醫(yī)院呼吸內(nèi)科 診療常規(guī)修訂(2022年)

第一章急性上呼吸道感染

【診斷】

一、癥狀和體征

1.普通感冒(commoncold):以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)，初期有咽干、咽癢或燒灼感，

發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3d后變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳

咽管炎使聽(tīng)力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全

身癥狀，或僅有低熱不適、輕度畏寒和頭痛。

2.流行性感冒(influenza):潛伏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化

很多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯，臨床表現(xiàn)和輕重程度差異較大?？?/p>

根據(jù)表現(xiàn)不同分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型、其中肺炎型在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、煩

躁、呼吸困難。大部分患者可恢復(fù)，少數(shù)可以因?yàn)楹粑h(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。SARS和禽流

感都是屬于這類病例，因此需要引起重視。

3.病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎：急性病毒性咽炎臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咳嗽少見(jiàn);

急性病毒性喉炎臨床特征為聲嘀、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽；急性病毒性

支氣管炎臨床表現(xiàn)為咳嗽、無(wú)痰或痰呈粘液性，伴有發(fā)熱和乏力。

4.皰疹性咽峽炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、無(wú)痰或痰呈粘液性，伴有發(fā)熱和乏力。

5.咽結(jié)膜熱：臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。

6.細(xì)菌性咽-扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：病毒性感染見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與

中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。

2.病毒和病毒抗原的測(cè)定：視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷法和病

毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)判斷細(xì)菌類型和藥敏試驗(yàn)。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

X線檢查可完全陰性，急性病毒性支氣管炎X線胸片顯示血管陰影增多、增強(qiáng)，但無(wú)肺浸潤(rùn)

陰影。

【治療】

上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持

室內(nèi)空氣流通、防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

1.對(duì)癥治療：可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合制劑或中成藥，

兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

2.支持治療：休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食易于消化。

3.抗菌藥物治療：如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素；

4.中醫(yī)治療：采用中成藥或辨證施治的原則對(duì)上呼吸道感染有其獨(dú)到之處。

第二章急性氣管-支氣管炎

【診斷】

一、癥狀

1.起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，可有發(fā)熱，伴乏力、頭痛、全身酸痛等全身毒血癥狀。

2.咳嗽是急性支氣管炎的主要表現(xiàn)，開(kāi)始為刺激性干咳，咳嗽可持續(xù)2-3周左右，半數(shù)病人有咳痰，

痰為黏液性，可轉(zhuǎn)為膿性痰，偶可痰中帶血。有慢性阻塞性肺疾病及其他損害肺功能的基礎(chǔ)疾病

者可有發(fā)維和呼吸困難。伴發(fā)支氣管痙攣時(shí)，可有喘鳴、氣急。

二、體檢

胸部體檢發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音粗，黏液分泌物潴留于較大支氣管時(shí)可聞及粗的濕性啰音，咳嗽后啰音

消失，支氣管痙攣時(shí)，可聞及哮鳴音。

三、胸部影像檢查

無(wú)異?；騼H有肺紋理加深。

【治療】

1.一般治療:臥床休息，注意保暖，多飲水；

2.對(duì)癥治療：止咳祛痰，可待因，苯佐那酯，鹽酸氨溟索，溟己新，如查體發(fā)現(xiàn)哮鳴音，可吸入支

氣管擴(kuò)張藥，如沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）或特布他林等，伴支氣管痙攣時(shí)可用氨茶堿或陽(yáng)-受體激動(dòng)劑。

3.抗菌藥物治療：一般口服抗生素有效，常用頭泡類、嗟諾酮類，如為肺炎支原體或肺炎衣原體感

染時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素。

第三章慢性阻塞性肺疾病

【診斷】

一、癥狀

慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，重度患者或急性加重

時(shí)出現(xiàn)喘息，晚期患者有體重下降，食欲減退等。

二、體征

早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，

肺下界和肝濁音界下降，聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰

音。

三、肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及

FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，

肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣。

四、血?dú)鈾z查

對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值.

五、胸部X線檢查

COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫

改變.

六、嚴(yán)重程度分級(jí)

(I級(jí)：輕度FEV1/FVC<70%,FEV1>80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀

II級(jí)：中度FEV1/FVC<70%,50%V<FEV1<80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀

III級(jí)：重度FEV1/FVC<70%,30%V<FEV1<50%預(yù)計(jì)值,有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀

IV級(jí)：極重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭。)

不要

根據(jù)癥狀，呼吸困難程度，肺功能FEV1預(yù)計(jì)值及急性加重次數(shù)/每年，綜合評(píng)估為ABC

D.

七、病程分期

急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘

息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等

癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【治療】

一、穩(wěn)定期治療

1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2.支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。

(1)32腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200由(1-2噴)，定量吸入，

療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8-12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。可緩解癥狀，尚

有沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效B腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸入2次。

(2)抗膽堿能藥主要品種為異丙托溪鉉氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí),

每次40-80由，每天3-4次。長(zhǎng)效抗膽堿藥有嘎托溟錢，每次吸入18pg,每天一次。

(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g,每12小時(shí)1次；氨茶堿0.1g,每日3次。

3.祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溪索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨

酸0.2g，每日3次，或竣甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。

4.糖皮質(zhì)激素對(duì)重度和極重度患者(III級(jí)和IV級(jí))，反復(fù)加重的患者，有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮

質(zhì)激素與長(zhǎng)效02腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高

生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加

布地奈德。

5.長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)。

6.康復(fù)治療。

二、急性加重期治療

1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。

2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

3.支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙

丁胺醇2500pg或異丙托浸錢500pg,或沙丁胺醇1000pg加異丙托浸鉉250-500pg,通過(guò)小型霧

化器給患者吸入治療以緩解癥狀。喘息嚴(yán)重者常靜滴茶堿。

4,低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。一般吸入氧濃度為

28%-30%,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。

5.抗生素：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原

菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予B內(nèi)酰胺類串內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭泡菌

素、大環(huán)內(nèi)酯類或嘍喏酮類。

6.糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，有效后即逐

漸減量，一般療程10-14天。也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。

7.祛痰劑：浪己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溟索30mg,每日3次酌情選用。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，應(yīng)積極相應(yīng)處理。

三、手術(shù)治療

包括肺大皰切除術(shù)和肺減容手術(shù)。

第四章慢性肺源性心臟病

【診斷】

一、患者有嚴(yán)重COPD、其他肺胸疾病或肺血管病變病史。

二、原發(fā)病和逐步出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的癥狀和體征，如P2>A2、

劍突下心音增強(qiáng)、頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等。

三、X線胸片檢查：

1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215mm;其橫徑與氣管橫徑之比值之1.07。

2.肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm。

3.右心室增大征。

4.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。

5.圓錐部明顯突出（右前斜位45°）或其高度27mm。

四、心電圖檢查：

主要表現(xiàn):右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸2+90°;重度順鐘向轉(zhuǎn)位;Rv1+Sv5

Nl.05mV及肺型P波。在V1、V2、甚至延至V3,可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波。

參考條件：也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。

五、超聲心電圖檢查：

測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑230mm。

右心室內(nèi)徑220mm。

右心室前壁的厚度25mm,或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)。

左、右心室內(nèi)徑的比值＜2。

右肺動(dòng)脈內(nèi)徑218mm或肺動(dòng)脈干220mm及右心房增大等指標(biāo)。

右室流出道/左房?jī)?nèi)徑＞1.4。

六、心電向量圖檢查

具備第一條+第二條，或第一條+第三（或第四或第五或第六）中的任意一條即可診斷

【治療】

一、急性加重期：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；

控制呼吸衰竭和心力衰竭。

1.控制感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。常用的有嘍諾酮類、頭泡類抗生素及

B內(nèi)酰胺酶抑制劑。原則上選用窄譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。

2.通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留.(參閱“呼吸衰竭”卜

3.控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡?/p>

病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水腫消退，

腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑，但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心

或血管擴(kuò)張藥。

(1)利尿劑原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑。如氫氯嘎嗪25mg,1-3次/日;聯(lián)合

使用保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯40mg,1-2次/日。重度而急需行利尿的病人可用吠塞米20mg,靜

推或口服。

(2)強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)

心齊IJ,如毒毛花貳K0.125-0.25mg,或毛花貳C0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。

應(yīng)用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)水腫的心力

衰竭病人；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。④合并

室上性快速心律失常。

(3)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌

收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。如鈣拮抗

劑、一氧化氮(NO\川青等有一定降低肺動(dòng)脈壓效果。因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有對(duì)肺動(dòng)脈壓具有確切有

效的藥物應(yīng)用于臨床。

4.控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可

根據(jù)心律失常的類型選用藥物（參見(jiàn)“心律失?！?/p>

5.加強(qiáng)護(hù)理工作

二、緩解期：原則上是采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)

因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。

第五節(jié)支氣管哮喘

【診斷】

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性

上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加212%,且FEV1增加絕對(duì)值N200ml;③PEF

變異率日內(nèi)（或2周）220%。

符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、痰液檢查：如患者無(wú)痰可通過(guò)高滲鹽水超聲霧化誘導(dǎo)痰方法進(jìn)行檢查。涂片在顯微鏡下

可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

二、呼吸功能檢查：FEV1、FEV1/FVC%,MMEF以及PEF均減少。用力肺活量減少、殘氣

量增加，功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張?jiān)?/p>

驗(yàn)陽(yáng)性。晝夜PEF變異率220%。

三、動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍闻?動(dòng)脈血氧分壓差增大；嚴(yán)重時(shí)可有缺氧，過(guò)度通氣為呼吸性堿中毒。

如重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

四、胸部X線檢查：發(fā)作早期呈過(guò)度充氣狀態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，

可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。

五、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

【治療】

一、一般治療：脫離變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法。氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，

必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣

二、藥物治療：

1.支氣管擴(kuò)張劑

(1)02腎上腺素受體激動(dòng)劑：急性發(fā)作癥狀的首選藥物。首選吸入法，常用劑量為沙丁胺

醇或特布他林定量氣霧劑(MDI),每天3-4次，每次1-2噴。長(zhǎng)效［32受體激動(dòng)劑如沙美特羅

(salmeterol):經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量

50用,每天2次吸入。福莫特羅(formoterol):經(jīng)吸入裝置給藥,給藥后3~5min起效,平喘作用維持

8~12h以上，每天2次，每次1噴。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。

近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者，如沙丁胺醇

5mg稀釋在5-20ml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，

15-30分鐘起效。注射用藥國(guó)內(nèi)較少使用。

(2)抗膽堿藥：本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)MDI吸入濱化異丙托品氣霧劑，常用

劑量為20~40時(shí)每天3~4次;經(jīng)霧化泵吸入濱化異丙托品溶液的常用劑量為50725Hg，每天3~

4次。異丙托溟胺與02受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。噬

托濱鉉作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，不良反應(yīng)更少。

(3)茶堿類是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。

口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，后者于控制夜間哮喘。一般劑量每日6-10mg/kg,用

于輕-中度哮喘。

靜脈注射：茶堿首次劑量為4-6mg/kg，注射速度不超過(guò)0.25mg/kg/min,靜脈滴注維持量

0.6-0.8mg/kg/h,日注射量一般不超過(guò)1.0g。主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。

茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下

降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不

良反應(yīng)較輕

2.抗炎藥物

（1）糖皮質(zhì)激素

吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松（BDP）、布地

奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能

生效。吸入劑量（BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d，中度持續(xù)者一般

500-1000ug/d,重度持續(xù)者一般＞1000ug/d（不宜超過(guò)2000ug/d）（氟替卡松劑量減半）。

口服劑:有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。起始

30-6Omg/d,癥狀緩解后逐漸減量至vlOmg/d。然后停用，或改用吸入劑。

靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時(shí)起作用，

常用量100-400mg/d,或甲潑尼龍80-160mg/d,起效時(shí)間更短（2-4小時(shí)）。地塞米松宜慎用。癥

狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。

（2）LT調(diào)節(jié)劑：扎魯司特20mg、每日2次，或孟魯司特lOmg、每天1次。

3.抗過(guò)敏藥物：如酮替芬、西替利嗪、氯雷他定

4.抗菌藥物：有感染依據(jù)時(shí)使用。

三、急性發(fā)作期的治療

1.輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200-500ugBDP)。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效02受體激動(dòng)劑，可

間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服02受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d),或加用抗

膽堿藥如異丙托溪胺氣霧劑吸入。

2.中度吸入劑量一般為每日500-1OOOugBDP;規(guī)則吸入02受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入

或口服長(zhǎng)效［32受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑。若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入［32受體激動(dòng)

劑聯(lián)合用抗膽堿藥及糖皮質(zhì)激素，或口服糖皮質(zhì)激素(<60mg/d)□必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

3.重度至危重度可持續(xù)霧化吸入02受體激動(dòng)劑聯(lián)合用抗膽堿藥及糖皮質(zhì)激素；或靜脈滴注氨

茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地

塞米松。待病情得到控制和緩解后(一般3-5天)，改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡；給予

氧療，必要時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。如并發(fā)氣胸時(shí)，機(jī)械通氣需在胸腔引流氣體條件下進(jìn)行。

第六章肺血栓栓塞癥

【診斷】

一、危險(xiǎn)因素

VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因

抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髓部骨折(50%-75%)克羅恩病

血栓調(diào)節(jié)因子脊髓損傷(50%-100%)充血性心力衰竭(12%-%)

異常高同型半胱氨酸血癥外科手術(shù)后急性心肌梗死(5%-35%)

抗心脂抗體綜合征疝修補(bǔ)術(shù)(5%)惡性腫瘤

纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量腹部大手術(shù)(15%-30%)腫瘤靜脈內(nèi)化療

凝血酶原20210A基因變異冠脈搭橋術(shù)(3%-9%)肥胖

XII因子缺乏腦卒中(30%-60%)因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床

V因子Leiden突變腎病綜合征長(zhǎng)途航空或乘車旅行

纖溶酶原缺乏中心靜脈插管口服避孕藥

纖溶酶原不良血癥慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥

蛋白S缺乏吸煙巨球蛋白血癥

蛋白C缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

血液粘滯度增高高齡

二、癥狀

呼吸困難及氣促(80%-90%)是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛包括胸膜炎性胸痛

(40%-70%)或心絞痛樣疼痛(4%-12%);暈厥(11%-20%):可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀傾躁不安、

驚恐甚至瀕死感(55%);咯血(11%-30%):常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)；咳嗽(20%-37%);心悸

(10%-18%)0需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。

三、體征

呼吸急促(70%):呼吸頻率>20次/分，是最常見(jiàn)的體征；心動(dòng)過(guò)速(30%-40%);血壓變化，嚴(yán)重時(shí)

可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)絹(11%-16%);發(fā)熱(43%):多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱

(7%);頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%);肺部可聞及哮鳴音(5%)和/或細(xì)濕羅音(18%-51%),偶可聞及血管

雜音；胸腔積液的相應(yīng)體征(24%-30%);肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣區(qū)

收縮期雜音。

四、深靜脈血栓的癥狀與體征

在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí),要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別

是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色

素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和

明顯體征。

五、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。部分患者的結(jié)果可

以正常。

2.心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變

和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SIQIIITIII征（即I導(dǎo)S波加深,川導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）;其他心電

圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型P波;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

3.胸部X線片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為:區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失,

肺野透亮度增加;肺野局部浸潤(rùn)性陰影;尖端指向肺門的楔形陰影;肺不張或膨脹不全;右下肺動(dòng)脈干

增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征;患側(cè)橫膈抬高;少至中量胸腔積液征等。

4.超聲心動(dòng)圖對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低;右

心室和/或右心房擴(kuò)大;室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常;近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴(kuò)

張，吸氣時(shí)不萎陷。

5.血漿D-二聚體D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%,但其特異性較低，僅為

40%-43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。若其含量低于

500ug/I,可基本除外急性PTEo

6.核素肺通氣/灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與

通氣顯像不匹配。

7.螺旋CTCT肺動(dòng)脈造影（CTPA）能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是確診手段之一。

直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）,或者呈

完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%-89%,特異性為78%-100%）;間接征象包括肺野楔形

密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。

在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正

常，即可排除PTE;對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PTE。

如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE,但對(duì)可疑啞段或遠(yuǎn)端血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超

聲或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。

8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注

射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受。適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。

9.肺動(dòng)脈造影目前臨床診斷肺血栓栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,

伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。在其

他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。

【APTE診斷流程】采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診PrE患者進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）,該評(píng)價(jià)

表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為VIE。

表1臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表

臨床情況分值

DVT癥狀或體征3.0

PTE較其他診斷可能性大3.0

心率＞100次/min1.5

4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5

既往有DVT或PTE病史1.5

咯血1.0

6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0

注：＞4分為高度可疑，這4分為低度可疑

【治療】APTE需根據(jù)病情嚴(yán)蕈程度制定相應(yīng)的治療方案，應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)

度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。中低?；颊卟捎每鼓委?，高危予以抗凝+溶栓或

血栓摘除術(shù)

注：高、中、低危患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺栓塞相關(guān)早期危險(xiǎn)分層指標(biāo)

死亡風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷

高危＞15%+++

非IRJ危中危3-15%—++

+一

—+

低危＜1%一—-

心肌損傷主要看生化標(biāo)記物是否升高；B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽前體升高；肌鈣蛋白（Tn）l

或TnT陽(yáng)性］

一、一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)有焦慮和

驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對(duì)合并下肢DVT的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至

抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度［保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0—3.0之間］方可，保持大便通暢，避免

用力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

二、呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，

可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血

壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁

胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物

在靜脈注射負(fù)荷量后（多巴胺3~5mg,去甲腎上腺素1mg）,持續(xù)靜脈滴注維持。

三、溶栓治療1.適應(yīng)證：（1）2個(gè)肺葉以上的大塊PTE者；（2）不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積

大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；（3）并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注［如低血壓、乳酸酸中毒和（或）心排血

量下降］者；（4）原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者；（5）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增

加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的PTE患者；（6）PTE后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。

溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始

溶栓。主要并發(fā)癥為出血。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)

禁忌證有:二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血

性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制

的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）;近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于

100X109/L;妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病

等。對(duì)于大面積PTE,因其對(duì)生命的威脅極大,上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。

我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA,尿激酶：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h;②重組組織

型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg持續(xù)靜滴2h。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt—PA溶栓

時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用，當(dāng)rt-PA注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素。

四、抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。主要有普通肝素、低分子

肝素和華法林。建議肝素治療的第1-3天同時(shí)給予口服抗凝藥物華法林，3-4天后開(kāi)始測(cè)定部分凝

血酶原活動(dòng)度的INR,當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0~3.O,48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法

林治療。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。

五、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況,要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的

條件與經(jīng)驗(yàn)。如大面積PTE,肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可

能通過(guò)血管造影確診），或有溶栓禁忌證者，或經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。

六、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)

還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證:肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者:溶栓和

抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件。

七、靜脈濾器為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可于下腔靜脈安裝濾器。

對(duì)于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后，如無(wú)禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝;

定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。

八、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血

栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；口服華法林可以防止肺動(dòng)脈血栓再形成和抑制肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展。使用方法

為:3-5mg/日，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2.0-3.0;存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者,可放置

下腔靜脈濾器。

第七章肺炎總論

【診斷】

一、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期

的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

1.臨床診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。

④WBC>10X109/L或<4x|09/L,伴或不伴核左移。

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)

中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，

以上1一4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水

腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

2.常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

二、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

1.住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療

⑴年齡＞65歲。

(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之

①慢性阻塞性肺疾病；

②糖尿?。?/p>

③慢性心、腎功能不全；

④惡性實(shí)體腫瘤或血液?。?/p>

⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);

⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素;

⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院；

⑧精神狀態(tài)異常；

⑨脾切除術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；

⑩器官移植術(shù)后；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。

(3)存在以下異常體征之一：

①呼吸頻率30次/min;

②脈搏120次/min;

③動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg;

④體溫)40(或＜35℃;

⑤意識(shí)障礙；

⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：

①WBC＞20x109/L或＜4x109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1x109/L;②呼吸空氣時(shí)PaO2V60mmH

g,Pa02/Fi02<300,或PaC02>5OmmHg;

③血肌酎(SCr)>106umoL/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;

④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%;

⑤血漿白蛋白<25g/L;

⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間

(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少;X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、

病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，

積極救治，有條件時(shí),建議收住ICU治療。

主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(2)感染性休克需要血管收縮劑治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)意識(shí)障礙。

(2)呼吸頻率)30次/min。

(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,o

(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,

(5)白細(xì)胞減少；血小板減少。

(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大)50%。

(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

二、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在

醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同。根據(jù)2005年ATS

公布新的關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎治療指南，對(duì)HAP重新作出了明確的界定，即包括HAP、呼吸機(jī)相

關(guān)肺炎（VAP）和健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAPb其中VAP是指氣管內(nèi)插管48h以上發(fā)生的肺

炎（無(wú)創(chuàng)不在其內(nèi)b

1.HCAP的患者包括：

①過(guò)去90天內(nèi)曾因病入院治療且時(shí)間在2天及2天以上患者；

②居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者；

③過(guò)去30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理的患者；

④接受過(guò)血液透析治療的患者。

2.HCAP病情重的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、

肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克

雷白桿菌等。

3、HAP臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀:為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或

血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻

翼扇動(dòng)、發(fā)絹。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞

及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。

三、在用抗生素盡可能要留取表本經(jīng)行病原體檢查：可經(jīng)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸

引、防污染樣本毛刷、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)皮細(xì)針抽吸、血和胸腔積液培養(yǎng)獲得標(biāo)本。

使用普通抗生素病原體送檢率要達(dá)到30%、限制性抗生素達(dá)到50%、特殊類型抗生素80%。

【治療】

一、社區(qū)獲得性肺炎

（一）抗生素的選擇

1.青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭泡菌素

和嘍諾酮類等。

2.老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭銜菌素、氏內(nèi)酰胺類

/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑和嗟諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖昔類。

3.醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭抱菌素、B-內(nèi)酰胺類/%內(nèi)酰胺酚抑制劑、嘍諾酮類或碳

青霉烯類。

4.重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。

社區(qū)獲得性重癥肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭洵菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素舉-內(nèi)酰胺酶抑

制劑、碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者用嗟諾酮類聯(lián)合氨基糖昔類。

（二）抗生素起始使用的時(shí)間：

1.從住院計(jì)算到用上抗生素盡可能短的時(shí)間4、6、8小時(shí)；

2.對(duì)不能確定是感染，又沒(méi)有生命危險(xiǎn)時(shí)，可觀察24-48小時(shí)，參考其他指標(biāo)決定是否用抗

生素。

二、HAP

1.首先根據(jù)危險(xiǎn)因素判斷是否為多耐藥細(xì)菌（MDR）感染：90天前的抗生素治療史、住院時(shí)

間5天以上、當(dāng)?shù)豈DR分利率高、存在HCAP危險(xiǎn)等。

2.一旦考慮為HAP疑似病例：

①應(yīng)立即送病原學(xué)檢查（用抗生素前先取標(biāo)本）；

②.HAP抗生素的選擇：根據(jù)患者是否存在MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性檢

測(cè)資料，開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療?？捎绵椭Z酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的0-內(nèi)酰胺類、廣

譜青霉素/伊內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。

③第2-3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。在48-72h內(nèi)病情

有所改善的患者，并獲得較為特異的病原菌診斷，應(yīng)及時(shí)降階梯治療，改為有針對(duì)性、窄譜或相

對(duì)窄譜抗菌藥物。在48-72h內(nèi)病情無(wú)改善者，如培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因。如培

養(yǎng)陰性，應(yīng)再通過(guò)相關(guān)檢查尋找原因。

④治療5-7天后再次評(píng)價(jià)。并注意并發(fā)癥（如膿胸、肺膿瘍）或影響抗感染的其它因素（如

低蛋白血癥卜

⑤療程：已接受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌感染證據(jù)、且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP

或HCAP,若治療效果良好者推薦短程治療（7d卜

第八章肺炎鏈球菌肺炎

【診斷】

一、癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

起病多急驟，稽留熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、患側(cè)胸痛。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，

偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。

二、體征患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹;

病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)組。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。肺實(shí)變時(shí)叩診

呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。

重癥患者有腸脹氣。嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，累及腦膜時(shí)

有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。

三、并發(fā)癥少見(jiàn)，嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、

四肢厥冷、多汗、發(fā)絹、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并

發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10-20)X109/L,中性粒多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。

年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。

2.痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢。

3.痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。約10%-20%患者合并菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。

如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

五、X線檢查早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨后在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣

管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸

收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出

現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。

【治療】

一、抗菌藥物治療首選青霉素G,對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)U/d,分3次肌內(nèi)注射，

或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射60萬(wàn)Uo病情稍重者，宜用青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,

分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)I次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d,分4次靜

脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用嘍諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)、

頭抱嚏月虧或頭泡曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素，替考拉寧或利奈理胺等?？咕?/p>

藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為7—14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

二、支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，

注意防止休克。

三、并發(fā)癥的處理若體溫下降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如

膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥

物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺

炎可再次出現(xiàn)。約10%-20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若治

療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

第九章葡萄球菌肺炎

【診斷】

一、癥狀

本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40℃,胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血

狀。毒血癥狀明顯，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、

方癰和中心靜脈導(dǎo)管置入等?；蜢o脈吸毒史，咳膿性痰較少見(jiàn)。

二、體征

早期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病

變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外

病灶，靜脈吸毒者多有三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。

三、X線檢查

胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊

腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小

的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周后病變完全

消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。

四、細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。

【治療】

強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。近年來(lái)，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐

藥率已高達(dá)90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭泡菌素，如苯嚶西林鈉、氯嚶

西林、頭泡味辛鈉等，聯(lián)合氨基糖昔類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨辛西林與0-

內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對(duì)于MRSA,萬(wàn)古霉素

l-2g/d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d,對(duì)腎功能損害者可選擇利奈嚶胺600mg

每日2次，偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。臨床選擇抗菌藥物時(shí)可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物

敏感試驗(yàn)。

第十章肺炎支原體肺炎

【診斷】

一、癥狀

潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、

腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正

常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。

二、體格檢查

可見(jiàn)咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程

度常不相稱，可無(wú)明顯體征。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸

展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。

2.血白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主。

3.起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度大于1:32,如果滴度逐步升高時(shí)，更有

診斷價(jià)值。

4.約半數(shù)患者鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，

但其敏感性與特異性均不理想。

5.血清支原體IgM抗體的測(cè)定可進(jìn)一步確診。直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床

早期快速診斷。

【治療】

早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀，縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。大

環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素，仍是肺炎支原體感染的首選藥物，成人每日劑量2g,分次口服。羅

紅霉素（0.3g/d,分2次服）、阿奇霉素（0.5g/d，每日1次）的效果亦佳，且不良反應(yīng)少。嘍諾酮類

如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2-3

周。青霉素或頭泡菌素類等抗生素?zé)o效。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，

可根據(jù)痰病原學(xué)檢查結(jié)果，選用針對(duì)性的抗生素治療。

第十一章肺炎衣原體肺炎

【診斷】

一、癥狀

起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。通常癥狀較輕，

表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎

者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘀啞，有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開(kāi)始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，

1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無(wú)癥狀。肺炎衣原體感染時(shí)也可伴有肺外

表現(xiàn)，如中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎、吉蘭-巴雷綜合征等。

二、體征

體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺部病變加重濕啰音可變得明顯。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查