防跌倒護(hù)理分析課件

跌倒的評估與防范防跌倒護(hù)理分析

學(xué)習(xí)內(nèi)容

處理干預(yù)措施跌倒風(fēng)險評估回顧2013本院跌倒事件認(rèn)識跌倒防跌倒護(hù)理分析跌倒依照1987年KelloggInternationalWorkingGroup的定義為：非自主性，不因突然的外力、意識障礙、或突然的無力如中風(fēng)癲癇發(fā)作等，而掉到地上或較低的位置，統(tǒng)計顯示跌倒是由某些原因所致，不是單純的意外事件。防跌倒護(hù)理分析背景65歲以上的老人，有30%曾有跌倒的經(jīng)歷80歲以上的老人，有40-50%曾有跌倒的經(jīng)歷住院病人的跌倒率為社區(qū)人群的3倍10%會因跌倒造成嚴(yán)重傷害—例如骨折、死亡老人發(fā)生過第一次跌倒后，一年內(nèi)再跌倒的可能性達(dá)60%我國2011年統(tǒng)計：跌倒是傷害死亡的第四位原因，在65歲以上的老人中為首位。防跌倒護(hù)理分析2013年上半年我院不良事件發(fā)生概況

防跌倒護(hù)理分析我院2013上半年跌倒發(fā)生情況>65歲跌倒：衛(wèi)生間跌倒：床旁跌倒：有陪護(hù)患者發(fā)生跌倒：原發(fā)病為高血壓、心腦血管病變：防跌倒護(hù)理分析跌倒傷害嚴(yán)重度分級（本院）需要或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理的處置及觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等t需要醫(yī)療處置及會診，如：骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等

3級防跌倒護(hù)理分析跌倒傷害嚴(yán)重度圖標(biāo)防跌倒護(hù)理分析跌倒的危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴(yán)重?fù)p傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費(fèi)用4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

5.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)防跌倒護(hù)理分析在床旁跌在廁所跌走路跌檢查時跌跌倒的發(fā)生無所不在我們還能做什么?防跌倒護(hù)理分析防范跌倒預(yù)案評估督察處理強(qiáng)化健康教育干預(yù)措施防跌倒護(hù)理分析一、跌倒風(fēng)險評估2012年北京日報：隨機(jī)采訪了二十多位家有老人的居民，結(jié)果沒有一人知道老人跌倒還可以有風(fēng)險評估（測試）如果評估后進(jìn)行干預(yù)，其實跌倒是可以預(yù)防的。防跌倒護(hù)理分析跌倒風(fēng)險評估工具測評綜合因素莫爾斯跌倒評估量表托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒風(fēng)險評估模型測評平衡功能以及體能

Berg平衡量表計時起立-步行試驗測評跌倒相關(guān)心理以及自我信念防跌倒護(hù)理分析莫爾斯跌倒評估量表跌倒史否=0分是=25分超過一個醫(yī)學(xué)診斷否=0分是=15分行走輔助臥床休息、由護(hù)士照顧或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分靜脈治療否=0分是=20分步態(tài)/移動正常、臥床休息不能活動=0分雙下肢虛弱乏力=10分殘疾或功能障礙=20分認(rèn)知狀態(tài)量力而行=0分高估自己或忘記自己受限制=15分**總分125分，得分>45分定為高風(fēng)險，得分<25分定為低風(fēng)險，得分越高表示跌倒風(fēng)險越大防跌倒護(hù)理分析常用跌倒風(fēng)險評估工具危險程度分值防止跌倒措施零危險0~24一般防范措施低度危險25~45標(biāo)準(zhǔn)防范措施高度危險>=45措施高危防范防跌倒護(hù)理分析計時起立-步行試驗工具：秒表、一張有扶手的凳子評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標(biāo)記。當(dāng)測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現(xiàn)跌倒的危險性。完成時間<20s,說明患者有獨立的活動能力；完成時間>30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動。防跌倒護(hù)理分析預(yù)防跌倒三步驟評估-確認(rèn)病患是否為跌倒高危險群評定-辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因子介入措施-制定適合個人的跌倒的防范措施防跌倒護(hù)理分析

評估的時機(jī)1.新入或轉(zhuǎn)入時2.病人年齡≥65歲

3.病人步態(tài)不穩(wěn)4.入院前有反復(fù)跌倒史

5.病情變化時應(yīng)重新評估防跌倒護(hù)理分析不愿意麻煩他人、不守疾病角色限制產(chǎn)婦、四個月~十二歲無跌倒危機(jī)意識服用藥物照顧者能力不足、營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過65歲步態(tài)不穩(wěn)體位性低血壓；貧血視覺障礙者確認(rèn)高危人群防跌倒護(hù)理分析辨識導(dǎo)致跌倒的主要風(fēng)險因素內(nèi)在因素外在因素與疾病本身相關(guān)與病人功能狀態(tài)相關(guān)與病人心理狀態(tài)相關(guān)與環(huán)境設(shè)備有關(guān)防跌倒護(hù)理分析制定有效的跌倒預(yù)防評估評估重點應(yīng)向常見的并可以修正的跌倒危險因素及對有跌倒史的患者存在下床活動能力“完全障礙”和意識狀態(tài)為昏迷者，首次評估后可不再評估，病情好轉(zhuǎn)后重新評估防跌倒護(hù)理分析內(nèi)在因素與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān)防跌倒護(hù)理分析與病人健康有關(guān)年齡營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降防跌倒護(hù)理分析與病人心理相關(guān)缺乏自信或害怕跌倒對風(fēng)險的認(rèn)知態(tài)度精神上的意識欠情或躁動不安憂郁防跌倒護(hù)理分析藥物因素藥名作用機(jī)制作用時間緩瀉劑增加病患如廁的機(jī)率由病床至如廁的整個過程鴉片類止痛劑降低警覺心、影響認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈第一次使用劑量改變時降壓藥低血壓、體位性低血壓、減少腦部灌注量、肌肉無力、眩暈開始使用；改變藥物、劑量；合并使用多種降壓藥時；其他因素造成血壓不穩(wěn)定鎮(zhèn)靜安眠藥嗜睡、眩暈、精神混亂、認(rèn)知受損、運(yùn)動失調(diào)、延緩反應(yīng)時間長效>短效，prn使用時，改變劑量；夜晚如廁；晨起下床抗精神病藥物錐體外癥候群、運(yùn)動不能、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、延緩反應(yīng)時間、抗膽堿作用降血糖藥低血糖癥狀、眩暈最近開始使用，改變劑量時防跌倒護(hù)理分析藥物因素藥名作用機(jī)制作用時間利尿劑增加病患如廁的頻率、低血壓、電解質(zhì)不平衡抗抑郁藥錐體外癥候群、運(yùn)動不能、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、延緩反應(yīng)時間、抗膽堿作用抗癲癇藥鎮(zhèn)靜作用、嗜睡、眩暈、運(yùn)動失調(diào)抗膽堿藥低血壓、體位性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、嗜睡、神智不清、精神混亂、幻覺麻醉藥品鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、血壓降低、可逆性的意識喪失術(shù)后1-3天抗組織胺藥因可能影響情緒、速度、注意力、警覺、活動力等、嗜睡、認(rèn)知障礙傍晚服用，作用可持續(xù)到第二天防跌倒護(hù)理分析外在因素光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不良臨床警報系統(tǒng)不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制防跌倒護(hù)理分析外在因素醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，跌倒薄弱無按級別要求巡視對病情觀察不到位防跌倒護(hù)理分析陪護(hù)者的重要性陪護(hù)者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識和培訓(xùn)，部分對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個研究表明：病人跌倒時有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多②主要原因：1、認(rèn)識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒…2、異性子女照護(hù)病人如廁之困境3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助4、病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險。防跌倒護(hù)理分析二、跌倒的預(yù)防及護(hù)理措施認(rèn)真細(xì)致的做好跌倒的危險因素的檢查和評估，責(zé)任護(hù)士并做好記錄認(rèn)真交接跌倒高?；颊?，對有跌倒可能的患者,護(hù)士應(yīng)給患者佩戴防跌標(biāo)識認(rèn)真做好床頭交接班工作，對家屬做詳盡的說明,以取得家屬的配合。必須有家人陪護(hù)防跌倒護(hù)理分析跌倒的預(yù)防及護(hù)理措施要向患者做好詳盡的入院環(huán)境宣教，對有臺階、拐彎、地面不平整處做特別的提醒,做好床單位準(zhǔn)備盡量將床的高度降到最低的位置,安置和固定好護(hù)欄,保證防護(hù)攔的完好狀態(tài)，教會病人使用護(hù)欄把呼喚器置于床頭或枕邊,病房應(yīng)采光良好,窗簾遮蔽及光線暗弱時或夜間應(yīng)打開性能良好的夜間照明裝置防跌倒護(hù)理分析跌倒的預(yù)防及護(hù)理措施地面、衛(wèi)生間應(yīng)保持干燥,地面的水跡和污物及時去除,盡量清除走廊內(nèi)的雜物,保證暢通無阻,病房、走廊、衛(wèi)生間墻壁上均應(yīng)安裝扶手要讓患者穿著穩(wěn)定性良好的防滑鞋,大小合適,穿防滑拖鞋，教會患者使用輔助器具：如拐杖、輪椅、護(hù)欄的使用,特別是使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓藥后,應(yīng)臥床休息調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車,使用“較低病床”（35.5cm）適當(dāng)使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時應(yīng)先收起腳踏防滑椅墊設(shè)備的日常維護(hù)

床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好椅子的四腳是否等長且堅固扶手是否堅固防跌倒護(hù)理分析三、加強(qiáng)跌倒的健康宣教向跌倒的高危人群及其家屬講解跌倒的不良后果及提供教育，加強(qiáng)公共衛(wèi)生環(huán)境的治理，是預(yù)防跌倒的有效護(hù)理措施采取各種必要的安全措施,上下樓梯要扶扶手，老年人的床應(yīng)適當(dāng)降低，地面應(yīng)保持平整干燥，假如剛擦過地應(yīng)有明顯標(biāo)志，提醒注重防滑。洗手間和走廊內(nèi)照明光線要充足并要有扶手。做好跌倒的危險評估，具體介紹病室環(huán)境，易引起跌倒的危險場所，如廁所、浴室、樓梯等，以引起患者的重視，對活動不便易跌倒的要家屬陪護(hù)防跌倒護(hù)理分析加強(qiáng)跌倒的健康宣教對長期臥床者及眼科、骨科手術(shù)后的患者，忽然起床很輕易引起跌倒，最好在床上大小便，如必須起床時應(yīng)由家屬或護(hù)士協(xié)助患者大小便、入廁最好用坐式，下床活動、坐臥輪椅等穿著要合適，褲子不宜太長，活動時不要穿拖鞋，鞋子要合適，走路不宜太快。在服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓等藥物時，盡量臥床，起床不宜過猛，在床別休息一會兒,再下床活動加強(qiáng)體育鍛煉和適當(dāng)?shù)幕顒樱３止顷P(guān)節(jié)的靈活性和防止肌肉萎縮無力和骨質(zhì)疏松，特別是要加強(qiáng)下肢肌肉、關(guān)節(jié)的鍛煉防跌倒護(hù)理分析問：85歲老人,因感冒引起炎癥,到醫(yī)院住院,在一人去小便時,因臺階過高,下來時跌倒,引起骨裂,請問醫(yī)院是否有責(zé)任？答：如果給病人及家屬做過相關(guān)宣教，并告知其有跌倒的危險存在則與醫(yī)院無關(guān)，反之則是醫(yī)院的責(zé)任。防跌倒護(hù)理分析教育目的：使病人和家屬有跌倒意識，并學(xué)會正確的防跌倒措施方法：口頭教育文字資料：預(yù)防跌倒十知示范教育防跌倒護(hù)理分析影響健康教育效果的因素病人或陪護(hù)者的接受能力教育者的能力教育的次數(shù)和時間教育后有無確認(rèn)有無記錄和交接班防跌倒護(hù)理分析部分有跌倒傾向的病人似乎總是忽略醫(yī)務(wù)人員給以的活動限制意見和活動方法指導(dǎo)，因此更易跌倒，對于這些患者，需要反復(fù)耐心告知以確保病人能記住并實行防止跌倒的措施，在病人呼叫幫助時應(yīng)立即給予，并對他們實施更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。防跌倒護(hù)理分析四、督察建立護(hù)理部、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士三級督察制度督察內(nèi)容包括兩個方面：一是知識了解，二是行為改變防跌倒護(hù)理分析督察責(zé)任護(hù)士：隨時評價患者及家屬防跌知識的掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)一步加強(qiáng)隨時觀察患者和家屬有無采取正確的防跌措施及時發(fā)現(xiàn)和消除不安全隱患防跌倒護(hù)理分析督察護(hù)士長：復(fù)核入院評估表，與責(zé)任護(hù)士共同研究跌倒的預(yù)防及護(hù)理措施對高危跌倒病人防跌知識掌握情況進(jìn)行評價評價防跌倒措施落實情況防跌倒護(hù)理分析處理—跌倒應(yīng)急流程立即測量生命體征，評估損傷程度評估周圍環(huán)境，以避免進(jìn)一步的傷害，根據(jù)傷情妥善安置病人通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查（如X線檢查等）按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點、病人情況和處理經(jīng)過）向上級部門匯報病人不慎跌倒/墜床防跌倒護(hù)理分析跌倒后的護(hù)理處置不要輕易搬動簡單評估后再進(jìn)行進(jìn)一步處理原則防跌倒護(hù)理分析跌倒后的護(hù)理處置1立即觀察病人意識、瞳孔及測量生命體征2檢查有無受傷、受傷部位及嚴(yán)重程度，尤其注意有無顱腦損傷、內(nèi)出血等，同時通知醫(yī)師，提供信息，協(xié)助檢查3視情況將病