靜脈畸形的診斷和治療

靜脈畸形的診斷和治療靜脈畸形是一種最常見的先天性血管畸形(約占血管畸形的2/3)，通常出生時即存在，并隨身體發(fā)育成比例生長，不能自行消退［1］。臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅僅表現(xiàn)為無癥狀胎記，嚴(yán)重者可危及生命［2］上個世紀(jì)，外科醫(yī)生作了較多的工作［3］。但是因?qū)o脈畸形的復(fù)雜性認(rèn)識不足，效果并不滿意，術(shù)后常常復(fù)發(fā)或因手術(shù)創(chuàng)傷過大引起難以接受的功能和外觀損害［2］。雖經(jīng)數(shù)十年努力，靜脈畸形的診治目前仍是臨床難點(diǎn)，部分原因是對靜脈畸形本質(zhì)認(rèn)識不足和其治療計劃的不周。本文主要對目前靜脈畸形的診斷和治療進(jìn)展綜述如下。靜脈畸形的臨床表現(xiàn)靜脈畸形(venousmalformation,VM)是最常見的低流速脈管畸形。大多數(shù)散發(fā)、孤立存在(93%),僅有1%多發(fā)存在。遺傳性病變包括皮膚粘膜靜脈畸形(cutaneomucosalvenousmalformation，VMC，M1%)和靜脈血管球瘤畸形(glomuvenousmalformation,GVM5%，常表現(xiàn)為多發(fā)］4,5］。VMs發(fā)病率沒有性別差異。VMCM和GVMS?卜顯率與年齡相關(guān)，在20歲時表現(xiàn)達(dá)到最高峰［6］。VMs是從淺藍(lán)到深藍(lán)顏色不等的病變，壓縮或體位改變后血液可排空［7］。沒有震顫和雜音，觸診時病變區(qū)體溫不高，一般無疼痛(無血栓形成時)。靜脈畸形可以涉及到任何組織和器官，例如皮膚及皮下組織，肌肉、關(guān)節(jié)或腸道。根據(jù)病變大小、部位以及患者激素的水平等，VMs可引起疼痛。顳肌中VMs常導(dǎo)致偏頭痛；在四肢，VMs經(jīng)常引起肌無力、皮下過度增生肥大；喉咽部位病變可引起打鼾或睡眠呼吸暫停；胃腸道病變導(dǎo)致慢性貧血。多發(fā)性靜脈畸形表現(xiàn)為多個單發(fā)隆起，直徑小于 5cm較少被壓縮。無論是否與遺傳有關(guān)，多病灶患者隨時間會發(fā)展為新的VMs與單發(fā)的靜脈畸形相比較， VMCMs多在表淺部位，很少累及肌層。也未曾有侵犯關(guān)節(jié)和骨骼的報道，由于病變面積小常無癥狀［4,5,8］。靜脈血管球瘤畸形(GVM)臨床表現(xiàn)和靜脈畸形不同】5,8,9］。顏色從粉紅到紫色，或是深藍(lán)色。表現(xiàn)為出生時的表面稍有過度角化的比VMs表形隆起。與比VMs表淺，包括皮膚和皮下組織，很少累及肌層。與 VMs不同的是在壓縮時有疼痛。有時會和甲下孤立、疼痛的血管球瘤混淆［10］多數(shù)靜脈畸形會有自發(fā)的血栓形成及溶栓，持久存在的血栓會鈣化，導(dǎo)致靜脈石的產(chǎn)生，在X-ray平片上會有特征性表現(xiàn)［11］。與靜脈畸形有關(guān)的綜合征包括藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征 (Beansyndrome,)、克-特二氏綜合征(klippeltrenaunaysyndrome)和馬富奇綜合征(Maffuccisyndrom)。這些綜合征較為少見。BRBf綜合征常表現(xiàn)為位于手掌或足底的多發(fā)藍(lán)色小皰樣病變。在出生時既有多發(fā)深藍(lán)色病變在全身呈彌漫性分布,且數(shù)量有增多趨勢。腸道部位病變會導(dǎo)致慢性失血、貧血，可作為診斷學(xué)依據(jù)。罕見有病變累及膀胱、肝臟、脾臟、腎臟和肺組織。克 -特

二氏綜合征是以人名命名的毛細(xì)血管淋巴靜脈畸形，多表現(xiàn)為出生時的肢端肥大。95%的病變位于下肢，也可累及到上肢、腹部及生殖器?？刹l(fā)出血、潰瘍、淋巴滲出、血栓形成或肺栓塞[12]。馬富奇綜合征是一種以多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤合并血管瘤為特征的病變，骨病變較廣泛凡軟骨化骨的骨骼均可累及，常累及管狀骨，多為一側(cè)肢體受累或不對稱性的分布，手和足是最常見的侵犯部位，手的掌骨和指骨最常受累，腕骨很少發(fā)病?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀較早在手部，病變呈球形或結(jié)節(jié)樣腫脹，這是典型的癥狀。Ini骺腫脹，這是典型的癥狀。Ini骺隨著骨骼的發(fā)育，出現(xiàn)短縮畸形。血管瘤一般多見于皮膚、皮下或肌肉，可伴有血栓形成，進(jìn)而血栓鈣化，形成靜脈石。文獻(xiàn)報道Maffucci綜合征惡變率達(dá)40%，以軟骨肉瘤為主，也可為神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管肉瘤和纖維肉瘤[13]。靜脈畸形的診斷2.1影像學(xué)檢查90%勺VM患者通過病史和物理檢查獲得診斷。多普勒超聲可明確管腔的血液回流，是確診低流速靜脈畸形首選的檢查。80%勺靜脈畸形患者，表現(xiàn)出可被壓縮勺病變及特異勺低回聲區(qū)，靜脈石呈現(xiàn)強(qiáng)回聲。主要勺鑒別診斷是淋巴畸形。因為淋巴畸形勺特異性表現(xiàn)，如不可被壓縮、皮下無回聲勺囊腫、較厚勺間隔以及液平面，這些并不總是表現(xiàn)出來。淋巴畸形合并囊內(nèi)出血時鑒別診斷更為困難小的表淺靜脈畸形不需要進(jìn)一步詳細(xì)的檢查。然而，對于較大較深的病變，為對血管異常進(jìn)行充分的評估，需要用MRI來確診，明確血管病變區(qū)域與毗鄰的組織器官、神經(jīng)、肌腱以及肌肉的關(guān)系，了解畸形的程度以便指導(dǎo)治療。靜脈造影和經(jīng)皮穿刺靜脈造影一般不常規(guī)作為診斷的方法，僅在栓塞治療前對病灶大小和范圍進(jìn)行評估［2，14］。2.2診斷性生物學(xué)標(biāo)記D-二聚體靜脈畸形可導(dǎo)致血栓形成和自發(fā)的溶栓，這種現(xiàn)象稱為局限性血管內(nèi)凝血(localizedintravascularcoagulopathy，LIC)：15］。42%勺患者中D-二聚體水平>0.5mg/ml,其水平高低和病變大小、深度以及靜脈石有關(guān)［16］。即便是沒有合并使D-二聚體升高勺其它因素，如癌癥、炎癥性疾病、缺血性心臟病、動脈瘤或懷孕等情況下，VMs患者D-二聚體水平常會很高(其中25%>10mg/ml),往往是正常上線的兩倍。在其它狀況下，例如口服避孕藥、潰瘍形成、老年人，D-二聚體也可輕度升高，但是升高水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈畸形。事實上，這些狀況下D-二聚體升高后的水平仍在正常范圍之內(nèi)［17,18,19］?；颊咴谌粘Ｉ钪锌赡褪躄IC。但少數(shù)具有廣泛靜脈畸形患者會呈現(xiàn)出高D-二聚體水平(>1.8mg/ml)和低纖維蛋白原水平。這些患者具有潛在的LIC加重風(fēng)險，在手術(shù)大出血后，由于血小板、凝血因子和纖維蛋白原的顯著消耗會發(fā)展為DIC［16］。因此，檢測D-二聚體的水平對于靜脈畸形的治療是必要的靜脈畸形是患者在其他狀況健康的情況下唯一可以讓 D-二聚體持續(xù)升高的疾病。因此，D-二聚體的檢測有助于明確診斷[20]。血管異?；颊咴跊]有病理學(xué)診斷的情況下，經(jīng)過 D-二聚體的檢測后，可對其中96.5%的靜脈畸形患者做出診斷。但是D-二聚體的檢測不敏感，所以當(dāng) D-二聚體水平正常時，不能排除小的靜脈畸形的存在。D-二聚體的檢測也可用于靜脈畸形的鑒別診斷：在GVMs淋巴畸形和高流速病變患者中， D-二聚體是正常的。D-二聚體的檢測將GVM從其他的多發(fā)性靜脈畸形中區(qū)分出來，對KT綜合征尤其有意義，因為和Parkes-Weber綜合征相比，KT綜合征D-二聚體水平顯著升高，而Parkes-Weber綜合征常被誤診為KT綜合征。因此，這項簡單價廉的生物學(xué)檢測應(yīng)當(dāng)作為臨床上評估脈管畸形患者的常規(guī)檢驗。靜脈畸形的治療3.1對范圍較大的侵潤性病變，治療需要多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。由皮膚科專家、介入治療的放射線學(xué)者、血液病學(xué)家、整形或血管外科醫(yī)生及矯形外科醫(yī)生組成治療小組，了解畸形的病變，目前的臨床表現(xiàn)及功能障礙，明確診斷、選擇治療方式并對預(yù)后進(jìn)行評估，進(jìn)行長期隨訪。必要時對那些有損毀面容或慢性病變的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。對有癥狀的、四肢廣泛性靜脈畸形患者如解剖條件允許，首選個體化的彈力壓迫治療，可以減少血液的淤滯，減輕疼痛，阻止靜脈擴(kuò)張的發(fā)展、降低血栓、靜脈石的形成及局限性血管內(nèi)凝血（LIC）的發(fā)生。對GVMS患者禁忌使用壓迫療法，因為可使疼痛加重；此方法對馬富奇綜合征無效。3.2手術(shù)VMs切除會導(dǎo)致大出血、醫(yī)源性損傷或畸形。手術(shù)不作為首選治療方式，因為：（1）病變很難被完全切除（2）切除可能會引起比原發(fā)畸形更嚴(yán)重的組織缺損。（3）復(fù)發(fā)率高，因為病變周圍的畸形管道沒有得到治療。（4）出血和醫(yī)源性損傷幾率高。切除在以下情況下考慮：（1）小的、局限性可被完整切除的靜脈畸形。（2）完成硬化治療之后依然有持續(xù)的癥狀（進(jìn)一步的注射不能改善患者的畸形病變）?？紤]切除時，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡切除VMs之后遺留的瘢痕、缺損和手術(shù)前的病變表現(xiàn)。幾乎所有的VMs患者在手術(shù)治療之前應(yīng)該接受幾個月的硬化劑治療，以降低手術(shù)的難度，提高預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。在進(jìn)行了足夠的硬化劑治療后，VM被纖維組織所替代，因此出血、醫(yī)院性損傷以及復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低。此外，組織的纖維化有利于切除和功能的重建。偶爾出現(xiàn)在VM硬化后術(shù)中出現(xiàn)大出血。GVM病變表淺，面積局限，很少侵犯周圍組織，有癥狀時首選手術(shù)切除[21]。手術(shù)切除胃腸道的VMs是典型的治療方式，患者有慢性出血常合并貧血，術(shù)前需輸血。單發(fā)病變用內(nèi)窺鏡進(jìn)行綁扎或硬化療法[22]。多病灶的VMs（藍(lán)橡皮奶頭痣綜合征）通過腸切開術(shù)盡可能多的切除病變，而不是腸切除術(shù)，以維持腸的長度。3.3硬化療法解決靜脈畸形的一線治療方法是硬化療法，一般比切除更安全有效［23］。通過引起血管內(nèi)皮的損害及隨后的炎癥反應(yīng)和纖維化達(dá)到破壞病變血管的目的。75-90%的患者有好的結(jié)果，包括病變體積的縮小和癥狀的減輕［24］。為進(jìn)一步方便靜脈畸形的腔內(nèi)栓塞治療，Puig等［25］根據(jù)靜脈畸形的靜脈引流情況將靜脈畸形分成四型： I型：孤立性的靜脈畸形無引流靜脈引流；H型：靜脈畸形的引流靜脈引流至正常靜脈；山型：靜脈畸形的引流靜脈引流至發(fā)育異常的靜脈；W型：靜脈畸形表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張。根據(jù)該分型，對于山型和W型的靜脈畸形患者應(yīng)用液體栓塞劑應(yīng)相對謹(jǐn)慎，這兩型靜脈畸形與正常靜脈循環(huán)之間有廣泛的引流，在治療時液體栓塞劑較多的進(jìn)入正常的靜脈循環(huán)，從而稀釋了病灶內(nèi)栓塞劑濃度，導(dǎo)致治療效率降低和增加并發(fā)癥的發(fā)生率。在靜脈畸形的栓塞治療中無水乙醇是常用的栓塞材料，無水乙醇侵蝕性強(qiáng)，可迅速栓塞病灶，是目前最為有效的硬化劑［26-28］。無水乙醇可使蛋白變性、原生質(zhì)沉淀，完全破壞靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞，永久性閉塞病灶。被破壞的靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞不能再生，因此，無水乙醇是目前臨床證實最有效的硬化劑，多位學(xué)治療有效率高達(dá)74%-91%：28,29］。但是，無水乙醇所致的并發(fā)癥也不可忽視，包括組織壞死、周圍神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、低血糖、高血壓、溶血、肺栓塞、肺血管痙攣、心肺衰竭等［29］。學(xué)者們研究無水乙醇治療的危險因素時發(fā)現(xiàn)：單次治療時的無水乙醇用量是重要的危險因素，與并發(fā)癥的發(fā)生率呈明顯正相關(guān)[30]。如果血管內(nèi)治療過程中無水乙醇用量達(dá)1.0ml/kg體重，血清無水乙醇濃度升高將導(dǎo)致呼吸抑制、心臟停搏和癲癇發(fā)作等。建議始終不可超過1.0ml/kg體重的極限量。為減少單次治療時無水乙醇的用量，有人聯(lián)合應(yīng)用博來霉素來治療靜脈畸形，博來霉素可抑制 DNA合成，應(yīng)用于抗腫瘤治療，人們還發(fā)現(xiàn)博來霉素通過非特異性炎癥反應(yīng)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)揮破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。有報道應(yīng)用無水乙醇結(jié)合博來霉素血管內(nèi)治療靜脈畸形有效率高，術(shù)后隨訪，未見復(fù)發(fā)，也無心肺衰竭或肺纖維化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無水乙醇結(jié)合博來霉素是一種比較理想的腔內(nèi)栓塞靜脈畸形的治療方式[27]。其他的硬化劑包括魚肝油酸鈉、平陽霉素、十四烷硫酸鈉(STS等。魚肝油酸鈉促進(jìn)血栓形成、封閉靜脈管腔，然而，大劑量注射會產(chǎn)生潰瘍和血尿。博來霉素A5又被命名為平陽霉素(PYM,我國多數(shù)情況下作為硬化劑治療脈管畸形。與魚肝油酸鈉及無水酒精相比，PYM不會引起皮膚及粘膜層的潰瘍和壞死，也沒有血尿和神經(jīng)病變的報道。此外， PYM硬化療法沒有劇烈的疼痛和神經(jīng)損傷，使其更適合治療面頸部靜脈畸形。因此，在我國PYM硬化治療靜脈畸形作為一種常規(guī)治療方式，療效確切[31,32]。為指導(dǎo)應(yīng)用，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學(xué)組2011年建議了平陽霉素治療靜脈畸形[33]的方法。平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類廣譜抗腫瘤抗生素?zé)o免疫抑制作用，不抑制骨髓造血功能。在機(jī)體內(nèi)能夠促進(jìn)Fe2+氧化成Fe3+，同時產(chǎn)生OH-OH是機(jī)體內(nèi)最活躍、最強(qiáng)有力的氧自由基，與DNA結(jié)合，使其解螺旋；此外，平陽霉素還可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。故局部應(yīng)用平陽霉素會造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使細(xì)胞水腫變性、增生，發(fā)生無菌性炎癥，局部組織變性、壞死、凝固及微血栓形成，導(dǎo)致管壁增厚,管腔閉塞，最后造成組織纖維化而使病變消退。平陽霉素可引起局部腫脹、發(fā)熱等并發(fā)癥，過敏反應(yīng)和肺纖維化較少見。動物實驗[34]及臨床對比觀察研究[35,36]認(rèn)為，平陽霉素是一種較溫和的硬化劑，局部反應(yīng)小，并發(fā)癥少，患者耐受性好，治療局限性靜脈畸形，其療效優(yōu)于魚肝油酸鈉和無水乙醇。STS是一種合成的長鏈脂肪酸，于1940年發(fā)現(xiàn)，作為陰離子表面活性劑廣泛應(yīng)用于工業(yè)。1946年被FDA承認(rèn)。盡管此硬化劑應(yīng)用了60多年，沒有得到客觀的研究，但具有可靠的有效性和安全性[37]。盡管硬化治療有效地降低了病變面積，改善了癥狀，但患者在治療之后可能還是會有一個大的、可見的畸形存在，應(yīng)在硬化后手術(shù)切除治療，因此，腔內(nèi)硬化治療常常作為聯(lián)合治療的一個重要環(huán)節(jié)]3，30]。此外，VMs在硬化治療后具有一定的復(fù)發(fā)率，例如，在硬化劑十四烷硫酸鈉（STS治療后6個月45%的患者有部分復(fù)發(fā)[38]。硬化治療常需多次。3.4激光治療在過去20年間，曾嘗試應(yīng)用多種激光治療靜脈畸形，然而由于深部血管對這些激光具有較弱的吸收性及這些激光治療可導(dǎo)致廣泛的副作用，使得應(yīng)用激光治療靜脈畸形受