口腔門急診的防與治課件

口腔科門急診的防與治口腔科門急診的防與治前言

隨著廣大人民生活水平的提高、口腔科醫(yī)療技術的發(fā)展，人們逐漸開始關注自己的口腔健康問題。越來越多、越來越精細、越來越復雜的口腔診療操作開始能在門診普遍開展。安全、快捷、無痛成為了評價口腔科診療成功的重要參考之一。為廣大口腔疾病患者帶來了便利，但同時也給口腔醫(yī)師能否全面評估診療風險，提出了更高的要求。我們將主要對口腔臨床操作時可能遇到的急癥問題簡要歸納學習?？谇豢崎T急診的防與治急救方案123麻醉意外單擊添加目錄內容2單擊添加目錄內容3外傷與窒息2防范與總結4口腔科門急診的防與治麻醉意外：1、局麻藥物過敏國內主要是酰胺類和酯類分別以利多卡因和普魯卡因為代表后者多有過敏的報道，而前者較少。臨床上對普魯卡因過敏試驗陽性或有過敏史者，可改用利多卡因，但也應作過敏試驗。2、藥物過量應該參考局麻藥物用量標準，酌情使用。如一次最大劑量、效能強度、毒性強度等。3、麻醉藥物使用方式1），毒性較強的用作阻滯或者浸潤。地卡因2），麻藥入血。阻滯麻醉口腔科門急診的防與治臨床表現(xiàn)1、藥物過敏延遲反應：血管神經性水腫即刻反應：嚴重的類似中毒癥狀，突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。2、藥物過量或方式中毒1）、興奮型：煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升、抽搐、缺氧、發(fā)紺。

2）、抑制型：脈搏細弱、血壓下降、神智不清、呼吸、心跳停止。3、暈厥一時性的中樞缺血?？谇豢崎T急診的防與治外傷與窒息一、外傷致骨折1、牙折、牙脫位牙冠折、牙根折、牙脫位、牙槽骨骨折、頜骨骨折牙脫位：脫出性脫位、嵌入性脫位

2、頜骨骨折：上頜骨骨折、下頜骨骨折上頜骨骨折：Lefort分類。下頜骨骨折：正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角、髁突頸部（解剖結構）

3、頜面部多發(fā)性骨折二、外傷致軟組織挫裂傷

1、軟組織擦傷、挫傷、擠壓傷、二次彈片傷（皮膚、黏膜）

2、軟組織裂傷、貫通傷、撕脫傷（涉及組織修復）口腔科門急診的防與治外傷與窒息1、吸入性窒息異物吸入氣管、支氣管、肺泡內引起的窒息。2、阻塞性窒息

1）、異物阻塞咽喉部

2）、組織移位：上頜骨骨折塊、下頜骨骨折斷端肌牽拉、舌后墜等

3）、腫脹與血腫：呼吸道的腫脹直接阻塞引起窒息臨床表現(xiàn)“三凹征”、煩、汗、紺、扇、難口腔科門急診的防與治急重癥專業(yè)的特點：突發(fā)、病情多變、難辨多變救命第一、先穩(wěn)定病情再弄清病因時間緊迫，病情多變、預后差應爭分奪秒、強化時間觀念、趕在“時間窗”內盡快實施目標治療普通急診患者暫無生命危險患者生命垂危患者有生命危險患者30~60分鐘內予急診處理5~10分鐘內接受病情評估和急救措施刻不容緩立即實施搶救，心肺復蘇按患者輕重緩急分為四類口腔科門急診的防與治30分鐘內急診檢查及處理口腔科門急診的防與治1、最重要的專業(yè)思路與對策判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”后“治病”，而不遵循治病救人的常規(guī)?？谇豢崎T急診的防與治2、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥1、體位：仰臥、側臥、端坐位2、開放氣道：保持呼吸道通暢3、有效吸氧：鼻導管或面罩4、建立靜脈通路：應保持通暢可靠5、糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液（先晶后膠）口腔科門急診的防與治需要指出的是：1、失血性休克的患者在監(jiān)測生命體征的同時，應該積極建立靜脈通道，有條件時應該監(jiān)測中心靜脈壓。2、呼吸道阻塞的急癥患者在簡單判定阻塞類型后應該采取積極措施維持呼吸道通暢。3、積極搶救的同時應該注意了解患者平常的身體情況，如甲亢、高血壓、糖尿病等，避免雪上加霜。4、冷靜、沉著、準確、快速處理相應問題，以糾正為主，避免手忙腳亂。口腔科門急診的防與治急救方案1、暈厥：能夠引起短暫腦灌注降低的所有疾病。

暈厥前期：自主神經癥狀明顯，蒼白、出汗、惡心、黑蒙通常不到10s。暈厥期：意識及肌力喪失，可倒地，通常數(shù)秒，大于10~20s，可抽搐。暈厥后期：意識恢復，但軟弱無力，不愿講話或活動，可遺留頭痛等不適。

因：恐懼、疼痛、饑餓

防治：術前消除緊張情緒，發(fā)生后平臥及給氧?？谇豢崎T急診的防與治2、局麻藥物過敏很少量的藥物后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、血管神經性水腫、直至死亡。臨床常見為呼吸困難。應：全面評估患者身體情況，了解過敏源及過敏史。避免使用過敏藥物。防治：常用糖皮質激素，嚴重時用腎上腺素，1mg/3min，ih.st.（或鹽酸麻黃堿30mg）抽搐時靜脈推注安定10~20mg，同時保持呼吸道通暢。然后用地塞米松5～10mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml靜滴。

過敏反應雖已做過皮內試驗陰性仍可出現(xiàn)，故皮內試驗只能供參考。

口腔科門急診的防與治3、局麻藥物中毒局麻藥物入血后，血藥濃度超過閾值時出現(xiàn)的全身性毒性反應。

因：1、一次計量超過病人的耐受計量

2、注入血管內

3、注藥部位血供豐富，吸收過快

4、病人耐受能力低下（高敏反應）

口腔科門急診的防與治防治：A：一次用量不超過局麻藥數(shù)量，對小兒、體弱、肝、腎功能差者均減量；B：局麻藥宜采用較低的有效濃度，對血管豐富區(qū)，頭、面、頸、粘膜、炎性充血區(qū)、局麻藥一次最大劑量應減量；C：麻醉前用藥：巴比妥類藥、安定類藥均對局麻藥中毒有預防作用；D：麻醉操作時應細心，注藥前必須回抽，防止誤入血管。處理：

A：立即停止用藥；B：早期吸氧、補液，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定;C：抽搐、驚厥者可用安定5-10mg肌肉或靜脈注射或2.5%硫噴妥鈉3~5ml緩慢靜脈注射，效果不佳者，可注琥珀膽堿，氣管內插管控制呼吸；D：有呼吸抑制或停止、嚴重低血壓、心律失?；蛐呐K驟停者，應給予包括控制呼吸、升壓藥、輸血輸液、心肺腦復蘇處理等處理。口腔科門急診的防與治4、窒息口腔科門急診的防與治5、休克

休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調。休克不但在戰(zhàn)場上，同時也是內外婦兒科常見的急性危重病癥?？谇豢崎T急診的防與治發(fā)病過程分期

休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期1、休克代償期Ⅰ期（休克早期）

休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質系統(tǒng)強烈興奮，皮膚、內臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如能及時干預則很快好轉，否則將進入休克期口腔科門急診的防與治2、休克進展期Ⅱ期（休克期）休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調節(jié)或血液重新分布中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉入昏迷；2、腎血流量長時間嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)瘀斑。失代償初期經積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。3、休克難治期Ⅲ期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細血管無復流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭?？谇豢崎T急診的防與治休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。

把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。1、出血性休克鑒于肝、脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，食管、胃底靜脈曲張靜脈破裂通常迅速失血超過全身百分之二十約大于800ml時即出現(xiàn)休克，如出血速度慢，在數(shù)天雖失血1000ml，也不一定發(fā)生休克。2、感染性休克多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染等。感染性休克分為高排低阻型與低排高阻型兩型。患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。

3、心源性休克由于心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程?；旧虾偷脱萘啃孕菘讼嗤?，但常在早期因缺血缺氧死亡

?？谇豢崎T急診的防與治4、過敏性休克是人體對某些生物制品（如異體血清）或藥品（如青霉素、含碘造影劑）過敏而產生的一種急性全身性反應。是由于速發(fā)型抗原抗體反應中所釋放的組織胺、血清素和其他的血管活性物質所引起的血管舒縮功能紊亂，血管壁滲透性增加、血漿外滲，血容量驟減，組織灌注不足而引起休克，同時常伴喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹；呼吸困難、胸悶、咳嗽；腹痛、惡心、嘔吐；頭暈、面色蒼白，嚴重者迅速進入休克狀態(tài)。如不及時搶救，?？稍?-10分鐘內死亡。如果是嚴重的過敏性休克，唯一有效的是施用腎上腺素。處理方法：1、腎上腺素，1/1000濃度，小兒0.02~0.025mg/kg,成人0.5~1mg肌注，1~5min內重復。

2、腎上腺皮質激素，地塞米松10~20mgiv/ivgtt；甲基強的松龍100~300mgivgtt口腔科門急診的防與治5、失血性休克

大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。失血較多時監(jiān)測當失血較大，引起嚴重的低容量性休克，而在臨床上還難以掌握住切實的和規(guī)律性的變化，特別是復蘇補液治療還難以顯示積極效果，則應該考慮可以放置中心靜脈導管或肺動脈導管，進行有創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測。通過中心測壓可以觀察到中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PCWP）降低，心排出血量降低，靜脈血氧飽和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增高。

口腔科門急診的防與治處理：1、保證氣道通暢和止血口腔科常見的為外傷出血，傷口出血常常會堵塞氣道。維持氣道通暢很關鍵。同時找到出血部位酌情給予相應處理，以盡快止血為宗旨。2、大量快速補液頜面部外傷導致低容性休克者應盡快建立靜脈通道，提早配血為必要時進行輸血提供條件。對嚴重休克，應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補充經交叉配合的血液。為了救命，可以輸同型的或O型的紅細胞。使血紅蛋白達到10g/dl以上。

口腔科門急診的防與治口腔科門急診的防與治6、心源性休克

指心臟在各種急性病理狀態(tài)下前負荷充足時仍不能維持充足的心排血量，導致組織灌注減少和組織缺氧的病理生理過程，稱為心源性休克。處理：主要是減少氧耗，改善供氧

1、體位：平臥，頸部稍抬高，頭部后仰。

2、鎮(zhèn)靜：煩躁不安時可使用鎮(zhèn)靜劑減少耗氧，常用安定5~10mg靜脈注射，慎用嗎啡。

3、氧療及通氣支持：維持正壓呼吸治療（CPAP)、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）、氣囊面罩、氣管插管維持通氣。維持PaO2在9.10kpa以上。

4、補充血容量：先快后慢，先膠后晶，先鹽后糖，間尿補鉀。口腔科門急診的防與治心肺復蘇術五大步驟檢查意識→求援→打開呼吸道→評估呼吸必要時進行人工呼吸→評估循環(huán)