版急性心力衰竭診斷與治療指南

2021年版

急性心力衰竭的診斷與治療

2021.11.1濟(jì)南三院ICU整理ppt急性心衰的病因和誘因急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰病癥和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。新發(fā)心衰的常見病因：1、急性心肌壞死和/或損傷〔如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、重癥心肌炎等〕；2、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙〔如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞〕。慢性心衰急性失代償常有一個(gè)或多個(gè)誘因：血壓顯著升高、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、AECOPD、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物〔如非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物〕等。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的診斷和評(píng)估應(yīng)根據(jù)根底心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)〔病史、病癥和體征〕以及各種檢查〔心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽〕作出急性心衰的診斷，并評(píng)估嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后?！惨弧撑R床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥及體征。1.病史、病癥及體征：大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征〔頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液〕。2.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min，咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。3.心原性休克：在血容量充足的情況下存在低血壓〔收縮壓<90mmHg〕，伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒〔pH值<7.35〕中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的診斷和評(píng)估〔二〕輔助檢查1.心電圖、胸片和實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、尿素氮〔或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、促甲狀腺激素、D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。疑心并存感染的患者，可檢測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療。2.超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床疑心自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲆暸R床情況而定，需要明確酸堿狀態(tài)和PaCO2情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治??！踩潮O(jiān)測(cè)1.無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測(cè)出入量及每日體重，每日評(píng)估心衰病癥和體征變化。2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的診斷和評(píng)估〔四〕急性心衰的分型和分級(jí)根據(jù)是否存在淤血〔分為“濕〞和“干〞〕和外周組織低灌注情況〔分為“暖〞和“冷〞〕的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖〞“干冷〞“濕暖〞和“濕冷〞，其中“濕暖〞型最常見。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏摺?gt;140mmHg，高血壓性急性心衰〕，只有少數(shù)〔5%～8%〕表現(xiàn)為收縮壓低〔<90mmHg，低血壓性急性心衰〕。低血壓性急性心衰患者預(yù)后差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)。急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時(shí)推薦應(yīng)用Killip分級(jí)，因其與患者的近期病死率相關(guān)。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.Killip分級(jí)整理ppt急性心衰治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改善急性心衰病癥；防止急性心衰復(fù)發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療原那么：減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因?！惨弧持委熈鞒虘?yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況〔急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞〕，并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。1.一般處理：〔1〕調(diào)整體位：靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷?！?〕吸氧：無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO2<90%或動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO2≥95%〔伴COPD者SpO2>90%〕。方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量〔1～2L/min〕開始，假設(shè)無CO2潴留，可采用高流量給氧〔6～8L/min〕；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者?！?〕鎮(zhèn)靜：阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反響。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。苯二氮?類藥物是較為平安的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。急性心衰的治療中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的治療2.根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因：〔1〕“干暖〞：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可?！?〕“干冷〞：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物?！?〕“濕暖〞：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。〔4〕“濕冷〞：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，那么給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，假設(shè)治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，那么首選正性肌力藥物，假設(shè)無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對(duì)藥物治療無反響的患者，可行機(jī)械循環(huán)支持治療。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt無西地蘭整理ppt急性心衰的治療〔二〕容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素〔如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等〕者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解病癥。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時(shí)限制鈉攝入<2g/d?！踩乘幬镏委?.利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20～40mg。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑?！?〕增加襻利尿劑劑量；〔2〕靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和屢次應(yīng)用可防止因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收；〔3〕2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑根底上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)；〔4〕應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；〔5〕糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；〔6〕超濾治療。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的治療2.血管擴(kuò)張藥：收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90mmHg或病癥性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整適宜的維持劑量。硝酸酯類藥物：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉〔使用不應(yīng)超過72h〕停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以防止反跳現(xiàn)象。重組人利鈉肽：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈〔包括冠狀動(dòng)脈〕，降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì)于急性心衰患者平安，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)病癥。烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰的患者。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt整理ppt急性心衰的治療3.正性肌力藥物:適用于低血壓〔收縮壓<90mmHg〕和/或組織器官低灌注的患者。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能。多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力作用，正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環(huán)磷酸腺苷〔cAMP〕降解，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)有直接擴(kuò)張血管的作用，主要藥物為米力農(nóng)。左西孟旦是鈣增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，不影響心室舒張，還具有擴(kuò)張血管的作用。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物本卷須知：〔1〕血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)那么應(yīng)盡快停用；〔2〕藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；〔3〕常見不良反響有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；〔4〕血壓正常、無器官和組織灌注缺乏的急性心衰患者不宜使用；〔5〕因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt整理ppt急性心衰的治療4.血管收縮藥：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。血管收縮藥可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。5.洋地黃類藥物：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善病癥。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率〔>110次/min〕的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量防止使用。6.抗凝治療：抗凝治療〔如低分子肝素〕建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁忌證的患者。7.改善預(yù)后的藥物：慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔收縮壓<85mmHg，心率<50次/min),血鉀>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時(shí)應(yīng)停用。對(duì)于新發(fā)心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2021.中華心血管病雜志,2021,46(10):760-789.整理ppt急性心衰的治療〔四〕非藥物治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。2.機(jī)械通氣：〔1〕無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：有呼吸窘迫〔呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%〕應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣?？刹捎贸掷m(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣兩種模式。無創(chuàng)通氣不僅可減輕病癥，而且可降低氣管內(nèi)插管