術(shù)效果差無保護左主干支架術(shù)即刻效果好、成功率高中期結(jié)果好，再狹窄率與其他血管相似對經(jīng)驗豐富者PCI可作為外科手術(shù)有效的替代治療措施88無保護左主干PCI指征臨床急診，例如急性心梗合并左主干閉塞，冠脈介入治療時的左主干閉塞并發(fā)癥由于同時存在其他嚴重疾病使外科治療危險性增高或不能手術(shù)（如肝腎功能衰竭等）左主干遠端病變累及左前降支或回旋支開口，其中一支血管細小或完全閉塞；左室收縮功能無明顯減退;左主干病變適宜冠脈支架治療（左主干開口或中段病變，且病變局限無鈣化

19、）；左室收縮功能正常左主干病變伴彌漫性多支病變且不能行外科手術(shù)者89鈣化病變冠脈造影判斷鈣化病變的發(fā)生率為20%，如果用血管內(nèi)超聲檢查可高達75鈣化病變球囊擴張時夾層發(fā)生率高嚴重鈣化使球囊和支架通過病變變得困難一般講，鈣化嚴重的粥樣斑塊即使使用20atm以上的高壓球囊擴張也不能充分地將病變擴張，甚至可能產(chǎn)生血管破裂等嚴重并發(fā)癥旋磨可以提高鈣化病變的手術(shù)成功率90近段血管扭曲和成角病變91極度扭曲病變92成角病變右冠“牧羊鞭”93近段血管扭曲扭曲病變的定義：病變近段有2處或以上彎曲75度；至少1處彎曲 90度；也有根據(jù)靶病變近段血管大于45度的彎曲數(shù)目分級無或輕度扭曲：近段血管存在0至1個彎曲中

20、度扭曲：近段血管存在2個彎曲重度扭曲：近段血管存在3個或3個以上彎曲94成角病變的定義成角病變的定義：多數(shù)研究者將病變處血管成角 45度定義為成角病變；也有根據(jù)病變處成角的大小進行分級輕度成角：小于30度中度成角：45至60度嚴重成角：大于90度95扭曲和成角病變PCI特點近段血管扭曲病變的PCI成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，其失敗的主要原因時導(dǎo)絲、球囊和支架不能通過病變。成角病變介入治療的并發(fā)癥率高，主要因為容易發(fā)生內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，尤其是重度成角病變，發(fā)生原因主要是球囊或支架擴張時使血管拉直造成球囊兩端的內(nèi)膜撕裂96慢性完全閉塞病變97慢性完全阻塞病變定義：慢性完全閉塞病變（CTO）通常指0級TIMI血流，阻塞時間在1個月以上的病變。98慢性完全閉塞病變的PCI特點：盡管目前技術(shù)已經(jīng)有所進步，CTO病變?nèi)匀痪哂邢喈?dāng)?shù)奶魬?zhàn)性占全部PCI術(shù)的 20%成功率低： 70%以下在轉(zhuǎn)送外科進行CABG患者中占相當(dāng)比例（尤其是單支血管旁路手術(shù)）即使成功打通，其再狹窄率高（高達50%）99慢性完全閉塞病變： 組織學(xué)一些解剖成分: 動脈粥樣硬化斑塊 血栓：可能是結(jié)構(gòu)和形成時間