昏迷病人的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處置目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原那么54昏迷的鑒別診斷概述昏迷是最嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)妨礙，是常見的危急重癥之一，在接診認(rèn)識(shí)妨礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判能否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病〞的急救原那么。防止因延誤搶救時(shí)機(jī)而呵斥大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)構(gòu)造與功能活動(dòng)(認(rèn)識(shí)、運(yùn)動(dòng)和覺得)受損所引起的嚴(yán)重認(rèn)識(shí)妨礙，但生命體征〔呼吸、血壓、脈搏等〕存在。概述臨床上判別患者能否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，經(jīng)過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反響以及各種反射妨礙的表現(xiàn)來決議，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期對(duì)劇烈刺激有反響,表情苦楚、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無反響，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改動(dòng)。對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反響。各種生理反射消逝，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的妨礙。概述但因認(rèn)識(shí)妨礙常呈動(dòng)搖性和挪動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)價(jià)進(jìn)展、察看療效及判別愈后。除根據(jù)臨床判別外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)展分級(jí)。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、言語和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)展評(píng)價(jià)，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的根底上進(jìn)展了改良和補(bǔ)充了4個(gè)察看工程，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺悟程度妨礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分4-7分預(yù)后極差，3分生存者稀有昏迷的病因昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)展簡(jiǎn)單引見。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。喝毖?大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)出血性(腦本質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血〕2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安息藥、毒品等農(nóng)藥中毒昏迷的病因顱外疾病：有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等昏迷的診斷病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要堅(jiān)持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解根本情況后，再進(jìn)展其它檢查。診斷主題：能否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷病史：是診斷的重要步驟、是病癥及病因診斷的根據(jù)。經(jīng)過病史采集要到達(dá)：1、昏迷發(fā)生的緣由、誘因2、確定昏迷前患者的形狀3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病昏迷的診斷現(xiàn)病史：了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、形狀、緣由1、發(fā)病方式：忽然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前形狀：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、生活及任務(wù)環(huán)境3、病癥變化過程：先猛烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛昏迷的診斷過去史：外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個(gè)人史：生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須思索房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安息藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低昏迷的診斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色慘白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)展；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔減少。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔減少如針尖但對(duì)光反射保管昏迷的診斷體檢：8、癱瘓：察看肢體的位置，對(duì)疼痛的刺激反響，肌力、肌張力、腱反射的改動(dòng)和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)狻惨尚娜毖酢?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查認(rèn)識(shí)妨礙緣由較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變〔腦干、小腦〕或小梗死灶診斷價(jià)值很高與其它疾病鑒別植物形狀：1、認(rèn)知功能喪失,無認(rèn)識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、堅(jiān)持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺悟周期4、不能了解和表達(dá)言語5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別經(jīng)過癥候群：即由昏迷向植物形狀過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺悟周期，覺悟時(shí)處于高度抑制形狀，問話不回答，不能做指令性動(dòng)作，缺乏自動(dòng)言語，刺激后引起肢體的某種動(dòng)作，也可表現(xiàn)情感反響妨礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)經(jīng)過綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)。與其它疾病鑒別木僵形狀：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激普通無反響。有睡眠覺悟周期，且認(rèn)識(shí)尚存?；謴?fù)后可堅(jiān)持回想。與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是劇烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反響性精神病。這些患者即使在昏迷的形狀下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可減少但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒形狀并能認(rèn)識(shí)到本人的處境，但卻不講話，無自主活動(dòng)。雖然其覺得和運(yùn)動(dòng)通路仍完好，而且患者對(duì)本身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無反響、無愿望，呈嚴(yán)重冷淡形狀，多見于雙側(cè)額葉病變患者。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和覺得完全正常。患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)對(duì)。與其它疾病鑒別腦死亡：全腦一切功能不可逆轉(zhuǎn)地停頓。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡規(guī)范，但應(yīng)服從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)規(guī)范和決策原那么來運(yùn)用之。臨床表現(xiàn)：1.無反響形狀2.自主呼吸停頓3.腦干反射消逝主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消逝、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消逝、肌腱、腹壁反射消逝。昏迷的治療原那么昏迷作為嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)妨礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原那么：盡力維持生命體征；進(jìn)展縝密的檢查，確定認(rèn)識(shí)妨礙的病因；須防止各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干涉。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處置對(duì)癥治療病因治療昏迷的治療急救原那么：先救命、后辨病緊急處置1清理呼吸道，堅(jiān)持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑運(yùn)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克緊急處置2癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處置昏迷的治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)