檢驗(yàn)與臨床教材

檢驗(yàn)與臨床

長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院檢驗(yàn)科

一、簡(jiǎn)論二、科室現(xiàn)狀三、標(biāo)本質(zhì)量四、開單要點(diǎn)五、分析結(jié)果

一、簡(jiǎn)論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)各級(jí)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科的要求愈來愈高，各種法規(guī)越來越健全。再加上檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制已經(jīng)提到空前的高度。已直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院等級(jí)和經(jīng)濟(jì)效益。1.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。2.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。3.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑。4.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2005）104號(hào)

為保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，ISO在2003年頒布了《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》即ISO15189

它的技術(shù)要素將檢驗(yàn)全過程分為三部分分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ISO9000有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：

ISO/IEC17025

適用于任何類型實(shí)驗(yàn)室

ISO15189

只限于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室只有各專業(yè)通過ISO認(rèn)證，醫(yī)院才能通過ISO9000

認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理分析前：（標(biāo)本進(jìn)實(shí)驗(yàn)室前）標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收分析中：（標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室中）包括：1前處理（分離、混勻、沉淀、制片）；2檢測(cè)過程（儀器設(shè)備、化學(xué)試劑具三證、室間室內(nèi)質(zhì)控齊全、方法學(xué)可靠）；患者結(jié)果可報(bào)告范圍；分析靈敏度（檢測(cè)限）；分析特異性；參考范圍；

3操作步驟嚴(yán)格按“SOP文件”執(zhí)行；分析后：發(fā)單及時(shí)、反饋復(fù)查、防止丟失、防止錯(cuò)送。標(biāo)本按規(guī)定處理（保存、消毒處理、銷毀）

分析前質(zhì)量控制是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是我國(guó)質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果最重要的因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在可分析出原因的不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告中有60%-70%來自于分析前發(fā)生在臨床實(shí)驗(yàn)室的錯(cuò)誤分析

由于分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46-68.2%.*

由于分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5-47%.*

分析中產(chǎn)生的誤差占總誤差的<15%

在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿意度為中心,盡量減少檢測(cè)前和檢測(cè)后的誤差，以確保實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.Clin

ChemLabMed.2006;44(6):750-9)

檢驗(yàn)科生存要素1.得到國(guó)家的承認(rèn)和社會(huì)公眾的接受－立足之本2.展示并提供良好的實(shí)驗(yàn)室行為－應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)3.為臨床提供可靠的診斷信息和依據(jù)，減少醫(yī)療事故－降低風(fēng)險(xiǎn)4.符合政府和法制的規(guī)定，在涉及法律挑戰(zhàn)時(shí)，得到有效支持－減少賠償5.提高員工的自信和尊重感－吸引人才檢驗(yàn)科的行為保證表現(xiàn)在1.在運(yùn)作準(zhǔn)則上依據(jù)了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)2.對(duì)關(guān)鍵過程進(jìn)行了控制，即在受控狀態(tài)下運(yùn)行各項(xiàng)程序3.實(shí)驗(yàn)室及員工的能力得到了承認(rèn)4.結(jié)果具有技術(shù)有效性（對(duì)臨床的價(jià)值）5.具有得到權(quán)威機(jī)構(gòu)承認(rèn)的質(zhì)量管理體系檢驗(yàn)科的檢測(cè)范圍臨床化學(xué)、激素骨髓、血液、體液免疫（肝、自身、）微生物［細(xì)菌、病毒、支（衣）原體］

輸血（鑒定、交叉、疑難分型）核酸體外擴(kuò)增（DNA、RNA）

檢驗(yàn)科的作用（一）為人類疾病的診斷、治療、預(yù)防及健康評(píng)估提供有益、重要及科學(xué)的信息。最新統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)科提供的檢驗(yàn)信息占全部診斷、療效等醫(yī)療信息的60％以上。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療任務(wù)重要的支持部門之一。換言之：一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要順利完成醫(yī)療任務(wù)，沒有檢驗(yàn)科提供信息是不可想象的。

檢驗(yàn)科的作用（二）1.關(guān)鍵性項(xiàng)目：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療2.參考性項(xiàng)目：修正診斷思路，排除診斷干擾3.帶有決定意義的項(xiàng)目4.其他輔助檢查不能完全代替的項(xiàng)目5.觀察治療效果和預(yù)后判斷

二、科室現(xiàn)況人員組成

全科共14人（檢驗(yàn)專業(yè)13人，醫(yī)療專業(yè)1人）本科以上8人，大專6人主管以上3人，檢驗(yàn)技師6人黨員5人設(shè)備介紹科室現(xiàn)擁有美國(guó)ABI7000熒光PCR儀、美國(guó)BIO-TEKHT熒光酶標(biāo)儀及ELX800酶標(biāo)儀、日本OLYMPUS

AU400全自動(dòng)生化儀、SYSMEXCA-500血凝儀、上海新波時(shí)間分辨熒光測(cè)定儀、BIOFOSUNⅠ微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、美國(guó)雅培1700三分類及邁瑞5200五分類血球儀、瑞士達(dá)亞美血型鑒定系統(tǒng)等大型設(shè)備。檢驗(yàn)?zāi)芰?/p>

本科室能開展生物化學(xué)、血液、體液、免疫、微生物、輸血、骨髓分析、基因等所有臨床常規(guī)檢測(cè)，擁有基因、HIV初篩等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量室內(nèi)質(zhì)控由各專業(yè)組負(fù)責(zé)實(shí)施，每天標(biāo)本檢測(cè)前先儀器定標(biāo)。再以已知濃度標(biāo)準(zhǔn)物和標(biāo)本一起檢測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)波動(dòng)。如失控，當(dāng)天檢測(cè)不能進(jìn)行，須找到原因糾正后方能進(jìn)行當(dāng)天檢測(cè)。

室內(nèi)質(zhì)控每月須有質(zhì)控圖室間質(zhì)控（也叫能力驗(yàn)證）通過實(shí)驗(yàn)室之間的比對(duì)，判斷實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)、檢測(cè)的能力。這是該院所報(bào)的檢測(cè)結(jié)果能否被上級(jí)機(jī)關(guān)認(rèn)可的通行證

我院的成績(jī)

06年參加全國(guó)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目血細(xì)胞、尿液、常規(guī)生化全部合格

06年參加全軍室間質(zhì)評(píng)的血細(xì)胞、尿液、血凝、骨髓、生化、免疫和微生物全部?jī)?yōu)秀

07年參加全國(guó)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目血細(xì)胞、尿液、常規(guī)生化全部合格

07年參加全軍室間質(zhì)評(píng)的血細(xì)胞、尿液、血凝、生化、免疫和微生物全部?jī)?yōu)秀

三、標(biāo)本質(zhì)量分析前程序pre-examinationprocedures按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。分析前質(zhì)量管理1.根據(jù)試驗(yàn)要求,采集標(biāo)本前病人的準(zhǔn)備2.注意藥物,病理物質(zhì)對(duì)試驗(yàn)的干擾3.具備規(guī)范,熟練的標(biāo)本采集技術(shù)4.建立和遵守嚴(yán)格標(biāo)本運(yùn)輸和保存條件5.標(biāo)本采集器具品質(zhì)合格

實(shí)驗(yàn)室高度關(guān)注分析前質(zhì)量控制卻無能為力,臨床十分關(guān)注實(shí)驗(yàn)結(jié)果,但對(duì)分析前質(zhì)量控制了解較少,沒有引起足夠的重視。標(biāo)本強(qiáng)調(diào)正確采集中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司最新版的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中有這樣一句話：

“用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，不如不進(jìn)行這項(xiàng)檢驗(yàn)?。?！”

而正確的標(biāo)本采集是保證檢驗(yàn)結(jié)果有效性的重中之重。血液標(biāo)本的采集考慮：年齡，季節(jié)，月經(jīng)，晝夜，病況準(zhǔn)備：抽血前勿喝濃茶、咖啡、酒、吸煙、吃藥，盡可能安排在其他檢查治療前控制：1.時(shí)間：盡可能上午7－9時(shí)；

2.空腹：禁食12小時(shí)；

3.姿勢(shì)：盡可能統(tǒng)一，重采血須換另一手臂

4.特殊：注明體位、采集時(shí)間

標(biāo)本采集時(shí)注意的問題采血的部位體位止血帶的影響輸液的影響抗凝劑種類和量的影響標(biāo)本采集前注意的問題

患者準(zhǔn)備(飲食.情緒.狀態(tài))

采血時(shí)間(根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目需要)

藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化檢驗(yàn)指標(biāo)峰值期低值期增加幅度（%）睪酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固酮2～412～1460～80血紅素6～182～248～15嗜酸細(xì)胞4～618～2030～40鐵14～182～450～70鉀14～1623～15～10刺激物和成癮性藥物對(duì)一些檢驗(yàn)指標(biāo)的影響咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨煙草成分升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,

脂肪酸、腎上腺素、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,

去甲腎上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇嗎啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,

堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽起居習(xí)慣飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后，K+、Na+、Ca+2、尿酸、尿素等指標(biāo)增加，WBC可高達(dá)1.5×109/L

以上。騎自行車30分鐘，PSA增加1倍?；@球比賽后CK1200U,3天后正常。

止血帶壓迫時(shí)間的影響

止血帶壓迫時(shí)間40秒，總蛋白增加4%、AST增加16%；超過3分鐘，局部血液濃縮，血清鐵、血清鈣、ACP、AST、血鉀、乳酸升高，

pH減低。采血姿勢(shì)和止血帶的影響

臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集之標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化，反復(fù)攥拳會(huì)使血鉀升高。采血部位的差異1.指尖血與V血(血常規(guī))差異顯著，準(zhǔn)確性和重復(fù)性差，WBC↑8%,PLT↓9%，盡可能推薦V采血2.輸液時(shí)禁止搶救時(shí)取遠(yuǎn)端，禁止輸液處采3.A血與V血血?dú)庑枞芊?，漏氣及氣泡影響大抗凝劑的影響抗凝劑與血液的比例對(duì)PT的影響

HcT%抗∶血PT(秒)40-501：911.740-501：518.7471：910.8721：912.915.21：910.715.21：516.7溶血標(biāo)本的影響與處理溶血的標(biāo)本不能使用或經(jīng)臨床申請(qǐng)用發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣注意采血用具和試管材料的質(zhì)量推薦采用真空采血管妥善處理溶血標(biāo)本，及時(shí)通知臨床細(xì)胞內(nèi)、外液含量不同的物質(zhì)

物質(zhì)內(nèi)液外液比值

ALT160246.7AST9882540LDH58000360160K1004.422.7Na161400.11Ca0.550.1溶血標(biāo)本的比較患者住院號(hào)

636796636912

第一次重抽后第一次重抽后TP

63696168A40423839G22262230Urea50↑6.948↑5.4Crea1064↑541046↑53K11.8↑4.211.2↑3.6Na147142146142Cl108103110107病歷1.（生化輸液前后）

第一次結(jié)果第二次結(jié)果TP37.764.5（60-83）ALB23.039.1（37-53）ALP1464（52-128）GLu24.256.84（3.89-6.1）K23.43.83（3.5-5.5）Na81.6136（135-145）Cl60.3100（98-108）病歷2.（血常規(guī)）

術(shù)前（9日）術(shù)后再查（12日）WBC19.05.49.9RBC3.90.84.08HB118.021.0115.0HCT0.350.070.345PLT15327158

注：1.（腦外傷）術(shù)中無大的出血2.輸了3000ml血

臨床最常見的問題是輸液時(shí)抽血，我們幾乎每天都會(huì)碰到下列情況：1.血鉀高得離譜，7-8常見，可達(dá)10以上2.不是糖尿病的查出高血糖3.輸液時(shí)近心端抽血，嚴(yán)重稀釋（血透）4.抽血不順反復(fù)穿刺致嚴(yán)重溶血

尿液標(biāo)本的采集目的：1、泌尿系疾病

（蛋白，細(xì)胞、管型，比重、細(xì)菌、寄生蟲、結(jié)石、代謝產(chǎn)物、血管病變……）

2、糖尿?。蛱恰⑼w……）

3、胰腺炎（尿淀粉酶……）

4、肝膽疾?。懮亍?/p>

5、安全用藥監(jiān)測(cè)（引起腎損害的藥物：慶大、卡那、多粘B、妥布、磺胺、抗腫瘤藥）

6、職業(yè)?。ㄒ鹉I損害的重金屬鉛、鎘、鉍、汞……）

7、妊娠檢測(cè)；健康體檢；尿液放置時(shí)間是影響結(jié)果的重要因素影響:PH:酸→堿酮體:乙酰乙酸→丙酮膽紅素→膽綠素尿膽原→尿膽素葡萄糖、蛋白分解,細(xì)胞破壞原則：新鮮尿液在留取后越早檢查越好規(guī)定:

留取尿液后2h之內(nèi)檢查大劑量青霉素注射對(duì)干化學(xué)檢測(cè)尿蛋白的影響

藥物劑量給藥前給藥后（小時(shí)）

0.5123456

240萬++-±++++++++++240萬

++-+++++++++++320萬 ++-+++++++++++320萬++--+++++++++

480萬

++---±++

++++480萬

++--±+++++++不同濃度Vc對(duì)尿干化學(xué)結(jié)果的影響

標(biāo)本1234

時(shí)間前2h前2h前2h前2h

Vcmg/dl4.13.445.23.548.13.41113.47

尿糖＋＋＋＋＋±＋＋±－＋隱血＋－＋－＋－＋－膽紅素＋±＋－＋－－＋酮體±±±±±±±±

蛋白不影響尿十一項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目

PH4.6-8.0NIT－GLU－SG1.003-1.035PRO－BIL－URO正常

KET－WBC－或0－5/ul

BLD－或0－3/ul

VC監(jiān)控干擾特別強(qiáng)調(diào)

凡采集檢測(cè)微生物標(biāo)本的任何操作，都必須有強(qiáng)烈的無菌觀念，每一個(gè)步驟必須無菌操作，并使用無菌容器。切記！切記！檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收規(guī)定1.唯一性標(biāo)志錯(cuò)誤或不符、脫落2.標(biāo)本類型與申請(qǐng)單不符3.用錯(cuò)容器（抗凝-普通；無菌-普通）4.標(biāo)本量不足5.抗凝標(biāo)本內(nèi)有凝塊（RT,PT,ESR,HbA1c）6.嚴(yán)重溶血和脂血，檢驗(yàn)科無法提供數(shù)據(jù)7.該隔絕空氣的接觸了空氣（血?dú)夥治鲠?、針墊脫落或標(biāo)本中含有大氣泡）

四、開單要求

檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇是否正確，是檢驗(yàn)結(jié)果是否有用的前提。選擇原則應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：1.針對(duì)性2.有效性3.時(shí)效性4.經(jīng)濟(jì)性針對(duì)性：對(duì)某種疾病有確診的重要性

Glu

對(duì)糖尿病診斷具重要價(jià)值

HbA1c、UG同樣重要

床旁指血對(duì)治療過程監(jiān)測(cè)有用懷疑乳腺癌查CA125正確，查PSA就無意義觀察療效時(shí)首先選有特定意義的項(xiàng)目，如胰腺CA患者化療后，首先觀察

CA199?？紤]到藥物的不良反應(yīng)，還需做有關(guān)的功能性試驗(yàn)，象肝功，腎功，造血功能等有效性：所選檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)疾病診斷的敏感度和特異度由于敏感度和特異度有一定限度，不同情況下側(cè)重點(diǎn)要有所不同。應(yīng)對(duì)普查要選敏感度高的項(xiàng)目，應(yīng)對(duì)確診尤其需選用特異性高的項(xiàng)目。（舉例腫瘤標(biāo)志物）首選項(xiàng)目補(bǔ)充項(xiàng)目肝CAAFPr-GT，CEA，ALP乳腺CACA153，CEAHCG，降鈣素，鐵蛋白卵巢CACA125CEA，HCG，CA199胰腺CACA199CA50，CEA，CA125前列腺CAPSA，F(xiàn)-PSAPAP，TSFG時(shí)效性（及時(shí)性）：特別強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)害病人生命的一些指標(biāo)作出判斷。如疑急性心梗先做肌鈣蛋白，同時(shí)抽血做心肌酶譜疑急腹癥先做血常規(guī)（除外闌尾炎）尿常規(guī)（除外腎結(jié)石）如是育齡期婦女加尿妊娠（宮外孕）發(fā)燒疑感染宜先做培養(yǎng)再用藥

急診項(xiàng)目的設(shè)定具有科學(xué)性和實(shí)用性，對(duì)日常工作時(shí)間以外的所有時(shí)間內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療工作的正常進(jìn)行尤其重要。但在工作中我們經(jīng)常碰到臨床送非急診項(xiàng)目到急診化驗(yàn)室，其后果是：1.耽誤真正急診病人的搶救時(shí)間2.干擾檢驗(yàn)科工作，因?yàn)榉羌痹\項(xiàng)目的設(shè)備除日常工作時(shí)間外都關(guān)閉的3.引起矛盾（病人與醫(yī)院，病房與化驗(yàn)室）經(jīng)濟(jì)性：要考慮成本、效益和患者經(jīng)濟(jì)情況尤其要注意兩點(diǎn)1.防止重復(fù)的檢查，防止一些不必要的檢查。（術(shù)前病人做2次血型鑒定）（尿蛋白定性陰性做尿蛋白定量）

醫(yī)生開單不看病歷，隨意交叉開單

2.太考慮經(jīng)濟(jì)，先期檢查不全，再補(bǔ)查耽誤確診時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間反而增加費(fèi)用（先做表抗，陽性再做兩對(duì)半，要手術(shù)了加做丙肝）

（前期漏做血糖，術(shù)后近2周傷口不愈，再查發(fā)現(xiàn)是糖尿?。z驗(yàn)項(xiàng)目的“組合”：科學(xué)、合理的組合，對(duì)向臨床提供比較全面的信息是十分必要的，同時(shí)也簡(jiǎn)化了檢驗(yàn)申請(qǐng)步驟。常用的組合有以下幾種：1.為提高敏感度和特異度而形成如腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高陽性率2.為了解某器官功能情況或某疾病而形成如肝功能，腎功能，風(fēng)濕三項(xiàng)3.為準(zhǔn)確、及時(shí)診斷而形成如心肌酶譜＋肌鈣蛋白如大便常規(guī)＋隱血如凝血全套（內(nèi)源性、外源性、肝功）4.初診時(shí)為了解患者多方面信息而形成如尿常規(guī)檢測(cè)＋沉渣定量如生化全套，自身免疫全套5.為臨床醫(yī)師選用合理的藥物而形成如抗生素的藥敏試驗(yàn)（12或16種）

千萬不要漏開主要項(xiàng)目胸痛病人不查心肌酶譜手術(shù)病人只查表抗，忽略自身安全腹痛病人只查血常規(guī)不查尿（結(jié)石）我們的體會(huì)：初診病人或新入院病人，常規(guī)的檢查要全面，經(jīng)治療后再有選擇的選擇檢測(cè)項(xiàng)目。這樣做的好處在于1.能全面了解病人基本情況2.減少因漏診或延誤診斷引起的糾紛，保護(hù)自己檢驗(yàn)申請(qǐng)抓不住重點(diǎn)

1.07-1-10住院病人診斷：心梗？急診申請(qǐng)：腎功2項(xiàng)、糖、電介質(zhì)3項(xiàng)懷疑心梗不查心肌功能？科內(nèi)先核實(shí)，在我院沒查過，建議后加做心肌酶譜，CK900以上（正常150）

2.糖尿病人不查血糖

3.腹痛病人不查尿液急進(jìn)冒險(xiǎn)

胸悶病人下午入院，晨查大生化，未標(biāo)急診。10點(diǎn)結(jié)果出來，CK極高(最后診斷急性心梗)，當(dāng)時(shí)找醫(yī)生未果，其實(shí)該病人已于9點(diǎn)多做胃鏡了。多么危險(xiǎn)！做胃鏡過程中隨時(shí)有可能發(fā)生意外！！申請(qǐng)單要求提供的信息（非常重要）一般標(biāo)本：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室、床號(hào)、臨床診斷、標(biāo)本類型、檢測(cè)項(xiàng)目、申請(qǐng)醫(yī)師、送檢日期急診標(biāo)本：除以上外，應(yīng)注明“急診”特殊項(xiàng)目：要注明采樣人，如血型鑒定特殊檢查還需提供病人其他信息如血?dú)夥治?，還要提供病人體溫、是否吸氧、是否用藥、用的酸性藥還是堿性藥骨髓分析，要提供肝、脾、淋巴結(jié)狀況；貧血病人要提供HB、RBC、HCT、Rc結(jié)果；有條件（檢查全面）的話還有血清Fe結(jié)果；疑血液病還要WBC、PLT、細(xì)胞分類結(jié)果；疑MM病人最好提供TP、G、、免疫球蛋白、尿本周氏蛋白的結(jié)果。醫(yī)生開單既要有原則又要靈活如單子上可注明：輸液前或后抽血、發(fā)燒時(shí)抽血、XX日抽血檢驗(yàn)科將同室同類項(xiàng)目作了組合，這樣多種檢測(cè)可同用一管血，減少病人抽血。但個(gè)別醫(yī)生不這樣，如一個(gè)患者需做兩對(duì)半，甲丙丁戊肝，CIC，ENA，ANA，ds-DNA，生化全套，CRP，Ig，一共抽了9管血。實(shí)際上只需3管即可，白白浪費(fèi)病人6管血。醫(yī)生開單還要思想集中，不許有錯(cuò)如病人需輸600ml血漿，按申請(qǐng)單上“O”型化漿，待護(hù)士拿病歷來取時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人應(yīng)該是“B”型，其后果是：1.如果發(fā)血不仔細(xì)，輸錯(cuò)血型釀成大禍2.血漿化后必須6小時(shí)內(nèi)輸完，這些血漿怎么辦？浪費(fèi)十分珍貴的血資源3.該化的不化，重新化漿浪費(fèi)時(shí)間，耽誤搶救，甚至危害急救病人生命醫(yī)生開單還要遵紀(jì)守法，不能違規(guī)有一病人某年10月6日開單做尿常規(guī)，醫(yī)生為省錢沒有叫病人留小便檢查，而是私自貼上4月8日的電腦打印結(jié)果（這是醫(yī)保病人，如被查到必定重罰，罰款不算，輕則暫停醫(yī)師資格，重則吊銷醫(yī)師執(zhí)照）現(xiàn)在經(jīng)常碰到這些問題：病人名字龍飛鳳舞；填錯(cuò)病人住院號(hào)；病人家屬冒用病人名字抽血檢查（有時(shí)兩人還同一天抽血）；全家人共用1張醫(yī)?？ǖ鹊?/p>

有一父親住院，子女探望，冒用父親之名抽血，當(dāng)天父親同時(shí)抽血，檢測(cè)項(xiàng)目同室同類，申請(qǐng)單信息完全一致。檢驗(yàn)科取其中1管血檢測(cè)，結(jié)果回科后，醫(yī)生提出疑問，為何只做一管？經(jīng)反復(fù)詢問，不說實(shí)話，還辯解說是餐前餐后，直到最后才承認(rèn)一管是其兒子的。醫(yī)生開單質(zhì)量如何體現(xiàn)其責(zé)任心、職業(yè)道德1.住院號(hào)錯(cuò)；錯(cuò)填、漏填病人信息；病人之間信息交叉；（護(hù)士抽錯(cuò)血，4床單子16床血）；血型填錯(cuò)；字跡潦草無法辨認(rèn)2.以病人名義開假申請(qǐng)單（為朋友，親屬，病人家屬，自己），擾亂醫(yī)療秩序。下面舉例說明病歷（一）某病人某日查乙肝兩對(duì)半，結(jié)果全陰性。對(duì)比審查時(shí)發(fā)現(xiàn)2天前該病人為大三陽。科內(nèi)馬上核對(duì)化驗(yàn)單，再將2份標(biāo)本同時(shí)復(fù)查結(jié)果同樣，找護(hù)士詢問未果，2份標(biāo)本同時(shí)做血型，血型不同證實(shí)不是同一人。最后醫(yī)生才說是給朋友開的。病歷（二）某尿毒癥病人，腎功指標(biāo)都十分異常。某日檢查腎功各項(xiàng)指標(biāo)全部正常，立即復(fù)查結(jié)果依舊，聯(lián)系病區(qū)說不清楚，找到病人問今天是否抽血了，病人說這是他兒子的血。醫(yī)生開單既要考慮病人，還要防止職業(yè)感染1.手術(shù)病人不查HIV、梅毒；2.住院和手術(shù)病人只查表抗；3.手術(shù)病人只查乙肝，不查其他型肝舉例（一）兩對(duì)半表象：135＋，15＋，145＋，35＋，5＋，45＋，123＋，……1.只查表抗會(huì)漏掉乙肝病人。2.以前概念：慢遷肝、慢活肝……現(xiàn)在講：e抗原＋乙肝，e抗原－乙肝也就是說，e抗原－不表示沒患乙肝3.有人會(huì)重復(fù)感染（12＋），混合感染（同時(shí)患甲、乙、丙、戊肝）。舉例（二）

HIV：

患病人數(shù)越來越多，年齡跨度越來越大。手術(shù)病人、急診搶救病人、車禍械斗……一定要查，哪怕先手術(shù)也要留取標(biāo)本補(bǔ)查，千萬不要報(bào)僥幸心理。近幾年職業(yè)性感染已引起業(yè)界的高度重視，但在我院醫(yī)生和護(hù)士中重視得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，希望在座的各位能提高警惕。護(hù)士的熟練技能（以上很多與其有關(guān)）1.輸液時(shí)近心端抽血

2.溶血-用力拍打，反復(fù)穿刺，束臂過久3.有凝塊-混勻時(shí)間和動(dòng)作不當(dāng)4.抽血量-過少不夠，過多（浪費(fèi)，凝集）5.抽錯(cuò)管（抗凝與普通，抗凝與抗凝）6.責(zé)任心差，留取標(biāo)本后忘記送檢，標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)（凝血＜2小時(shí)，心肌損傷標(biāo)志物＜20分鐘）醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的訣竅

盡可能熟悉和利用組合生化全套（大，?。?；風(fēng)濕3項(xiàng)；免疫5項(xiàng)；肝＋腎＋糖＋電；肝＋腎＋糖；肝＋腎＋糖＋脂；肝＋腎+電；甲功（3項(xiàng)，5項(xiàng)，7項(xiàng)）肝炎全套；自免全套；單器官全套；培養(yǎng)＋藥敏；愛滋＋梅毒

標(biāo)本送檢常見問題

標(biāo)本凝固571份占29.2％選錯(cuò)試管338份，占17.3％試管未寫科室、姓名318份占16.2％標(biāo)本血量不符275份占14.0％標(biāo)本溶血244份占12.5％檢驗(yàn)單與標(biāo)本不符213份占10.9％

廣東某醫(yī)院06-07年度五、分析結(jié)果要很好地分析結(jié)果，必須1.熟知常規(guī)檢查的正常范圍（項(xiàng)目后附）生理性改變及對(duì)應(yīng)疾病2.要牢記危急值的具體數(shù)據(jù)

3.記住某些特異性指標(biāo)4.要了解對(duì)多種疾病同時(shí)有影響的項(xiàng)目5.要學(xué)會(huì)利用一些項(xiàng)目去排除干擾診斷因素6.要了解現(xiàn)在試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)生理性改變：1.與年齡有關(guān)：ALP、CHOL2.與性別有關(guān)：激素3.與體重有關(guān)：UA、CHOL、AST,胰島素4.與抽時(shí)有關(guān)：餐后＞空腹下午＞上午5.與海拔有關(guān)：RBC、HB6.與生理有關(guān)：周期性妊娠期

7.與生活習(xí)慣：素食與非素食飲酒吸煙8.與運(yùn)動(dòng)有關(guān)：劇烈運(yùn)動(dòng)大量出汗9.與應(yīng)激、藥物有關(guān)危急值的概念：檢驗(yàn)科設(shè)立危急值報(bào)告制度意義在于及時(shí)提醒臨床該病人有危及生命的體征，涉及的范圍是所有急診項(xiàng)目。尤為重要的是K、Na、Cl、Glu、Crea、Urea、cTnI、AMS、CHE、CK、CK-MB、HB、WBC、PLT、PT、APTT。另外還有HIV、TB、梅毒、淋病、Rh血型等要記住某些特異性指標(biāo)CHEAMSHBCOHCG

cTnI

ALPCHE：

分布于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢、大腦灰質(zhì)。功能是迅速水解上述器官分泌的CHE.

與其他酶測(cè)定意義不同的是CHE活性降低才有臨床意義。有機(jī)磷中毒、鑒定遺傳性CHE異常變種、肝功能指標(biāo)（肝實(shí)質(zhì)性損害）AMS:

由唾液腺和胰腺分泌。急性胰腺炎和進(jìn)行性腮腺炎時(shí)血和尿中顯著升高，前者尤甚。＞500U即有意義急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺CA、膽石癥、潰瘍穿孔及注射嗎啡均可升高，但常＜500U.

肝病時(shí)，血和尿中AMS同時(shí)降低。腎功能障礙時(shí)，血清AMS降低。HBCO:CO與HB結(jié)合的產(chǎn)物。

CO與HB的結(jié)合力約為氧的200倍。所以有時(shí)低濃度的CO持續(xù)吸入也會(huì)中毒。

特征：癥狀與吸入HBCO％的關(guān)系2-10％，無癥狀，活動(dòng)時(shí)有輕度智力失常和呼吸困難10-30％，呼吸困難，頭痛輕到顯著，記憶力失常30-50％，嚴(yán)重頭痛，視力模糊，惡心，精神錯(cuò)亂，暈倒暈厥50-70％，間隙性抽搐，昏迷，死亡＞50％，皮膚出現(xiàn)桃紅色，死亡率很高

正常人0.2-0.5％城市人（0.5-1.5％）重度吸煙、鍋爐工會(huì)增高HCG:

孕期特有。1孕周即可檢出，12孕周達(dá)高峰，此后逐漸下降，分娩4天后達(dá)正常水平。意義：診斷早孕、宮外孕、先兆流產(chǎn)的動(dòng)態(tài)觀察絨CA、惡性葡萄胎的輔助診斷和治療觀察指標(biāo)男性非精原細(xì)胞的睪丸腫瘤患者血

中HCG的值也很高

cTnI：

只存在于心臟，與骨骼肌sTnI只有40％的同源性，兩者無交叉反應(yīng)。健康者查不到。心肌細(xì)胞受損時(shí)，3-4h血清濃度↑，18-24h達(dá)高峰。同樣CK-MB3-8h↑，相當(dāng)或稍晚。意義：心梗早期診斷監(jiān)測(cè)再灌輸效果預(yù)測(cè)不穩(wěn)定心絞痛與骨骼肌損傷鑒別

ALP：ALP含三種同工酶（肝骨腎、胎盤、腸）由遺傳基因控制肝骨腎－血中成人肝為主，兒童骨為主

胎盤－－妊娠時(shí)存在腸－－－胃腸道損傷、腫瘤、結(jié)腸潰瘍生理性增高：兒童、孕婦、發(fā)育成長(zhǎng)期、脂肪餐后

要了解一個(gè)項(xiàng)目的多用途，如ALP，EoALP：

1.肝損傷時(shí)，ALP↑最高可達(dá)正常20倍，炎癥性↑2－5倍

TB↑而ALP↓,病情惡化之征兆（酶膽分離之一）

TB↓而ALP↑，肝細(xì)胞有再生現(xiàn)象2.甲亢、佝僂、肢端肥大、骨損傷、胃腸道損傷、腫瘤等，均可引起ALP↑Eo：

寄生蟲等（明顯↑），分類可達(dá)30％或以上。見于寄生蟲、結(jié)締組織病過敏等（中度↑），分類可達(dá)10-30％。見于過敏、皮膚病、阿狄森病、CML、何杰金

傷寒等（↓），見于傷寒、重癥疾病、大手術(shù)之后。出現(xiàn)或升高預(yù)示病情好轉(zhuǎn)

要學(xué)會(huì)利用某些項(xiàng)目來確定或排除診斷，如自免八項(xiàng)抗體譜，SSA、SSB、Sm、RNP、ds-DNA、SCL-70、Jo-1、Pib-pSSA＋:干綜60-75％，SLE70-90％SSB＋：干綜同上更特異，SLE同上Sm＋：SLE30.2％，特異性達(dá)99％ds-DNA＋:SLE70-80％RNP＋:混合性結(jié)締組織?。?5％，SLE40％SCL-70＋：系統(tǒng)性進(jìn)行性硬化癥30-50％，特異性達(dá)70-76％Jo-1＋：多發(fā)性肌炎、皮肌炎30-40％，特異性達(dá)100％Pib-p＋：SLE10-20％

SLE，干綜，結(jié)締組織病，硬皮病，肌炎如貧血：（HB、RBC、HCT－MCV、MCH、MCHC）

正細(xì)胞正色素小細(xì)胞低色素大細(xì)胞正色素小細(xì)胞正色素MCV（fL）

80-100＜80＞100＜80MCH(pg)

27-34＜2734±正常MCHC(g/L)