抑郁癥的規(guī)范化診療課件

抑郁障礙的規(guī)范化治療上海市精神衛(wèi)生中心全球范圍內(nèi)，估計3.5億人遭受抑郁癥的困擾12005年~2010年，抑郁癥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1,732億美金上升至2,105億美金2超過90%的自殺死亡者罹患可被診斷的精神類疾病3MDD=majordepressivedisorderReferences:1.WorldFederationforMentalHealth.Depression:AGlobalCrisis.WorldMentalHealthDay,Oct10,2012.2.GreenbergPE,etal.JClinPsychiatry.2015:76(2);155-162.3.BertolotteJM,etal.WorldPsychiatry.2002:1(3);181-185.抑郁癥的社會、經(jīng)濟(jì)和患者負(fù)擔(dān)抑郁癥的規(guī)范化診療情感癥狀軀體癥狀認(rèn)知癥狀抑郁癥的癥狀表現(xiàn)多樣抑郁癥的規(guī)范化診療References:1.AmericanPsychiatricAssociation.DSM-5.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thedition.2013..Psychiatryonline.Org.elibrary.Einstein.yu.edu/contant.Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必須包含以下癥狀抑郁心境和/或興趣或愉快感喪失DSM-5

定義抑郁癥發(fā)作：患者應(yīng)持續(xù)2周或2周以上出現(xiàn)至少5

項臨床癥狀1必須同時存在以下臨床癥狀中至少4項:體重和/或食欲明顯改變失眠或睡眠過多精神運動性激越或遲緩疲乏或精力喪失無價值感或過度不當(dāng)?shù)淖飷焊?/p>

思考或注意集中能力明顯減弱，或反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法，包括相關(guān)打算和嘗試MDD=majordepressivedisorder,DSM-5=DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5theditionDSM-5強調(diào)：抑郁癥的診斷需充分考慮相關(guān)癥狀抑郁癥的規(guī)范化診療伴焦慮痛苦伴混合特征內(nèi)源性抑郁非典型抑郁伴精神病特征孕產(chǎn)期抑郁伴季節(jié)特征持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）經(jīng)前期心緒不良障礙DSM5：精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）DSM-5抑郁障礙的亞型抑郁癥的規(guī)范化診療癥狀治療階段急性期鞏固期維持期時間嚴(yán)重程度增加復(fù)燃臨床治愈復(fù)發(fā)復(fù)燃有效+康復(fù)+(4-9個月)(6-12周)+(≥1年)HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.*復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解或達(dá)到臨床治愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：在維持期出現(xiàn)新的抑郁癥狀心情愉快綜合征疾病的進(jìn)展抑郁癥的疾病演變過程抑郁癥的規(guī)范化診療AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.Vol2.USDeptofHealthandHumanServices.1993治療目標(biāo)減輕/消除癥狀、體征恢復(fù)社會功能使復(fù)發(fā)的危險減小到最低程度(工作、學(xué)習(xí)、生活能力)抑郁癥的治療目標(biāo)抑郁癥的規(guī)范化診療患者功能損害顯著7,8,9接受抗抑郁藥物治療后，相當(dāng)數(shù)量的患者難以恢復(fù)至病前功能水平References:1.KesslerRC,etal.JAMA.2003:289(23);3095-3105.2.BambauerKZ,etal.JClinPsychiatry.2007:68(6);867-873.3.OlfsonM,etal.AmJPsychiatry.2006:163;101-108.4.LinEHB,etal.MedCare.1995:33(1);67-74.5.JungWY,etal.PsychiatryInvestigation.2016:13(4);440-446.6.ReidI,etal.Prescriber.2009:20(4);18-40.7.McIntyreRS.JPsychiatryNeurosci.2014:39(5);E36-E37.8.LamRW,etal.CanJPsychiatry.2014:59(12);649-654.9.HabertJ,etal.PrimCareCompanionCNSDisord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.10.GelenbergAJ,etal.AmericanPsychiatricAssociation.2010.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.11.BurcusaSL,etal.ClinPsycholRev.2007:27(8);959-985.MDD治療方法或藥物選擇不當(dāng)1-6治療失敗比率高：40-60%患者對一線抗抑郁藥物無效MDD高復(fù)發(fā)率10,11三次發(fā)作后幾乎100%首次發(fā)作后50%二次發(fā)作后80-90%MDD=majordepressivedisorder抑郁癥治療面臨的重要問題抑郁癥的規(guī)范化診療臨床醫(yī)生常規(guī)使用References:1.HabertJ,etal.PrimCareCompanionCNSDisord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.2.GhioL,etal.JAffectDisord.2015;175:224-228.3.RomeraI,etal.JAffectDisord.2012:143;47-55.4.GormleyN,etal.JAffectDisord.1999;54:49-54.新的治療目標(biāo)要求1

快速起效，以患者癥狀和功能康復(fù)為導(dǎo)向的個體化治療策略成為臨床治療學(xué)重中之重“慢慢起始,

慢慢加量”的治療方法1…治療反應(yīng)的延后影響患者的治療結(jié)局1,2,3,4

臨床治愈率低（Lowremissionrates）不能恢復(fù)至病前功能水平（Failuretoregain

pre-morbidfunction）復(fù)發(fā)率高（Highrecurrencerates）然而，目前常見的治療方法不當(dāng)問題抑郁癥的規(guī)范化診療10抑郁癥的治療策略急性期的治療殘留癥狀的治療不同類型抑郁癥的治療抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3111急性期治療AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3112初始治療方案的選擇除常規(guī)精神病學(xué)處理外，還需藥物治療、心理治療、其他軀體療法（如：MECT、TMS）、藥物聯(lián)合心理治療起始治療方案的選擇受許多因素的影響，包括癥狀、是否合并軀體癥狀或社會心理壓力、患者的治療史和治療意愿對于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療或聯(lián)合心理治療伴有精神病性癥狀的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3113選擇一線用藥時的考慮因素最佳療效/臨床治愈安全良好的耐受性用藥簡便劑量調(diào)整方便費用低(直接費用和間接費用)抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3114藥物治療為急性期推薦的治療方式之一疾病嚴(yán)重程度治療措施藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3115選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療醫(yī)生的選擇VS患者的治療偏向醫(yī)生的選擇STAR*D研究顯示，患者對治療不同偏好會導(dǎo)致治療反應(yīng)很大差異若患者傾向于抗抑郁藥治療，其臨床治愈率往往較高；傾向于心理治療的患者，若接受藥物治療，往往有效率偏低STAR*D研究患者治療偏向的比例患者的治療偏向在臨床實踐中,醫(yī)師往往選擇對患者最重要、最有價值、最大獲益的治療40-60%的患者選擇聯(lián)合治療1,2，20-40%的患者沒有治療偏好2,4,52.Kocsisetal.JClinPsychiatry,2009;3.Linetal.AnnBehavMed,2005;4.Kwanetal.BehaResTher,2010;5.Leykinetal.BehaTher,2007.抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3117急性期治療抗抑郁藥物的選擇

抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點，其療效和不良反應(yīng)也存在個體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測。起始抗抑郁藥的選擇很大程度上取決于抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，安全性或耐受性對個體的影響，以及費用、患者的意愿和既往用藥史還要考慮藥物的藥理學(xué)（半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用）APA（2010）指南推薦初始治療選擇SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非他酮抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3118

相比臨床治愈者，即使存在輕度的殘留癥狀也會有明顯的社會心理功能損害研究顯示，輕度殘留癥狀甚至是比有復(fù)發(fā)病史具有更強的預(yù)測患者抑郁復(fù)發(fā)的因素對部分有效的患者，不要過早的結(jié)束急性期治療非常重要整個治療過程中，必須審慎和系統(tǒng)監(jiān)測患者治療的效果及充分性急性期治療—評價治療效果及是否充分AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3119

急性期治療—治療無效的潛在原因AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3120急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁癥的規(guī)范化診療急性期治療

治療耐受性和療效充分性的評估效果無效或部分有效充分有效開始幾周評估依從性。如果臨床病情需要和能夠耐受治療，考慮增加藥物劑量或心理治療頻率，特別是治療無效時。如果癥狀嚴(yán)重或有生命危險，考慮ECT如果治療耐受性很好，維持現(xiàn)有治療措施4--8周藥物治療的患者考慮增加劑量（如果耐受性好），換用不同的抗抑郁藥物，換用心理治療或增效治療、或ECT。對于心理治療效果不充分的患者，考慮改變治療頻度或心理治療類型和/或加用或換用藥物治療進(jìn)入鞏固治療期全病程治療抗抑郁藥治療副作用明顯的患者，可換用不同類型抗抑郁藥物，或減少劑量，或治療副作用。也可以考慮換用心理治療或ECT。如果兩種同類型的抗抑郁藥物治療無效，換用不同類型的抗抑郁藥。心理治療無效或難以耐受的患者，考慮改變治療頻率或心理治療類型，和/或加用藥物或換用藥物治療抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3122目錄急性期的治療策略殘留癥狀的治療策略不同類型抑郁癥的治療策略抑郁癥的規(guī)范化診療獲得臨床治愈的患者依然有癥狀殘留A.A.Nierenberg,etal.PsychologicalMedicine(2010),40,41–50.QIDS-SR16項評分結(jié)果，共納入STAR*D研究中所有達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的943名患者。圖中列出治療前患者比例超過50%的癥狀。QIDS-SR16：抑郁癥狀自我報告16項快速清單抑郁癥的規(guī)范化診療殘留癥狀可以預(yù)測復(fù)發(fā)JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.預(yù)測復(fù)發(fā)的最強指征是有無殘留癥狀050100150200250300無殘留癥狀伴殘留癥狀復(fù)發(fā)的中位時間(周)231周68周抑郁癥的規(guī)范化診療抑郁癥治療后常見的殘留癥狀Pain(somaticsymptoms)(69%)疼痛Anxiety(46–60%)焦慮Irritability(34–66%)易激惹Insomnia(44%)失眠Fatigue(38%)疲乏Cognitiveimpairment(30%)認(rèn)知功能障礙Kurian,etal.ExpertRevNeurother.2009Jul;9(7):975-84.

抑郁癥的規(guī)范化診療減少殘留癥狀，獲得良好治療結(jié)局

如何減少殘留癥狀，減少復(fù)發(fā)一種抗抑郁藥物治療部分有效，如何制定下一步的優(yōu)化治療策略：換藥還是聯(lián)合治療？抑郁癥的規(guī)范化診療如何減少殘留癥狀－初始治療選擇

盡量選擇癥狀覆蓋范圍廣的藥物，如可同時控制情緒和軀體癥狀的SNRI類，減少殘留癥狀針對某一癥狀，則避免選擇會誘導(dǎo)或加重殘留癥狀的抗抑郁藥疲勞/日間困倦：避免選用米氮平、曲唑酮等鎮(zhèn)靜作用強的藥物

性功能障礙：避免選擇對性功能影響明顯的藥物TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43MenzaM,MarinHandOpperRS.JClinPsychiatry2003;64:516-23

3.BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.抑郁癥的規(guī)范化診療治療過程中，如何減少殘留癥狀？

初始治療即選擇盡可能減少殘留癥狀的藥物治療后出現(xiàn)的殘留癥狀，依據(jù)不同癥狀選擇針對性藥物，增效或聯(lián)合治療如果“殘留癥狀”為抗抑郁藥物治療所致，則

該藥物減量或換藥認(rèn)知行為治療TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43抑郁癥的規(guī)范化診療如何減少殘留癥狀－殘留癥狀患者的治療

疲勞/日間困倦換用或加用作用于多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物：如安非他酮換用或加用對去甲腎上腺素具有較強作用的三通道或雙通道抗抑郁藥物換用或加用去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）：一些尚在研發(fā)階段的NRIs，被認(rèn)為可以改善疲勞癥狀焦慮短期加用苯二氮卓類（苯二氮卓類使用不建議超過1個月）

加用丁螺環(huán)酮

換用或加用可同時控制焦慮癥狀的抗抑郁藥物：如SNRI類（文拉法辛），某些SSRI類（艾司西肽普蘭）等加用非典型抗精神病藥物：如奧氮平，喹硫平（注：在中國，奧氮平和喹硫平未獲得治療焦慮的適應(yīng)癥）認(rèn)知行為治療4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):975–984TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.FavaM.JClinPsychiatry.2006;20(3):29-34.抑郁癥的規(guī)范化診療如何減少殘留癥狀－殘留癥狀患者的增效/聯(lián)合治療

性功能障礙加用西地那非加用安非他酮或米氮平

疼痛加用可改善軀體疼痛的SNRI類，如文拉法辛

失眠短期加用鎮(zhèn)靜作用強的抗抑郁藥，如米氮平、曲唑酮（目前尚缺乏長期應(yīng)用的證據(jù)）加用改善睡眠藥物，如右佐匹克?。ū蕉款惒唤ㄗh長期應(yīng)用）認(rèn)知行為治療

TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.FavaM.JClinPsychiatry.2006;20(3):29-34.4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):975–984抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3131目錄急性期的治療策略殘留癥狀的治療策略不同類型抑郁癥的治療策略抑郁癥的規(guī)范化診療MDD合并焦慮的流行病學(xué)國際數(shù)據(jù)2000年Fava匯總4項MDD臨床研究資料，發(fā)現(xiàn)50.6%MDD患者合并焦慮障礙12003年美國NCS-R調(diào)研顯示，59.2%MDD合并焦慮障礙22007年Gaynes根據(jù)STAR*D研究資料得出：來自基層醫(yī)療機構(gòu)（PrimaryCare）的MDD患者中，48.6%伴有焦慮；而來自?？漆t(yī)療機構(gòu)（SpecialCare）的MDD患者中，51.6%伴有焦慮3中國數(shù)據(jù)2009年中國抑郁癥與焦慮障礙共病調(diào)研顯示，共病率為68.9%42012年中國女性復(fù)發(fā)性抑郁癥患者調(diào)研顯示：共病至少一種焦慮障礙的患者占60.2%52013年根據(jù)OPERATION研究資料，在難治性抑郁的患者中，伴有焦慮的患者占69.9%6ComprPsychiatry.2000Mar-Apr;41(2):97-102.JAMA.2003Jun18;289(23):3095-105.AnnFamMed.2007Mar-Apr;5(2):126-34.ShanghaiArchivesofPsychiatry.2009,21,198-202。PsychologicalMedicine。(2012),42,1239–1248.JAffectDisord.2013Apr6.[Epubaheadofprint]抑郁癥的規(guī)范化診療LamersF,etal.JClinPsychiatry.2011Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障礙比例最高荷蘭焦慮抑郁研究(NESDA)顯示：1363名焦慮障礙患者中，共病抑郁障礙高達(dá)81%；其中廣泛性焦慮障礙患者共病抑郁障礙患病率最高，達(dá)到88%抑郁癥的規(guī)范化診療焦慮型抑郁：重要的新增分型2016年CANMAT指南有關(guān)焦慮型抑郁的特征描述及治療推薦：核心特征：緊張、焦躁不安、擔(dān)憂、感到將要有重大事情發(fā)生，或者害怕失去控制治療推薦：推薦使用可改善廣泛性焦慮障礙的抗抑郁劑2015年中國抑郁障礙防治指南對于焦慮型抑郁的描述：焦慮型抑郁障礙的比例約占總抑郁障礙的半數(shù)與不伴焦慮癥狀的患者比，焦慮性抑郁患者治療起效所需要的時間長，治療期間的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高嚴(yán)重的焦慮水平往往與自殺危險性高相關(guān)在新版的各大指南及DSM-5中，均新增了焦慮型的抑郁癥亞型，可見其是一種重要的獨立分型CanJPsychiatry.

2016

Sep;61(9):506-9;中國抑郁障礙防治指南（第二版）2015抑郁癥的規(guī)范化診療合并焦慮的MDD患者自殺風(fēng)險增高M(jìn)DD共病驚恐障礙的自殺風(fēng)險將升高（7.9%vs19.8%）1,22012年中國女性復(fù)發(fā)性抑郁癥調(diào)研顯示：合并焦慮障礙的MDD患者發(fā)作次數(shù)多，自殺風(fēng)險高，合并其他神經(jīng)癥的可能性高3共病焦慮障礙發(fā)作次數(shù)自殺試圖神經(jīng)癥驚恐障礙1.160.8*1.63***GAD1.081.53***1.84***廣場恐懼1.131.38***1.71***社交恐懼1.18*1.35***1.78***動物恐懼1.22***1.24***1.56***情境恐懼1.111.27**1.62***血-傷害恐懼1.120.84**1.56***任何焦慮障礙1.20**1.33***1.80****P≤0.05；**P≤0.01；***P≤0.001JAmOsteopathAssoc.2006;106(Suppl2):S9–S14；ArchGenPsychiatry.1990Sep;47(9):805-8.PsychologicalMedicine(2012),42,1239–1248.抑郁癥的規(guī)范化診療合并焦慮的MDD患者治愈率更低Fava對STAR*D第一階段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦慮/軀體因子≥7，分為“焦慮性抑郁”和“非焦慮性抑郁”，分析合并焦慮對第一階段（西酞普蘭）治療效果的影響1AmJPsychiatry2008;165:342–351焦慮性抑郁患者，治療效果不佳，臨床治愈率低抑郁癥的規(guī)范化診療合并焦慮的MDD患者疾病嚴(yán)重程度更高2009年中國抑郁焦慮共病調(diào)研提示1：OPERATION研究中2：ShanghaiArchivesofPsychiatry.2009,21,198-202.JAffectDisord.2013Apr6.[Epubaheadofprint]按照HAMD-17焦慮/軀體因子≥7標(biāo)準(zhǔn)SADS量表參照CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)合并焦慮的MDD患者，其疾病嚴(yán)重程度更高抑郁癥的規(guī)范化診療SilverstonePH,etal.JClinPsychiatry.2001;62(7):523-529.安慰劑組(n=25)*治療12周后的有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA總評分相較于基線下降≥50%；*P<0.05文拉法辛組vs安慰劑組文拉法辛劑量：75-225mg/d，氟西汀劑量：20-60mg/d治療12周后文拉法辛組患者抑郁、焦慮癥狀的治療有效率與安慰劑組相比有統(tǒng)計學(xué)差異氟西汀組(n=33)文拉法辛組(n=32)安慰劑組(n=25)氟西汀組n=33)文拉法辛組(n=32)文拉法辛全面改善抑郁癥共病GAD

患者的抑郁、焦慮癥狀一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，納入368例抑郁癥患者，此圖為對其中92例同時符合廣泛性焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的療效評估數(shù)據(jù)抑郁癥的規(guī)范化診療度洛西汀同時改善焦慮型抑郁患者的焦慮和抑郁癥狀一項開放性研究納入101例MDD患者，度洛西汀起始劑量30mg/d，最大不超過120mg/d，共病焦慮型抑郁患者55例。度洛西汀治療能夠顯著改善焦慮型抑郁患者的HDRS總分，以及焦慮亞項評分HDRS：21項漢密爾頓抑郁量表NassoEDetal.,ClinDrugInvestig.

2011;31(6):385-405.

評分P=0.009P=0.00003注：在中國，CFDA批準(zhǔn)的度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）治療MDD的劑量為40-60mg/d抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3140伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氯咪帕明150～300mg/d、氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，嚴(yán)重者合并阿立哌唑治療，劑量2.5～15mg/d抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3141伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）這是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-β-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高具有精神病性癥狀的抑郁患者強烈提示是雙相障礙抑郁癥的規(guī)范化診療2024/1/3142伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（2）使用一線